Абсцесс
Возникновение его обусловлено патогенными бактериями, вызвавшими простатит, а при гематогенном пути — той же микрофлорой, которая привела к развитию основного гнойного заболевания.
Патогенетически различают две формы абсцесса предстательной железы (ПЖ): идиопатическую, или первичную (при наличии внеуриногенного очага), и вторичную — как осложнение простатита.
Первичный, или гематогенный, абсцесс ПЖ развивается минуя стадии острого простатита, в связи с чем его называют идиопатическим.
Инфицирование предстательной железы возможно при септикопиемии у больных с гидраденитом, фурункулезом, остеомиелитом и другими гнойными заболеваниями. При этом этиологическим фактором оказывается грамположительная бактериальная флора. Абсцедирование ПЖ возможно при ее гематогенном поражении из очагов инфекции в миндалинах при ангинах, обострении хронического тонзиллита.
Возникновению абсцесса предстательной железы способствует ряд предрасполагающих патогенетических факторов. Прежде всего это снижение иммунореактивности организма вследствие охлаждения, интеркуррентных заболеваний, венозного застоя в малом тазу. Последнее связано с приемом алкоголя, дизритмией половой жизни, с заболеваниями органов таза.
Когда абсцесс ПЖ является осложнением простатита, то этиологическим микробным фактором для него служит та же бактериальная флора, которая вызвала основное заболевание. По литературным данным, охватывающим 92 наблюдения абсцесса предстательной железы, часть из которых описана ранее, первичными, или идиопатическими, они были у 29 больных.
В основном источником инфекции у этих больных были гнойные заболевания кожи, тонзиллит, гайморит. Среди уриногенных абсцессов ПЖ только у 9 больных они были нисходящими, т. е. зависели от заболеваний почек и возникли вследствие травмирования слизистой оболочки задней уретры при инструментальном исследовании.
При идиопатическом, гематогенном абсцессе ПЖ в начале заболевания преобладают септикопиемические симптомы (лихорадка, ознобы, слабость, адинамия, тахикардия и другие признаки интоксикации). В анамнезе имеются указания на гнойный очаг (пиодермия, фурункулез, гидраденит, тонзиллит и др.), чаще в стадии обратного развития, с интервалом после вскрытия гнойников 1-2 нед.
Локальные симптомы: боль в промежности, затруднения мочеиспускания и др. — могут появляться не ранее чем через 3-4 дня от начала лихорадки. При абсцессах предстательной железы, являющихся осложнениями простатита в активной его фазе, на фоне уже имеющихся симптомов отмечается усиление боли с односторонней локализацией (абсцесс ПЖ, чаще односторонний).
Нарастают характерная иррадиация боли, лихорадка; состояние больного не улучшается. Общими для обоих вариантов течения могут быть странгурия, задержка мочи и газов, боли в животе.
Различают две стадии клинического течения:
• I стадия — активное формирование абсцесса с выраженными болями в промежности, иррадиирующими в крестец, внутреннюю поверхность бедер, прямую кишку, появляется высокая температура тела;
• во II стадии наступает отграничение гнойной полости грануляциями, что значительно уменьшает всасываемость токсинов, приводит к падению температуры тела до субфебрильной, к значительному уменьшению боли.
По-разному выглядят больные в эти периоды болезни. При отграничении гнойного процесса больной чувствует себя выздоравливающим, а на самом деле он является носителем очага инфекции и гнойной полости в тазу.
При объективном исследовании выявляются признаки интоксикации, лихорадка, задержка мочи, парез кишечника. Основное значение придается пальпации через прямую кишку.
Следует различать ряд объективно-диагностических симптомов:
1) асимметрия увеличенной и болезненной предстательной железы, что может указывать на наличие начинающегося воспалительно-гнойного процесса;
2) баллотирование (легкая «пружинистость» при надавливании на одну из боковых долей ПЖ при глубоко лежащей отграниченной полости);
3) определяемая пальцем пульсация, передающаяся с тазовых сосудов через долю предстательной железы, содержащую в ее толще небольшую, иначе не определяемую гнойную полость (симптом носит название «ректального пульса Гюйона»);
4) пальпируемая флюктуирующая полость, которая определяется уже при отграниченном гнойном процессе; при этом обычно общее состояние больного удовлетворительное, боль и признаки интоксикации отсутствуют.
В крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы, но после длительного лечения антибиотиками в больших дозах их может и не быть, однако скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно увеличена. Изменения в моче выявляются при опорожнении гнойника в уретру или в мочевой пузырь. Из рентгенологических методов диагностики заслуживает внимания уретрография, при помощи которой можно выявить удлинение и истончение предстательной части уретры и девиацию ее в сторону, противоположную абсцессу.
Ультразвуковое сканирование дает возможность выявить абсцесс ПЖ, его конфигурацию и размеры. На ультразвуковых сканограммах выявляется округло-овоидной формы эхонегативное образование. Абсцесс предстательной железы может быть двусторонним, что отмечается у 9,8% больных. В дифференциальной диагностике, которая проводится с острым гнойно-паренхиматозным простатитом, аденомой и раком ПЖ, отмечаются сложности дифференцирования по ультразвуковому исследованию (УЗИ) от кисты предстательной железы, расширения уретры предпузыря, но в то же время имеются возможности для динамического наблюдения в связи с неинвазивностью метода.
Исходы абсцесса ПЖ зависят от спонтанного прорыва гноя в заднюю часть уретры, мочевой пузырь, прямую кишку. Клинически это приводит к выздоровлению после выделения гноя при мочеиспускании. Но это не исключает образования уретропредстательных и простаторектальных свищей, что объясняет хроническое течение простатита в последующем.
При прорыве гноя в жировую клетчатку, окружающую предстательную железу, возникает парапростатическая флегмона, которая, как и острый тромбофлебит глубоких вен таза, может быть осложнением и острого гнойно-паренхиматозного простатита при проникновении патогенных микробов в околопростатическую клетчатку лимфогенным путем.
Парапростатическая флегмона
Парапростатическая флегмона может развиваться у больных, ослабленных интеркуррентными заболеваниями: сахарный диабет, рак, перенесенные операции. В клинической картине данного осложнения преобладают симптомы интоксикации и бактериемии. Иногда парапростатическая флегмона, развиваясь исподволь, проявляется внезапно, молниеносно.
Водном из наблюдений О. Л. Тиктинского (1999) больной погиб в 1-е сутки после повторного бактериотоксического шока, из которого его не удалось вывести. Обычно у таких больных развивается панфлегмона таза, т. е. гнойное воспаление всех его клеточных пространств. При благоприятном течении гнойник «направляется» в висцеральное пространство прямой кишки и проявляется в конечном итоге инфильтратом в области анального отверстия, т. е. парапроктитом.
При своевременно проведенном оперативном и антибактериальном лечении и отграничении гнойного процесса может наступить выздоровление, что во многом зависит от отягощенности сопутствующими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом.
Острый тромбофлебит тазовых вен
Это сравнительно редкое осложнение простатитов. Конгестия вен таза предрасполагает к возникновению этого осложнения. Оно может наступить при остром паренхиматозном простатите, абсцессе ПЖ и парапростатической флегмоне, особенно у больных сахарным диабетом.
Клиническая картина отличается от проявлений описанных выше заболеваний и характеризуется более тяжелым течением. Могут появиться боли в животе, признаки раздражения брюшины. При сочетании флебита и тромбоза появляется отечность одной или обеих конечностей. Выявляются изменения протромбинового индекса и других показателей свертывающей системы крови.
Прогноз неблагоприятный, так как появление этого осложнения указывает на тяжелое течение основного заболевания. Существует опасность тромбоэмболии.
Атония
Это другая форма неинфекционного простатита. Она проявляется простатореей и симптомом «дефекационной простаты». Обильные отделения секрета могут быть следствием перенесенного воспаления или токсического воздействия на орган. Об атонии ацинусов, их выводных протоков можно судить по определяемым при уретроскопии зияющим на задней стенке задней части уретры устьям.
Пальпаторно тургор предстательной железы снижен, инфильтративные изменения не определяются, болезненности нет. Заболевание дифференцируют от уретрита, при котором имеются гнойные выделения, что требует проведения соответствующих лабораторных методов исследования.