Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Лаптева Т.О.
Актуальность. Изучение тканевого воспаления простаты при раке предстательной железы (РПЖ) и доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) может явиться значимым фактором в исследовании механизмов развития патологии простаты.
Цель работы. Анализ воспаления в ткани предстательной железы у больных с РПЖ и ДГП.
Результаты. В группе пациентов с РПЖ тканевое воспаление в простате характеризовалось хроническим неспецифическим процессом слабой выраженности, представленным преимущественно очаговой, а так же диффузной лимфоцитарной или лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией. Причём, клеточный спектр был подобным, как при локальных формах рака, так и при распространённых. При этом карцинома сочеталась с острым простатитом у 9% пациентов с преобладанием в ткани простаты нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрации. Сочетание рака с хроническим простатитом – у 70% пациентов. У 18% больных воспаление не фиксировалось вовсе.
В группе с ДГП воспаление имело более выраженный характер, и было представлено преимущественно диффузной лимфоцитарной или лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией с формированием лимфоидных фолликулов и макрофагальных гранулём, что при раке наблюдалось значительно реже. При этом ДГП сочеталось с острым процессом в простате у 36% пациентов, с более выраженной диффузной нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрацией в ткани простаты, с присутствием эозинофильных лейкоцитов с формированием микроабсцессов Подобные изменения наблюдались у пациентов с ПСА>10 нг/мл. Сочетание ДГП с хроническим воспалением простаты – 60% пациентов, только у 1 больного с ДГП воспаление в простате отсутствовало.
Выводы. Выявлены различия активности тканевого воспаления в предстательной железе пациентов с раком простаты vs ДГП. Воспалительная реакция с преобладанием острой фазы при ДГП превышает таковую при РПЖ, причём при ДГП инфильтрация носит более диффузный характер. Изучение тканевого воспаления простаты у больных с РПЖ и ДГП может быть использовано для понимания механизмов развития этих заболеваний, а так же в активном мониторинге и определении показаний к повторным биопсиям предстательной железы.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперплазия, простатит, кровотечение, облитерация, вазостомия, дизурия, доксазозин, Ципринол, Камирен
Соответственно напрашивается вывод о том, что у мужчин старше 50 лет оба этих заболевания должны часто встречаться. Наиболее точным инструментом оценки этого предположения могут служить морфологические исследования ткани предстательной железы у данной категории мужчин. При анализе литературы 80-х годов прошлого столетия получены различные данные: М. Шаркер указывал на то, что сочетание этих заболеваний отмечено у 39,5% мужчин, в то время как Э.А. Зухинис выявил его у 90,3%. Промежуточные цифры приводили Б.У. Джарбусынов и А.Л. Шабад – 64% и 72% соответственно (3). В исследованиях же последних лет получены более однородные результаты. Так, Н.А. Лопаткин и Ю.В. Кудрявцев (1999 г.) при морфологическом исследовании ткани простаты у пациентов с ДГП отметили наличие гистологических признаков простатита различной степени активности в 96,7% случаев (1, 4), а М.Ф. Трапезникова и И.А. Казанцева (2005 г.) – практически в 100% случаев (5). Подобные результаты получил и А.А. Патрикеев (2004 г.) – 98,2% (6). Можно сделать вывод о том, что практически каждый пациент с ДГП имеет сопутствующее воспаление в простате.
Почему хроническое воспаление так часто сопутствует гиперплазии предстательной железы? Ведь известно, что секрет простаты не только стерилен, но и обладает бактерицидными свойствами. По данным Н.А. Лопаткина, причиной этого можно считать такие факторы, как венозный стаз, конгестия предстательной железы, компрессия протоков ацинусов (4). В последнее время все большее значение придается уретро-простатическому рефлюксу с развитием турбулентности тока мочи в задней уретре, возникающему за счет гиперактивности α-адренорецепторов. Сопутствующее воспаление предстательной железы провоцирует развитие такого грозного осложнения, как острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), ухудшение имеющейся симптоматики заболевания, усугубляет вероятность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов, которым показано оперативное вмешательство, и, наконец, усиливает риск образования камней простаты.
Острая задержка мочеиспускания
В специализированной литературе имеются единичные работы, оценивающие роль сопутствующего воспалительного процесса в ткани предстательной железы у пациентов с данным осложнением ДГП (19, 20, 21).
Для оценки роли воспаления предстательной железы в возникновении ОЗМ у пациентов с ДГП в урологической клинике МОНИКИ было проведено морфологическое исследование биоптатов, взятых у 46 пациентов с выполненной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП). Больные были разделены на 2 группы: в I группу (n = 23) вошли пациенты, которым было выполнено оперативное вмешательство по поводу ДГП в плановом порядке, II группу (n = 23) составили пациенты, у которых показанием к ТУРП явилась ОЗМ. Группы были статистически однородны по возрасту и объему предстательной железы. Критериями оценки служило наличие гистологических признаков простатита, его активности и степени выраженности.
Гистологические признаки хронического простатита
Наличие в строме воспалительной инфильтрации, среди клеточных элементов которой преобладают лимфоциты, плазматические клетки с примесью макрофагов и ксантомных клеток, очаги поражения чередуются с участками неизмененной ткани. Одновременно с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями отмечается развитие грануляционной и рубцовой тканей.
Гистологические признаки активности хронического простатита:
- наличие альтеративно-экссудативных изменений в железах и строме простаты;
- увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов, которые инфильтрируют ткань простаты и могут образовывать абсцессы;
- в просветах желез могут формироваться псевдоабсцессы;
- возникновение очагов молодой соединительной (грануляционной) ткани.
Степень активности воспалительного процесса:
- выраженная степень – воспалительные инфильтраты выявляются более чем в 50% резецированных фрагментах ткани, среди клеточных элементов преобладают сегментоядерные лейкоциты;
- умеренная – воспалительные инфильтраты в 20-50% фрагментах;
- легкая – примесь сегментоядерных лейкоцитов незначительная, отмечается менее чем в 20% фрагментов.
Признаки хронического простатита были выявлены у 100% пациентов. Активность процесса отмечена у пациентов I группы в 39,13±10,18% случаев, у пациентов II группы – в 52,17 ± 10,42% (p > 0,05) – разница была статистически недостоверна, однако выраженная степень активности воспаления в I группе определялась лишь у 11,11 ± 10,48% пациентов, в то время как во II группе – у 66,7 ± 13,61% (р
Категория II по классификации NIH.
Хронический бактериальный простатит — протекающее более 3 мес воспаление предстательной железы, вызванное бактериями и сопровождаемое периодической болью в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области и/или нарушениями мочеиспускания.
Эпидемиология
Профилактика
Этиология и патогенез
Бактерии, вызывающие хронический простатит категории II, сходны с возбудителями острой формы заболевания. Кишечная палочка — основной патогенный агент у подавляющего большинства больных хроническим бактериальным простатитом. Значимость атипичных микроорганизмов в последнее время активно дискутируется. Существуют единичные исследования, в которых показана патогенная роль хламидий и разных видов микоплазм в развитии хронического воспаления предстательной железы.
Так же как и при остром простатите, проникновение микроба в предстательную железу возможно восходящим или нисходящим путём по уретре (при бессимптомной бактериурии), гематогенно и лимфогенно (реже) из близлежащих инфекционных очагов.
Характерна лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани простаты и её протоков в сочетании с очагами склерозирования. При длительном течении данной формы заболевания возможен склероз железы.
Диагностика
Клиническая симптоматика хронического бактериального простатита складывается из жалоб па болезненность и дизурические явления. Описанные симптомы носят непостоянный характер, возможны различные их сочетания и выраженность.
Больные хроническим бактериальным простатитом предъявляют жалобы на периодическую боль в нижних отделах живота, мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке или в пояснично-крестцовой области, связанную или не связанную с мочеиспусканием. Возможны затруднение при микции и вялость струи мочи, сопровождаемые ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Периодически возникают ложные позывы к мочеиспусканию.
В анамнезе могут быть указания на незащищённые половые контакты и иммуноподавляющие воздействия (переохлаждение, инсоляцию, злоупотребление алкоголем). Уточняют наличие сахарного диабета или очагов хронической бактериальной инфекции.
В целях оценки и последующего контроля эффективности лечения используют шкалу симптомов хронического простатита NIH-CPSI.
Указанная анкета позволяет определить показатели боли, дизурии и качества жизни. Болевой синдром оценивают путём суммации баллов за ответы на вопросы 1 (максимум 4 балла), 2 (максимум 2 балла), 3 и 4. Наличие и выраженность дизурии определяют по ответам на 5-й и 6-й пункты анкеты. При оценке качества жизни суммируют баллы за ответы на 7, 8 и 9-й вопросы.
Пальпация предстательной железы у больных хроническим бактериальным простатитом позволяет установить увеличение, болезненность, асимметричность и неоднородность органа.
Лабораторная диагностика имеет ключевое значение для постановки диагноза хронического бактериального простатита. Наиболее диагностически ценна классическая 4-стаканная проба Meares-Stamey.
В настоящее время предложен модифицированный способ проведения многопорционного анализа — 2-стаканная проба. При данном исследовании производят сбор мочи до и после проведения массажа предстательной железы. Критерий постановки диагноза простатита категории II при проведении 2-стаканной пробы — повышение содержания лейкоцитов и бактерий в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы.
В качестве альтернативного метода диагностики хронического бактериального воспаления простаты может быть применено исследование семенной жидкости на содержание лейкоцитов с посевом. Критерий пиоспермии — содержание лейкоцитов в 1 мл спермы более 1 млн. Бактериоспермию констатируют при высевании более 103 КОЕ в 1 мл эякулята. Наличие пио- и бактериоспермии — критерий постановки диагноза простатита категории II.
Всем пациентам показано обследование, направленное на выявление заболеваний, передаваемых половым путём (исследование мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).
Дифференциальную диагностику проводят с абактериальными формами простатита (категории IIIа и IIIb) по результатам 4- или 2-стаканной пробы (табл. 2-2, 2-3).
Хроническое бактериальное воспаление простаты необходимо дифференцировать от хронического уретрита. Дифференциальную диагностику также производят на основании 4-стаканной пробы (табл. 2-4).
Таблица 2-2. Дифференциальная диагностика хронического бактериального и абактериального простатита
Примечания: NIH — Национальный институт здоровья США, ПМ 1 — первая порция мочи, ПМ 2 — вторая порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы, ПМ 3 — третья порция мочи.
Таблица 2-3. Дифференциальная диагностика хронического бактериального и абактериального простатита
Примечания: NIH — Национальный институт здоровья США, ПМ — порция мочи.
Таблица 2-4. Дифференциальная диагностика хронического бактериального простатита и уретрита
Примечания: ПМ 1 — первая порция мочи, ПМ 2 — вторая порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы, ПМ 3 — третья порция мочи.
У мужчин старше 45 лет необходимо дифференцировать простатит категории II с раком предстательной железы. При раке простаты можно выявить повышение в крови уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА) более 4 нг/мл с неблагоприятным соотношением ПСАсвоободный/ПСАобщий
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (НСХТБ) — наблюдаемая более 3 мес периодическая боль в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области, сопровождаемая или не сопровождаемая нарушениями мочеиспускания.
Воспалительный синдром хронической тазовой боли (ВСХТБ) — протекающее более 3 мес абактериальное воспаление предстательной железы, сопровождаемое периодической болью в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области и/или нарушениями мочеи.
Антимикробные (противобактериальные, антитрихомонадные, противовирусные, антимикотические) препараты безусловно показаны в комплексной терапии хронических уретрогенных простатитов. Они необходимы для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе, воспаленной уретре, у гомосексуали.
Современная лучевая диагностика — одна из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. Авангардом развития лучевой диагностики выступают методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые позволяют неинвазивно оценить характер пато.
Необходимо сказать о возможности оценки сосудов различного калибра и направления с помощью новых высокочувствительных методик: цветового допплеровского картирования и энергетической допплерометрии, трехмерной реконструкции сосудов, использования эхоконтрастного усиления допплеровского сигнала и энер.
До проведения комплексного обследования больного необходимо полностью исключить все инфекционные агенты уретры и дополнительных половых желез (используют бактериоскопический и бактериологический методы, посевы на среды, иммуноферментный анализ, полимеразные цепные реакции мазков и соскобов из ур.
До 1990-х годов в практической медицине безраздельно господствовал метод амплификации ДНК посредством полимеразной цепной реакции, созданный американским исследователем К. В. Mullis в 1985 г. Этот метод до сих пор является основным как для целей медицинской диагностики, так и для решения задач молек.