Осложнения после аденомэктомии простаты

Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы является распространенным заболеванием: она встречается у большинства мужчин в возрасте старше 50-60 лет. В группе риска находятся пациенты с перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и инфекциями, передающимися половым путем.

Заболевание характеризуется нарушениями уродинамики, проявляющимися в болях и резях при мочеиспускании, появлении крови в моче, неполном опорожнении мочевого пузыря, задержке мочеиспускания.

Содержание статьи

Оперативное вмешательство назначается в следующих случаях:

если другие способы лечения не дают желаемого результата;
у больного выраженное затруднительное мочеиспускание, а катетеризация путей не улучшила его состояния;
при наличии камней в мочевом пузыре;
острая задержка мочи, которая является провокатором распространения инфекции в область мочевыводящих путей;
воспалительный процесс, который приводит к нарушению целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей;
частые воспалительные заболевания (уретрит, цистит, пиелонефрит), развитие хронической формы почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при доброкачественной гиперплазии заключается в иссечении гиперплазированной ткани (аденомэктомия) или удалении части простаты (простатэктомия).

Методы проведения операции

При выраженной гиперплазии простаты используется открытый тип операции, с доступом через стенку мочевого пузыря. В менее сложных случаях применяют малоинвазивные операции, с минимальным объемом хирургического вмешательства, с доступом через мочеиспускательный канал, с использованием современной техники.

Трансуретральная резекция является наиболее щадящим вариантом удаления аденомы предстательной железы – на коже не делаются разрезы, а все необходимые инструменты вводятся через уретру. В мочеиспускательный канал вводится эндоскоп – волоконная оптика с камерой, при помощи которой хирург может осмотреть предстательную железу и выделить доброкачественное образование.
Срезание ткани производится послойно, с визуальным контролем хода операции через монитор. После операции в уретру вводится катетер, через который выводится моча.
Операция длится 1,5-2 часа, после исчезновения эритроцитов в моче катетер удаляется – как правило, это происходит через 2-4 дня.
Чрезпузырная (надлобковая) аденомэктомия – открытая операция, где доступ к тканям простаты осуществляется с помощью нижнесрединного разреза от пупка до лонного сочленения, с разведением мышц, отведением сосудов и доступом к железе с помощью разреза стенки мочевого пузыря. Для лучшей визуализации простаты при операции, в прямую кишку пациента вводится палец. После иссечения железы производится ревизия её ложа, остановка кровотечения и производится послойное сшивание операционной раны.
Такая методика операции используется при случаях, когда в процесс воспаления вовлекается мочевой пузырь.
Позадилобковая аденомэктомия так же является открытой операцией. Доступ к железе осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. Предпузырная клетчатка рассекается в поперечном направлении, и вместе с мочевым пузырем оттягивается кверху.
Преимуществом такого типа операции является отсутствие повреждений стенок мочевого пузыря и прямая видимость предстательной железы: капсула с железой прошивается швами с захватыванием вен выше и ниже места предполагаемого рассечения. Поврежденные ткани удаляются тупым и острым путём. После этого производится гемостаз и послойное сшивание раны.

При любых операциях важнейшее внимание уделяется борьбе с инфекцией, для чего после неё назначаются антибиотики широкого спектра действия. Открытая операция продолжается 2-3 часа, длительность пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Послеоперационный период после аденомэктомии

Послеоперационный период зависит от методики, по которой производилось оперативное вмешательство. Как правило, восстановление после малоинвазивных операций проходит быстрее. Однако, многое зависит от состояния пациента, сопутствующей патологии и возможных осложнений после операции.

В условиях стационара пациент получает антибактериальные препараты, ему проводят обезболивающую и противовоспалительную терапию, с контролем деятельности почек и мочевого пузыря. Среднее время пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Для профилактики патологического сращения тканей и образования рубцовых фрагментов рекомендуется ранняя активация: пациент должен вставать уже на следующий день после операции. Это очень важно: послеоперационный период чреват застойными процессами, которые могут привести к пневмонии и нарушениям моторной функции кишечника.

Пациенту назначается специальная диета – пища должна быть богата белком и клетчаткой. Следует ограничить продукты, которые могут привести к вздутию живота и повышенному газообразованию. В послеоперационный период очень важен питьевой режим – нужно пить воды как можно больше: как до нахождения катетера в уретре, так и после его удаления.

Питьевой режим важен для профилактики стриктуры уретры – одного из осложнений после операции. Стриктура уретры – это патологическое состояние, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала и ведет к нарушению нормального оттока мочи.

Привычный режим жизни восстанавливается через 2-3 месяца после операции.

Осложнения после аденомэктомии

При правильной технике операции и соблюдении предписаний врача в послеоперационный период риск осложнений минимален. К интраоперационым осложнениям можно отнести повреждение кровеносного сосуда и кровотечение, нарушение свертываемости крови, аллергическая реакция на анестезию или повреждение уретры.

Большинство послеоперационных осложнений, так или иначе связаны с несоблюдением рекомендаций врача. К ним относят:

Инфекционные, связанные с нарушением правил асептики и антисептики при перевязках или во время операции. Инфекционные осложнения проявляются отечностью раны, ее болезненностью и покраснением, а так же повышением температуры тела.
Недержание мочи, связанное с травмой сфинктера мочевого пузыря при проведении операции введением катетера. До 4-х недель временное недержание не считают осложнением.
Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала за счёт сращения его стенок. По данным ряда авторов, стриктура задней уретры встречается в 0,4—7,1% случаев и за последние годы серьезно сократилась благодаря использованию более совершенных инструментов. Вероятность возникновения стриктуры уретры увеличивается при чрезмерном травмировании слизистой оболочки, длительным трансуретральным дренированием мочевого пузыря и воспалительным процессом, обусловленным.
Образование остаточной полости в месте удаления тканей простаты. Часто это осложнение сочетается с возникновением стриктуры уретры и проявляется в виде подтекания мочи.
В случае длительного постельного режима высока вероятность застойной пневмонии – больной должен больше двигаться и выполнять дыхательную гимнастику.

Различные послеоперационные осложнения, как ранние, так и поздние, наблюдается у 10-15% оперированных.

Противопоказания для аденомэктомии

Операцию по удалению тканей простаты нельзя проводить при следующих состояниях:

перенесенным оперативным вмешательством в прошлом;
раком предстательной железы;
тяжелом состоянии больного, выраженными воспалительными процессами любых органов;
в период обострения хронических заболеваний;
при повышенной температуре;
декомпенсированных хронических заболеваниях;
нарушений свертываемости крови;
заболеваний органов мочеполовой системы в острой фазе.

Противопоказанием к операции является также высокая степень риска анестезиологического пособия

Задать вопрос врачу

Аденомэктомия – это удаление (вылущивание) доброкачественной опухоли из капсулы предстательной железы с целью облегчения мочеиспускания. Обычно аденома начинает расти у мужчин после 40 лет. Первым признаком является снижение напора мочи, появление в ней крови (о других симптомах аденомы простаты). В таких случаях многие пытаются лечиться медикаментозно, но в итоге к проблемам добавляются побочные эффекты от лекарств. В настоящее время аденомэктомия проводится щадящими методами. Если сделать операцию своевременно, то есть все шансы на сохранение нормального мочеиспускания и эректильной функции.

Что такое аденомэктомия предстательной железы, показания и противопоказания

Задачей аденомэктомии является освобождение простатической части уретры и сфинктера мочевого пузыря от разросшейся ткани простаты. Аденома не рак, поэтому само ее наличие не является показанием к операции. Многие мужчины живут с этим заболеванием, контролируя его течение. Небольшое разрастание простаты в пожилом возрасте естественно. К оперативному вмешательству прибегают в следующих случаях:

Аденома выросла до веса 80-100 г;
Имеются хронические патологии мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), которые постоянно обостряются на фоне аденомы;
Опухоль растет внутрь пузыря и нарушает мочеиспускание;
Быстрый рост новообразования.

Противопоказаниями к аденомэктомии является злокачественность новообразования, наличие фиброзных разрастаний в простате, активные воспаления, обострения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Подготовка пациента

Перед проведением аденомэктомии выполняют ряд анализов: исследуют кровь на свертываемость, сахар, ее общий и биохимический профиль, делают ЭКГ. Обязательна беседа с анестезиологом. Аденомэктомию обычно выполняют под эпидуральным (спинальным) наркозом. Он лучше переносится и снижает риск тромбоэмболии.

Есть и пить нельзя на протяжении 8 часов. Обязательно нужно очистить кишечник при помощи клизмы. Непосредственно перед операцией пациент должен удалить волосы с паховой области, надеть компрессионные гольфы или перебинтовать ноги.

Виды аденомэктомии

Аденомэктомия может быть проведена несколькими способами доступа:

Через продольный разрез от пупка до лобка. При внепузырном доступе (позадилонная, позадилобковая аденомэктомия) мочевой пузырь не травмируется. При чрезпузырном (трансвезикальном, надлобковом) варианте его стенку вскрывают.
Через уретру (трансуретральная).
Через поперечный разрез в области между мошонкой и анусом (промежностная).
Через проколы в брюшной стенке (лапароскопическая). В полость погружаются 4-5 троакаров (специальный инструментарий). Операция проводится под видеонаблюдением.

Аденомэктомия, выполняемая через разрезы, называется открытой. Операция длится 1-2 часа. Пациент покидает больницу через 7-8 дней.

По объему удаляемой ткани выделяют псевдоаденомэктомию (не более 20% простаты) и парциальную аденомэктомию (более 80% ткани). При тотальной эктомии отсекается вся железа (простатэктомия).

Аденомэктомия может быть плановой или экстренной (при острой задержке мочи). В последнем случае всегда применяют открытый чрезпузырный доступ.

Открытая аденомэктомия позволяет удалять опухоли больших размеров, причем полностью. Перед хирургом открывается обширный доступ к операционной области, но в то же время возрастает риск инфицирования.

Основные недостатки открытой аденомэктомии:

Глубокое операционное поле;
Высокий риск развития гнойных воспалений в малом тазу;
Стриктуры (сращения) уретры;
Просачивание мочи за пределы мочевого пузыря в окружающую его область;
Остеомиелит лобковых костей;
Тромбофлебит тазовых вен.

Случаи летального исхода после открытой аденомэктомии, по разным данным, составляют от 0,7 до 9%.

Основное преимущество чрезпузырного метода – возможность удалить новообразование любого размера и при любом направлении роста. Можно выполнить операцию одномоментным способом, попутно решая другие урологические проблемы пациента.

Наличие камней в мочевом пузыре;
Вытолщения стенок (дивертикулы) и опухоли мочевого пузыря;
Деформация лобковых костей, анкилоз тазобедренных суставов (когда пациента невозможно расположить в урологическом кресле).

Положение пациента при проведении открытой аденомэктомии через разрез брюшной стенки

Через разрез в брюшной стенке (длиной 10-15 см) врач пальцами освобождает стенку мочевого пузыря и делает круговой разрез вокруг отверстия мочеиспускательного канала, обеспечивая таким образом доступ к аденоме. Опухоль вылущивают указательным пальцем. Обычно отделение происходит легко, за исключением случаев ее прирастания к мочеиспускательному каналу. Тогда ткань приходится обрезать ножницами. Плотное соединение аденомы с окружающей клетчаткой наблюдается при раке или воспалительных деформациях.

Кровотечение в операционной области купируют при помощи тампонов, смоченных в специальных растворах. Если кровь не останавливается, то в мочевой пузырь через уретру вводят катетер, а в передней стенке брюшины выводят дренажную трубку (двойное дренирование мочевого пузыря).

Общая схема надлобковой трансвезикальной аденомэктомии (врач одной рукой вылущивает опухоль, а другой через анус придвигает простату)

Одномоментная аденомэктомия подразумевает глухое ушивание стенки мочевого пузыря без оставления надлобкового дренажа. Такая техника допустима только для пациентов со здоровыми почками и отсутствием мочеполовых инфекций. Ушивание мочевого пузыря производится при условии идеально прошедшей аденомэктомии без обильных кровотечений и осложнений. Противопоказаниями являются любые структурные нарушения мочевого пузыря, инфекционные процессы.

Одни специалисты отказываются от одномоментной аденомэктомии, страхуясь от осложнений установкой надлобковой мочепузырной стомы (дренажа), а другие считают такую меру воротами для инфекции.

Методика аденомэктомии, при которой сначала выводится надлобковый дренаж, выполняются необходимые манипуляции с мочевым пузырем и выдерживается время на восстановление состояния пациента называется двухмоментной. Прямые показания:

Преклонный возраст пациента.
Тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы и почек.
Технические сложности при проведении сопутствующего удаления камней или дивертикулов.

После первого этапа может пройти от 3 недель до нескольких месяцев и даже лет. Пациент при этом подвергается операционному вмешательству дважды.

Внепузырная позадилонная аденомэктомия проводится худощавым пациентам при неосложненной аденоме или ее росте в сторону от мочевого пузыря. Основное преимущество – сокращение реабилитационного периода. Противопоказаниями являются: деформация тазовых костей, камни в мочевом пузыре, его опухоли и дивертикулы (показания к чрезпузырной аденомэктомии).

После разреза брюшной стенки хирург раздвигает и частично надрывает мышцы, открывая переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, попадает в рыхлую клетчатку, в ней находит верхнюю часть простаты и перевязывает питающие ее хирургическую капсулу сосуды. После железу вскрывают, вылущивают аденому и ушивают разрез, оставляя в нем дренаж.

Схема проведения внепузырной аденомэктомии: а – отделение стенок капсулы от аденомы; б, в – вылущивание аденомы; г – наложение швов

Аденомэктомия промежностным открытым доступом в настоящее время выполняется редко и только при наличии специфических показаний: множественные камни, кисты в заднем отделе железы, сильная рубцовая деформация передней брюшной стенки или тазовых костей.

Пациента укладывают в урологическое кресло с поднятыми и разведенными ногами. Делают поперечный дугообразный надрез на 6 см выше анального отверстия. Следующим этапом врач отделяет прямую кишку от капсулы простаты, затем вскрывает ее и вылущивает аденому.

Схема промежностной аденомэктомии

Трансуретральная резекция простаты производится через мочеиспускательный канал при помощи специального инструмента – резектоскопа. Операция проводится при размере простаты не более 60 см 3 .

Резектоскоп

Монополярная резекция подразумевает удаление аденоматозных разрастаний только с одной стороны, биполярная – вокруг мочеточника. Ткани срезают электропетлей с одновременной запайкой кровеносных сосудов или путем их выпаривания электровапоризационной петлей. Частицы аденомы вымываются и отсасываются через выводящую систему. Процедура занимает от 60 до 90 минут.

Лапароскопическая аденомэктомия подходит для объема железы более 100 см 3 . Положение пациента – как и при промежностном доступе.

Сначала выполняют разрез (2 см) под пупком, раздвигают мышцы и погружают инструмент, через который в брюшину нагнетают газ (примерно 800 мл) для создания рабочего пространства. Затем вводят остальные инструменты.

Схема расположения троакаров при лапароскопической аденомэктомии

Узлы иссекают и помещают в специальный мешок-экстрактор, который выводят наружу. После останавливают кровотечение, накладывают внутренние швы, извлекают инструменты. Для проверки герметичности швов мочевой пузырь через установленный катетер заполняют физраствором. На место одного из троакаров помещают дренажную трубку.

Лапароскопическая аденомэктомия по эффективности сопоставима с открытой. Преимущества:

Отсутствие обильных кровотечений.
Пациент остается в стационаре 2-3 дня.
Визуализация операционного поля позволяет аккуратно отсечь ткани от простатической части уретры. Это позволяет сохранить сфинктер мочевого пузыря.
Инфицирование мочевых путей случается крайне редко.

Из недостатков: длительное время операции, необходимость специального обучения персонала.

Послеоперационный период

Аденомэктомию проводят в основном мужчинам пожилого возраста, поэтому в первые дни после операции уделяют особое внимание состоянию их дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Проводимые мероприятия включают:

Дыхательную гимнастику;
Лечебную физкультуру;
Массаж грудной клетки;
Банки и горчичники для активизации кровообращения;
Кислородные ингаляции.

В первые сутки проводят промывание мочевого пузыря: в трубку, выходящую из надлобковой области, заливают фурацилин, содержимое пузыря при этом вытекает через уретральный катетер.

В первые дни после аденомэктомии особо контролируют содержание азота в моче, а также исследуют состояние крови и электролитного баланса. Корректировку проводят при помощи капельниц. Для профилактики тромбоэмболии каждые 8 часов на протяжении недели вводят гепарин. Риск кровотечений при этом не увеличивается.

Питание включает достаточное количество белков и витаминов, дается малыми порциями несколько раз в день. Объем выпитой и введенной посредством капельницы жидкости должен быть не менее 2-2,5 л.

После аденомэктомии важно не допускать запоров. Опорожнение кишечника естественным образом или при помощи клизмы должно происходить минимум раз в 2 дня. При необходимости назначают слабительные средства и стимуляторы перистальтики (сокращений) кишечника.

Вследствие аденомэктомии сократительная функция внутреннего сфинктера мочевого пузыря снижается наполовину, поэтому необходимы меры для хотя бы частичного ее восстановления. Обязательно расхаживание буквально через несколько часов после операции, выполнение упражнений Кегеля. В тяжелых случаях пациенты вынуждены перекрывать член специальным зажимом, либо им проводят имплантацию искусственного сфинктера.

Катетер будет стоять в уретре 7-10 дней. Это необходимо для заживления ее простатической части (моча будет раздражать ткани). Перед удалением катетера в мочевой пузырь через надлобковый дренаж заливают фурацилин, чтобы после выведения инородного тела можно было промыть уретру естественным путем.

Весь восстановительный период после открытой аденомэктомии занимает 2 недели. К полноценной физической активности можно возвращаться через 4-6 недель.

Осложнения после аденомэктомии

После открытой аденомэктомии осложнения возникают у 12-23% пациентов. К ранним относятся:

Кровотечение и инфекционное воспаление (10%);
Желудочно-кишечное кровотечение (0,29%);
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (3,95%);
Инфаркт миокарда (0,29%);
Эмболия легочной артерии (3%);
Тромбофлебит нижних конечностей (0,71%);
Инсульт (0,14%).

Острый пиелонефрит (6%).
Цистит (9%).
Воспаление яичек и их придатков (0,6-13%). В ряде случаев для профилактики пресекают семявыводящие протоки.
Длительное незаживление дренажного лобкового свища.
Сужение уретры (0,4-7%).
Склероз шейки мочевого пузыря (8-50%).
Недержание мочи (1-2%).

Самым частым осложнением после чрезпузырной открытой аденомэктомии является инфекционное воспаление, поэтому терапию антибиотиками (цефалоспоринами и фторхинолонами) начинают за несколько дней до операции и продолжают в течение 1-2 недель после нее. Чтобы терапия была направленной, проводят бактериологический анализ мочи в ходе первичного обследования и перед аденомэктомией (в ходе инструментальных исследований меняется микрофлора).

Для сексуально активных мужчин открытая аденомэктомия может стать серьезной проблемой, поскольку эректильная функция в ряде случаев безвозвратно утрачивается . Все зависит от того, насколько сохранными остались сосудисто-нервные пучки. Важно начинать раннюю реабилитацию эрекции, для чего врачи назначают ингибиторы ФДЭ-5 или инъекции простагландина Е1 в член. На восстановление эректильной функции может потребоваться не меньше года.

Менее серьезным осложнением аденомэктомии является сухой оргазм. Секрет простаты составляет существенную часть спермы, поэтому при полном или частичном удалении железы ее становится мало. Зачатие ребенка естественным путем будет невозможно.

Примерно у 1-2% пациентов возникает рецидив – аденома снова начинает расти. Происходит это через 5-6 лет после трансуретральной или лазерной аденомэктомии. Признаки роста могут наблюдаться в первые 2-3 месяца, однако это так называемый ложный рецидив из-за остаточной ткани. После открытой аденомэктомии рецидив может развиться только через 15-20 лет.

Где проводят аденомэктомию и цены

Открытую аденомэктомию делают в большинстве медучреждений, где есть урологические отделения. Более сложные высокотехнологичные методики доступны только единичным клиникам.

Больницы и цены:

МСЧ № 70 (СПб): чрезпузырная – 15 тыс. руб.;
Мариинская больница (СПб): надлобковая + гистология узлов – 35 тыс. руб.;
Центральная клиническая больница им. Семашко (Москва): позадилонная – 25 тыс. руб., чрезпузырная – 20 тыс. руб., лапароскопическая – 18 тыс. руб.;
Городская клиническая больница им. Боткина (Москва): чрезпузырная – 46500 руб.

В 2017 г. на базе Университета им. Сеченова в Москве был создан волоконный тулиевый лазер, при помощи которого можно выполнять аденомэктомию максимально безопасно. Аденоматозные узлы извлекают единым блоком с сохранением окружающих тканей, но методика пока не получила широкого распространения. ТУР простаты в Клинике урологии при Университете обойдется в 36 тыс. руб., лапароскопическая аденомэктомия с учетом расходных материалов – 50 тыс. руб.

К ценам следует добавить стоимость койко-дня, обследований, лекарств.

Отзывы

Заключение

Внутренние и наружные половые органы формируются у мужчин в эмбриональном периоде, в пубертатном — продолжается их развитие и совершенствование, заканчивающееся к 18—20 годам. В дальнейшем в течение 25—30 лет поддерживается нормальное функционирование половых желез, сменяющееся постепенным угасанием.

Конгестивная болезнь в андрологии — заболевание, возникающее вследствие венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождающееся дегенеративными изменениями в половых органах, придаточных половых железах и приводящее к нарушению копулятивной и генеративной функции, а также к расстройствам.

Тесно связанные в функциональном отношении половые органы мужчины секретируют половые гормоны, вырабатывают сперматозоды и секреты, поддерживающие жизнедеятельность и оплодотворяющую способность сперматазоидов, а также обеспечивают проведение оплодотворяющих субстратов в половые пути женщины и вывед.

Анатомически половые органы у мужчин тесно связаны с мочеавыделительными и делятся на внутренние и наружные. К внутренним относят яички, придатки, семявыводящие протоки, бульбоуретральные железы, предстательную железу, семенные пузырьки, к наружным — половой член и мошонку

За последние годы значительно увеличилось число андрологических больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов в связи с широким распространением урогенитальных инфекций, передающихся половым путем. Этому способствуют социальные, демографические сдвиги в обществе, снижение морально-этич.

Этот вид травмы является относительно редким. Статистические сведения имеются только в отношении огнестрельных ранений полового члена. Во время первой мировой войны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений полового члена, что составляет 0,1%. По статистическим данным эвакогоспиталя Наркомздрава ССС.

Отграничение неспецифических уретритов От специфических (гонорея, трихомоноз, туберкулез мочеполовых органов) имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение. Больные с гонорейными уретритами нуждаются в диспансеризации, эпидемиологическом изучении и принудительном лечении.