(495) 506 61 01
Основная цель докторов при терапии пациентов с четвертой стадией рака максимально улучшить уровень их жизни, избавить от боли и сопутствующих заболеванию симптомов, продлить продолжительность жизни. Прогноз пятилетней выживаемости при наличии злокачественного новообразования простаты составляет приблизительно 25-30%.
Паллиативный уход при раке простаты на четвертой стадии предполагает проведение следующей терапии:
- С паллиативной целью доктора хосписа проводят хирургические вмешательства, которые необходимы для того, чтобы максимально облегчить состояние организма, симптомы заболевания. К тому же, операция позволит предотвратить возникновение кровотечения из мочевого пузыря, пораженного патологическим процессом. Кровотечение может также возникнуть при непроходимости мочевыводящих путей. Проводят специалисты трансуретральную резекцию простаты. Благодаря оперативному паллиативному лечению удается приостановить развитие болезни, снизить ее влияние на организм пациента, а также предотвратить развитие острой почечной недостаточности.
- Назначают при раке предстательной железы на последней стадии внешнюю лучевую терапию, которую осуществляют в комплексе с применением гормональных препаратов. Такие методики терапии также направлены на улучшение качества жизни пациентов, снижение болевого синдрома, а также устранение побочных влияний злокачественной опухоли.
- Гормональную терапию в некоторых случаях назначают и как единственный вариант терапии, если была выявлена гормонозависимая опухоль. Такой способ терапии также является паллиативным, направлен он на повышение уровня жизни тяжелобольных пациентов.
- Если обнаружен местно-распространенный рак простаты, то специалисты прибегают к методике ультразвуковой абляции, которую также осуществляют с паллиативной целью. В некоторых случаях такой вид терапии является очень эффективным и способен значительно устранить побочные симптомы болезни.
Главной причиной смертности при наличии рака простаты является не так влияние на организм самого заболевания, как возникшие в результате его распространения нарушения в функционировании различных систем организма. В связи с этим специалисты хосписа особые усилия прилагают для того, чтобы как можно больше снизить негативное влияние на жизненно важные органы, подверженные болезни (почки, легкие, печень и др.). Применяют специалисты современные методики терапии, которые способствуют общему укреплению организма и активизации защитных сил, находящихся в резерве.
В связи с тем, что последние стадии рака склонны к метастазированию в хосписе активно применяют препараты химиотерапии для их устранения. Оптимальный вид лекарственного вещества подбирается исходя из показателей каждого индивидуального пациента. Такой вид терапии позволяет значительно отсрочить развитие заболевания, что способствует увеличению длительности жизни, облегчению симптомов рака. В таких целях применяют также гормонотерапию и лучевую терапии, они также направлены на борьбу с метастазами и симптомами болезни.
Помимо основного заболевания доктора хосписа осуществляют борьбу с патологическими процессами, отягощающими состояние больных раков простаты. Среди них:
- сбои в работе мочеполовой системы;
- нарушение нормального функционирования печени и желчевыводящих путей;
- возникшая в результате проблем со свертываемостью крови тромбоэмболия (закупорка сосудов тромбами);
- нарушение функции дыхания;
- сбои в функционировании костного мозга и мн. др.
Оказывают в хосписе и всяческую психологическую помощь как пациента с раком простаты на последней стадии, так и их родственникам. Это очень важно, так как люди, оказавшиеся в такой ситуации, ощущают подавленность, упадок моральных сил, у них опускаются руки, очень сложно смириться с такой серьезной проблемой. Благодаря тому, что медицинский персонал хосписа относится к каждому пациенту с теплотой и пониманием, вникает в суть проблем каждого, удается со временем повысить уровень психоэмоционального состояния. Это благотворно влияет на процесс восстановления организма.
Благодаря качественно разработанным методикам паллиативной помощи, которую оказывают пациентам хосписа, удается значительно повысить уровень жизни пациентов с неизлечимыми формами рака, устранить побочные эффекты заболевания и его лечения, сохранить трудоспособность пациентов, а также увеличить продолжительность их жизни. Успешно специалисты борются с устранением болевых ощущений, которые характерны для последних стадий рака. Избавление пациентов от боли – это очень важный шаг на пути к повышению уровня их жизни.
Существуют разногласия относительно лечения больных с локальным процессом. Некоторые специалисты считают, что местное лечение не влияет на продолжительность жизни пожилых мужчин.
Существует два варианта: радикальная простатэктомия и радикальная лучевая терапия. При первом варианте единым блоком удаляются железа, простатическая часть уретры и семенные пузырьки с окружающей соединительной тканью. Для такой операции подходят только больные с опухолью, ограниченной пределами железы, и без поражения лимфатических узлов. Хотя за такими больными может быть отличный уход, многие из них старше 65 лет, и радикальная операция представляет большую опасность, чем радикальная лучевая терапия, — этот фактор должен учитываться при оценке статистики выживаемости в клинических исследованиях.
Для больных с распространенной опухолью есть много возможных вариантов лечения, и выбор зависит от доминирующего симптома.
Орхидэктомия и эстрогенотерапия приемлемы, особенно при наличии метастазов в кости. К сожалению, эстрогенотерапия приводит к болезненной гинекомастии и сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, особенно у больных с ранее имевшей место сердечной патологией. В настоящее время применяют низкие дозы эстрогенов, к примеру 0,2—1 мг диэтилстильбэстрола в день, доза которого может без особого риска достигать 5 мг в день. Гинекомастию можно предупредить предварительным облучением сосков. Использование леупролида внутримышечно по 7,5 мг 1 раз в месяц в сочетании с флутамидом по 750 мг в день внутрь в основном заменяет эстрогенотерапию. Если гормонотерапия при распространенном раке предстательной железы задерживается до появления симптомов, разницы в выживаемости нет. К примеру, при бессимптомных метастазах в кости гормонотерапия может быть отсрочена до появления симптомов; таким образом, уменьшается побочный эффект.
Поскольку большинство метастазов в кости болезненны, лучевая терапия играет важную роль в паллиативном лечении. Однократное или фракционированное облучение болезненного участка может обеспечить обезболивание или предупредить развитие патологического перелома, но все чаще проводят также однократное облучение половины тела. Радиотерапию можно проводить при локализованной боли в костях. При более распространенных болях в костях подходит облучение половины тела. При преобладании симптомов со стороны мочевыводящих путей может быть показано облучение таза, даже у больных с метастазами. У многих больных наблюдаются патологические переломы. Если переломы выявлены рано, больной иммобилизован хирургическим путем, ему проведена лучевая терапия, то такие больные могут жить достаточно долго при приемлемом качестве жизни.
Морфин играет важную роль в лечении терминальных фаз заболевания. Его следует назначать регулярно, предпочтительно в таблетированной форме, с регулярным приемом слабительных.
Медицинский эксперт статьи
Большинство пациентов с метастатическим раком простаты в той или иной мере страдают от болей, компрессионных переломов тел позвонков, патологических переломов и сдавления спинного мозга. Для профилактики перечисленных состояний могут быть использованы препараты из группы бисфосфонатов (золедроновая кислота). Проведённые исследования показывают высокую эффективность их в отношении болей (ответ у 70-80% пациентов), патологических переломов костей и их последствий, что предполагает раннее использование препаратов группы бисфосфонатов при соответствующих симптомах у пациентов с метастатическим раком простаты.
Для купирования болей, вызванных костными метастазами, возможно использование дистанционной лучевой терапии, лечения радионуклидами (Str, Sa), анальгетиков, глюкокортикоидов.
Компрессия спинного мозга — неотложное состояние, требующее назначения гормонального лечения (в случае, если оно не назначено ранее), применения глюкокортикоидов, лучевой терапии и в некоторых ситуациях оперативной декомпрессии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Инфравезикальная обструкция
Данное осложнение встречается как в острой, так и в хронической формах. Как правило, гормональное лечение позволяет уменьшить степень обструкции у 2/3 пациентов, тем не менее от момента начала лечения до развития эффекта может пройти до 3 мес, поэтому необходимы меры по отведению мочи.
У пациентов, которым гормональное лечение не помогло, возможно выполнение ТУР простаты. Также оперативное лечение показано в случае массивной гематурии с источником в шейке мочевого пузыря и простате. Эффективность вмешательства достигает до 60%. ТУР необходимо выполнять осторожно в связи с большим риском развития недержания мочи.
Обструкция мочеточника
Сдавление мочеточника с нарушением оттока мочи из почек как правило бывает следствием инвазии опухоли или метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Клинические проявления обструкции мочеточника — азотемия боль, септическая реакция или бессимптомный гидронефроз.
Лечение рака простаты (рака предстательной железы) во многом зависит от соматического статуса пациента. При бессимптомном унилатеральном гидронефрозе и адекватных функциональных резервах контралатеральной почки возможно динамическое наблюдение. В остальных случаях, учитывая то, что ретроградная установка стента часто невозможна, основной метод лечения — пункционная нефростомия.
Осложнения распространённого рака простаты
Антиандрогенное лечение рака простаты (рака предстательной железы) обычно не спасает пациентов надолго. Фокус терапии позднего рака смещён на поддержание адекватного качества жизни и ликвидацию симптомов. Наиболее проблемные симптомы позднего рака простаты — боль в костях, компрессия спинного мозга, обструкция мочевыводящих путей, анемия.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Боль в костях наиболее частый симптом у пациентов с запушенным раком простаты. Как правило, она возникает в поясничном отделе позвоночника и в тазу, хотя метастазы рака простаты можно обнаружить в любой из костей. Костные метастазы приводят к патологическим переломам, наиболее часто это переломы шейки бедренной кости. Оперативное лечение с целью стабилизации кости необходимо не только при патологических ее переломах, но также и в местах предполагаемых переломов со значительной потерей костной ткани (более 50% кортикального слоя кости разрушено).
Лечение костной боли — решительный момент в поддержании качества жизни. В настоящее время для лечения боли возможны несколько мероприятий — лучевая терапия и применение бисфосфонатов.
Лучевая терапия — это эффективный метод контроля боли, связанной с опухолевым ростом. Для отдельных мест использование лучевой терапии позволяет предотвратить боль у 75% пациентов на период до 6 мес. Обычно проводят одиночный или короткий 2-3-недельный курс (3000 кГр на 10 сеансов). Когда присутствуют множественные очаги, локальная терапия менее эффективна. Альтернатива внутривенное введение РФП, накапливающихся в костях Str, Sa). Уменьшения болей на непродолжительный период времени достигают у 50% пациентов. Побочные эффекты включают тромбоцитопению, лейкопению, которые ограничивают применение более агрессивной химиотерапии.
Критерии возможности использования РФП:
- множественные метастазы;
- количество лейкоцитов — более 3х10 9 /л;
- количество тромбоцитов — более 60х10 9 /л;
- ожидаемая продолжительность жизни — более 3 мес.
Бифосфонаты — аналоги пирофосфата (аледроновая или клодроновая кислоты), прямые ингибиторы активности остеокластов. Их клиническая эффективность доказана для болезни Педжета, множественной миеломы, для пациентов с раком груди и литическими костными метастазами. Хотя большинство метастазов в кости рака простаты остеобластические, существует риск повышенной активности остеокластов. У пациентов с антиандрогенной терапией риск деминерализации очень высок. Использование бисфосфонатов может оказаться эффективным у этих пациентов.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Чаще всего компрессия возникает в грудном и верхнем поясничном отделах. Это служит следствием компрессионного перелома поражённого метастазом позвонка или интрадурального опухолевого роста. Основные симптомы радикулярная боль, моторная слабость, дефицит чувствительности, дисфункция мочевого пузыря. Это может быть либо хронический процесс, либо острый, сопровождаемый быстрым прогрессированием и параплегией.
Компрессия спинного мозга — неотложное состояние. Необходимо немедленное антиандрогенное лечение, если его не проводили ранее. МРТ — лучший метод для визуализации вовлечённой области.
Успешное лечение компрессии спинного мозга предполагает соответствующую диагностику и лечение. Необходимо немедленное введение глюкокортикоидов. Следующий шаг — оперативная декомпрессия и лучевая терапия или только лучевая терапия. В большинстве наблюдений лучевая терапия оказывается эффективной и позволяет избежать оперативного вмешательства. Ретроспективный анализ не продемонстрировал чёткого преимущества какого-либо подхода в лечении. Оба метода лечения снижают выраженность боли у 2/3 пациентов. Полная параплегия, как правило, остаётся.
[23], [24], [25]
Острая или хроническая ИВО другое частое осложнение рака простаты. Применение антиандрогенов позволяет уменьшить степень обструкции у 2/3 пациентов. Однако развитие эффекта возможно в течение 3 мес, а соответственно дренирование мочевого пузыря. ТУР простаты может быть выполнена пациентам при неэффективности антиандрогенного лечения, а также в условиях массивной гематурии с источником в шейке пузыря и в простате. Операцию необходимо выполнять осторожно в связи с высоким риском развития недержания мочи. Обструкция мочеточника
Унилатеральная или билатеральная обструкция мочеточников может быть следствием местнораспространённого рака простаты в результате инвазии или сдавления увеличенными лимфатическими узлами. Клинические проявления азотемия, боль, сепсис и бессимптомный гидронефроз.
Лечение рака простаты (рака предстательной железы) зависит от соматического статуса пациента. Асимптоматичный унилатеральный гидронефроз с сохранением функции почки можно лишь наблюдать. Как правило, ретроградная установка стента невозможна, если в процесс вовлечено основание мочевого пузыря и мочепузырный треугольник, в связи с трудностью визуализации устьев мочеточников. Возможно выполнение нефростомии и внутреннее дренирование через нефростомический ход. Редко используют накожное отведение мочи.
Анемия редко развивается у пациентов с запущенными формами рака простаты. Роль играют несколько факторов, включая метастатические поражения мест эритропоэза (таз, длинные трубчатые кости, тела позвонков). Недомогание и анорексия могут быть следствием недостатка железа в пище. Также анемия — следствие хронического онкологического заболевания. Обычно анемия протекает скрыто, пациенты переносят её достаточно хорошо. Некоторым больным всё же необходимо лечение, в ходе которого используют препараты железы, витамины и эритропоэтины. Иногда применяют переливание крови (эритроцитарной массы), которое, как правило, улучшает общее состояние пациентов.
[26], [27], [28], [29]
Паллиативную и симптоматическую терапию при раке предстательной железы (РПЖ) можно представить в виде следующего алгоритма:
I. Методы паллиативного лечения больных РПЖ:
1. Гормонотерапия
2. Лучевая терапия
3. Гормональная и лучевая терапия
4. Паллиативные хирургические вмешательства
5. Химиотерапия
6. Иммунотерапия
II Основные клинические синдромы при прогрессировании РПЖ:
1. Хронический болевой синдром
2. Синдром инфравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Анемия
5. Отечный синдром
6. Диспепсический синдром
III Неотложные состояния:
1. Острая задержка мочи
2. Анурия, острая почечная недостаточность
3. Кровотечения из мочевого пузыря
4. Патологические переломы
5. Компрессия спинного мозга
Синдромальный подход в процессе лечения рака предстательной железы
С этих позиций формируется синдромальный подход в процессе лечения пациента с раком предстательной железы.
Появление болевого синдрома у больных РПЖ, как правило, связано с клинической манифестацией костных метастазов. Локализация болей обычно соответствует месту расположения костного метастатического очага, но иногда боли могут быть проводниковыми. Боли в костях появляются тогда, когда в опухолевый узел вовлекается надкостница, содержащая многочисленные болевые рецепторы.
В чувствительных нервных периферических окончаниях генерация возбуждения может осуществляться прессорным раздражением, пьезоэлектрическими эффектами, химическими соединениями.
В химической стимуляции нервных структур принимают участие: простангландины, фактор остеокластической активности, концентрация ионов кальция и фосфора.
В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ в зависимости от интенсивности болевого синдрома предложил трехступенчатую схему лечения хронической боли, которую у онкологических больных удобно оценивать по 5-балльной шкале вербальных оценок (ШВО):
• 0 — боли нет,
• 1 балл — слабая,
• 2 балла — умеренная,
• 3 балла — сильная,
• 4 балла — самая сильная боль.
Не вызывает сомнения тот факт, что болевые ощущения субъективны, зависят от настроения больного и сами провоцируют страх, тревогу, бессонницу.
В режиме паллиативной помощи уже само начало лечения восстанавливает психоэмоциональное состояние пациента, а на фоне гормонотерапии и противоболевых режимов лучевой терапии боли начинают стихать, вплоть до полного исчезновения.
В арсенале средств купирования болевых ощущений имеются следующие методы:
• ступенчатая фармакотерапия;
• наружная лучевая терапия на очаги наибольшей болезненности;
• системная лучевая терапия с помощью стронция хлорида;
• различные виды новокаиновых блокад и других местных анестетиков;
• протонная гипофизэктомия;
• лазертерапия.
Следует иметь в виду, что у тех пациентов, кому проводится паллиативное специальное лечение, может отмечаться значительное уменьшение боли на очень длительный срок, и рецидив болей может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.
Наиболее распространенный подход к лечению боли — фармакотерапия. При этом предпочтение отдается неинвазивным лекарственным формам, и смена препарата осуществляется по нарастающей вплоть до сильных наркотических анальгетиков.
Так, при слабой боли назначают периферические ненаркотические анальгетики: парацетамол, баралгин, индометацин. При неэффективности этой группы лекарств назначают некодеинсодержащие анальгетики (пенталгин, седалгин) или слабые опиоиды (промедол, трамадол). При сильных болях переходят на синтетический опиоид бупренорфин. Последняя ступень — применение препаратов морфия.
Использование этой базовой концепции позволяет в каждом конкретном случае подобрать оптимальное сочетание с адъювантными средствами.
Первые исследования по применению радиофармрепаратов на основе солей стронция-89 у больных с костными метастазами рака предстательной железы выполнялись проф. R.Y. Robinson и его коллегами. Метаболизм стронция имитирует обмен кальция, поэтому он способен избирательно накапливаться в очагах усиленного костеобразования. Логичным поэтому представляется его использование при остеобластических метастазах РПЖ.
Режимы и дозы введения определены из радиофармакинетики стронция-89: период его полураспада составляет около 50 дней, он является в-излучателем и проникает в окружающие ткани на глубину до 8 мм, максимум энергии — 1,46 МэВ.
В отличие от нормальной костной ткани, в которой период полу выведения 14,5 дней, в метастатических остеобластических узлах стронций может быть локально фиксирован до 90 дней. Именно на этом эффекте базируется дозиметрическое обеспечение методики введения.
Было рассчитано, что доза облучения костного мозга составляет только 1/10 часть дозы в пораженных участках. Около 90%активности препарата вводится почками, причем, максимальный пик выведения регистрируется в первые два дня после инъекции, а через неделю уровень выведения стронция-89 обычно составляет менее 10%.
Опытным путем была установлена доза 150 МБк, что соответствует максимальной эффективности при пороговом уровне токсичности. Поглощенная доза в местах костных повреждений составляет от 2 до 64 Гр, в зависимости от степени распространения процесса и особенностей накопления препарата в очагах.
Для сравнения укажем, что курсовая доза при наружной лучевой терапии при костных метастазах составляет от 20 до 30 Гр за 5-10 фракций. Поглощенная доза в неизмененной костной ткани при введении 150 МБк составляет 0,7-1,5 Гр.
Обезболивающий эффект начинает проявляться уже через 5-7 сут, полностью реализуется в течение 4-5 нед. Средняя продолжительность обезболивающего эффекта отмечена до 6 мес.
При возобновлении костных болей повторно стронций можно вводить не ранее, чем через 3 мес, так как именно в течение этого срока сохраняется миелосупрессивный эффект (тромбоцитопения, лейкопения) после однократного введения препарата.
Безусловно, боль это не единственная проблема у больных раком предстательной железы на терминальной фазе. Нарушения пассажа мочи и акта мочеиспускания, осложненные хронической почечной недостаточностью, являются нередкими осложнениями, существенно ухудшающими общее состояние и затрудняющими проведение адекватной терапии.
Нарушение физиологического процесса выведения мочи может возникнуть в любом сегменте мочевыделительной системы.
Увеличенные вследствие метастатического поражения парааортальные и паракавальные лимфатические узлы могут вызвать сдавление мочеточника на любом уровне. Такой процесс может быть как одно, так и двусторонним. При местном распространении опухолевой инфильтрации сдавление может распространиться на интрамуральные и юкставезикальные отделы мочеточников. Иногда при прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря формируется синдром инфравезикальной обструкции.
В практике чаще приходится сталкиваться с нарушениями акта мочеиспускания за счет местного распространения опухоли. Поэтому и элементы паллиативной помощи целесообразно излагать, начиная с этого осложнения.
При наличии острой задержки мочи у первично выявленного больного РПЖ объем лечебной помощи в настоящее время включает введение в мочевой пузырь баллонного катетера в сочетании с проведением комбинированной андрогенной блокады (КАБ).
В случае невозможности преодолеть препятствие в уретре эластическим баллонным катетером, показано наложение эпицистостомы. В ситуации, когда быстрое проведение депривации тестостерона с помощью гормональных препаратов по тем или иным причинам невыполнимо, необходимо проведение двусторонней орхиэктомии.
Если в процессе лечения акт мочеиспускания в течение 4-6 нед не нормализуется, или, наоборот, через 1,5-2 года после первичного курса лечения прогрессирует странгурия, коррекция мочеиспускания может быть произведена с помощью паллиативной трансуретральной резекции предстательной железы.
Если препятствия для нормального оттока мочи локализуются выше устьев мочеточников, то применяют следующие методы восстановления пассажа мочи:
• чрескожная нефростомия,
• стентирование мочеточников,
• наложение нефростомы,
• выведение мочеточников на кожу.
Хроническая почечная недостаточность далеко не всегда связана с нарушением пассажа мочи, так как она может быть следствием почечных осложнений сопутствующих болезней: гипертонической болезни, атеросклероза почечных артерий, сахарного диабета, хронического калькулезного пиелонефрита.
Особое значение в настоящее время приобретают возможности паллиативного лечения костных метастазов рака предстательной железы. За последние годы достигнут некоторый прогресс в лечении этого контингента больных.
Метастазы РПЖ могут быть остеолитическими, остеобласти-ческими и смешанными. При первом типе преобладает резорбция костной ткани в области метастатического очага, при втором типе — реактивное костеобразование. Частота остеобластического поражения составляет от 60 до 90%, остеолитические процессы встречаются в 10-11,5% случаев и около 3% составляют поражения смешанного характера.
В 88,5% случаев метастатические изменения в костях носят множественный характер. Частота и объем поражения скелета в основном коррелируют как с категорией Т, так и с уровнем простатоспецифического антигена. При множественных костных метастазах значительно увеличиваются показатели щелочной и кислой фосфатаз.
Основная цель паллиативного лечения костных метастазов заключается в упреждении патологических переломов и улучшении качества жизни за счет устранения болевого синдрома. При состоявшемся патологическом переломе эти мероприятия позволяют восстановить нарушенные функции и облегчить уход за больным.
Паллиативное лечение больных РПЖ с костными депозитами
Паллиативное лечение больных РПЖ с костными депозитами включает следующие способы воздействия:
• гормонотерапия (особенно хонван, протонная гипофизэктомия);
• химиотерапия (эстрацит, митоксантрон);
• лучевая терапия;
• системная радионуклидная терапия;
• бисфосфонаты (аредия, бонефос);
• кальцитонин, миокальцик;
• витамин D, кальций D3.
Гормонотерапия при наличии остеобластических метастазов способствует быстрому снижению интенсивности болевых синдромов. При наличии множественных остеобластических очагов в позвоночнике и в костях таза хорошо себя зарекомендовала комбинированная терапия, включающая двустороннюю орхиэктомию с последующим внутривенным введением стронция-89.
При выявлении литических процессов комбинированная терапия проводится в режиме двусторонней орхиэктомии, с применением бисфосфонатов, дистанционной лучевой терапии на фоне использования кальцитонина (миокальцик), кальция D3.
Основную роль в определении показаний к оперативному лечению больных с костными метастазами играет прогноз. В случае короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента хирургические вмешательства не показаны.
К благоприятным прогностическим факторам в настоящее время относят:
• солитарный характер метастатического поражения;
• стабилизацию процесса на фоне специфического противоопухолевого лечения;
• быструю нормализацию уровня простатического специфического антигена (ПСА) и щелочной фосфатазы;
• отсутствие гиперкальциемии.
Вопрос о возможности и необходимости проведения паллиативной хирургической операции чаще всего встает при локализации костных метастазов в позвоночнике с угрозой развития и уже состоявшимся сдавлением спинного мозга.
С учетом анатомических особенностей позвоночника и преимущественно множественном характере метастазов в кости отбор больных на такие вмешательства представляет определенные трудности. Очень важно при этом оценить объемы и характер поражения.
Например, у пациента раке предстательной железы (возраст 50-55 лет) выявлен очаг деструкции во II поясничном позвонке, занимающем более 50% тела этого позвонка, и еще два остеобластических очага в лонных костях. По существу, имеется смешанный вариант множественных костных метастазов. В данном случае после проведения комбинированной противоопухолевой терапии можно поставить вопрос о выполнении стабилизирующей операции.
Виды оперативных вмешательств
В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств:
• декомпрессивные операции (ДО);
• декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).
Декомпрессивная ламинэктомия заключается в удалении дужек пораженного позвонка, вследствие чего достигается декомпрессия спинного мозга. Выполнение ДО возможно на любом отделе позвоночника, однако, эффект ламинэктомии может быть непродолжительным.
При ДСО удаляется весь пораженный позвонок, а не только дужки, и затем осуществляют стабилизацию позвоночника с помощью специальных фиксаторов или протезов тел позвонков, или трансплантатов, или специальных пластин.
В литературе почти совершенно не освещена проблема паллиативной помощи при кровотечениях из мочевого пузыря. И, если методы остановки мочепузырного кровотечения у первичного больного дают возможность рассчитывать хоть на кратковременный эффект, то со временем это перерастает в большую проблему.
Источником и причиной кровотечения, как правило, бывает следующее:
• распадающийся фрагмент опухоли предстательной железы при прорастании шейки пузыря;
• нередко метахронная опухоль мочевого пузыря при сочетании с РПЖ;
• поздний язвенный лучевой цистит;
• камень в мочевом пузыре;
• ятрогенные кровотечения при бужировании постлучевых стриктур простатической части уретры.
Методы контроля гемостаза:
• инстилляция в мочевой пузырь 5% раствора колларгола, 1% горячего раствора формалина (+38 °С);
• установка системы для орошения мочевого пузыря (трехходовой баллонный катетер);
• эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция кровоточащей язвы опухоли);
• эпицистостомия;
• рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий;
• хирургическая перевязка внутренних подвздошных артерий.
Методы локального контроля проводятся на фоне системного гемостатического воздействия и восполнения кровопотери. Организационно оказание таких видов помощи должно проводиться в условиях стационара.
Считаем необходимым остановиться еще на одном синдроме, развивающемся в заключительной стадии болезни и требующем большой изобретательности в выборе лечебных средств. Это отечный синдром. Отек начинается с тыльных поверхностей стоп, затем распространяется на голени, потом выше, захватывая полностью наружные половые органы.
Отеки могут быть двусторонние симметричные и асимметричные, иногда они захватывают только одну конечность. Появление и развитие слоновости связывают с лимфостазом и сдавлением тазовых венозных коллекторов. Лечение этого состояния обычно вызывает большие сложности.
Назначение диуретиков оказывает незначительный эффект только в начальных стадиях. Ношение эластичных чулок в течение дня некоторое время препятствует прогрессированию отеков. У части пациентов удается сдерживать нарастание отеков назначением препарата вобензим.
Наш опыт свидетельствует, что наиболее эффективным оказывается раннее лечение, основанное на применении антиаггрегантов (трентал, курантил), лазертерапии на область паховых лимфатических узлов, свечей с прополисом, электрофореза или фонофореза с калия йодидом на голень.
В плане паллиативного лечения больных РПЖ нельзя забывать про частое развитие вторичного восходящего пиелонефрита, протекающего в активной форме, но малосимптомной клинической картиной. Периодическая антибактериальная терапия позволяет сдерживать вспышки воспалительного процесса. Совершенно обособленно иногда вырисовывается проблема сексуальной инвалидизации в период рецидива болезни, развития гормонорезистентности.
Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.