Ошибки диагностики простата

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аль-шукри Сальман Хасунович, Боровец Сергей Юрьевич, Рыбалов Максим Александрович

В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы , приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Аль-шукри Сальман Хасунович, Боровец Сергей Юрьевич, Рыбалов Максим Александрович

Prostate cancer diagnosis and staging errors

This review is analyzing advantages and disadvantages of basic methods for prostate cancer diagnostics and staging . Latest high-tech staging methods and nomograms are demonstrated. Causes of the errors occurring during prostate cancer diagnosing and staging are examined.

ошибки диагностики и стадирования рака предстательной железы

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Ф В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.

# Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.

Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3-4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году — уже 10,7 % [1]. При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания [2].

i. методы диагностики рпж

Методы диагностики РПж — включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо-, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ 3.

1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3 Положительная прогностическая ценность

ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % — от 3 до 9,9 нг/мл и выше [6]. В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.

1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы — РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Д1ПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует [7]. Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови [8] (см. табл. 1).

При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя ( 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % [12].

1.3. РСА3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер — РСА3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного [13]. Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.

1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхоген-ного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.

1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30-40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется [14]. На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек [15].

и. методы стадирования рпж

2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стади-рование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоа-натомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомически-ми прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференциров-ки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастази-рование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.

ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате — это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason — 8-10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % [16]. Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев [17].

2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологиче-скую его стадию [18, 19].

2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагности-рованными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 [20]. ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экс-тракапсулярном распространении новообразования [21, 22]. Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.

2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачествен-

ности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.

2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена [9]. Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2-режиме усиления и применение МРТ-спектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсу-лярное распространение опухоли [23].

Недостатки методов визуализации при РПЖ:

• Ложноотрицательные результаты из-за постби-опсийной крови.

• Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.

• Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при РПЖ с инвазией в прямую кишку.

• Выявление РПЖ в центральной зоне.

• Невыявляемые очаги рака.

• Высокая зависимость от опыта рентгенолога. Пути решения:

• МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.

• Подготовка пациента (микроклизма).

• МРТ с поверхностной катушкой.

2.6. Высокотехнологичные методы стадирова-ния РПж. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и рТ3а-4 [9]. При этом очаг рака и микрометастазы 100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ [29].

iii. причины ошибок при диагностике и стадировании рпж

Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.

• Недостаточная квалификация специалистов.

• Неправильная интерпретация данных обследования.

• Отсутствие высоко специфичных методов диагностики.

• Недостаточное использование современных методов диагностики.

• Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.

В заключении следует отметить, что в последние годыпредпринимаютсяпопыткисовершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.

Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных — использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.

1. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2-3. — С. 6-7.

2. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons // B. J. U. Int. — 2002. — Vol. 90, N 2. — P. 162-173.

3. Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. — 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 279-285.

4. Andriole G. L, Crawford E. D, Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1310-1319.

5. Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1320-1328.

6. Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. — 1998. — Vol. 90, N 23. — P. 1817-1823.

7. Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostate-specific antigen values // Prostate. — 1996. — Suppl. 7. — P. 3-16.

8. Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

18. Partin A. W, Carter H. B, Chan D. W. et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour differentiation, tumour volume and benign hyperplasia // J. Urol. — 1990. — Vol. 143, N 4. — P. 747-752.

19. Hudson M. A., Bahnson R.R., Catalona W. J. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer // J. Urol. — 1989. — Vol. 142, N 4. — P. 1011-1017.

20. Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. — 1990. — Vol. 31, N 6. — P. 597-600.

21. Sauvain J. L., Palascak P., Bourscheid D. et al. Value of power and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer // Eur. Urol. — 2003. — Vol. 44, N 1. — P. 21-30; discussion 30-31.

22. Zalesky M., Urban M., Smerhovsky Z. et al. Value of power Dop-pler sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnos-

tics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer // Int. J. Urol. — 2008. — Vol. 15, N 1. — P. 68-75; discussion 75.

23. Fuchsjager M., Shukla-Dave A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging // Acta Radiol. — 2008. — Vol. 49, N 1. — P. 107-120.

24. Simmons L. A., Autier P., Zat’ura F. et al. Detection, localisation and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScan-ning (™) // B. J. U. Int. — 2012. — Vol. 110, N 1. — P. 28-35.

25. Cooperberg M.R., FreedlandS. J., Pasta D. J. et al. Multiinstitu-tional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy // Cancer. — 2006. — Vol. 107, N 10. — P. 2384-2391.

26. Partin A. W, Mangold L. A., Lamm D. M. et al. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. — 2001. — Vol. 58, N 6. — P. 843-848.

27. Whitmore W. F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer // Urol. Clin. North Am. — 1984. — Vol. 11, N 2. — P. 205-220.

28. Wolff J. M., Ittel T. H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19, N 4A. — P. 2653-2655.

29. Rana A., Karamanis K, Lucas M. G., Chisholm G. D. Identification of metastatic disease by T category, Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. — 1992. — Vol. 69, N 3. — P. 277-281.

prostate cancer diagnosis and staging errors

Al-Shukri S. Kh., Borovets S. Yu., Rybalov M. A.

G Summary. This review is analyzing advantages and disadvantages of basic methods for prostate cancer diagnostics and staging. Latest high-tech staging methods and nomograms are demonstrated. Causes of the errors occurring during prostate cancer diagnosing and staging are examined.

G Key words: prostate cancer; diagnostics; staging.

Сведения об авторах:

Аль-Шукри Сальман Хасунович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой урологии. санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: al-shukri@mail.ru

Al-shukri salman Hasunovich — doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. E-mail: al-shukri@mail.ru.

Боровец Сергей Юрьевич — д. м. н., ст. научный сотрудник кафедры урологии. санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17.

Borovets sergey Yuryevich — doctor of medical science, senior researcher. Department of Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.

Рыбалов максим Александрович — аспирант кафедры уроло-Rybabv Maksim Aleksandrovich — postgraduate. Department of гии. санкт-петербургский государственный медицинский уни- Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. верситет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. ул. льва толстого, д. 17.

4 года лечу хр. простатит. Обращался уже к нескольким врачам, результата особо нет. Во время лечения может быть небольшое улучшение, но потом становится хуже.

Последний раз прописали следующее :

1. Обильное питье
2. Т.Цифран ОД 500 мг по 1т 5 дней
3. Т.Трентал 400 мг по 1т 2 раза 10-14 дней
4. Т.Афала по 2т 2 раза 4 мес
5. Св. Дикловит по 1 св на ночь 10 дней
6. Массаж простаты 1 р в день или мастурбация/секс.

Улучшений нет. совсем. Жалобы — подтекание мочи, неполное опорожнение, желтоватая сперма, проблемы с эррекцией, быстрая эакуляция, иногда боли когда пытаюсь опорожнить мочевой пузырь. Регулярной половой жизни нет. Уролог отправил к невропатологу, он меня осмотрел, направил на МРТ и к эндокринологу. Сделал УЗИ и сдал гормоны, но эндокринолог сказала что все хорошо.

Затем через пару месяцев проходил курс лечения от воспаления кожи головы (Занацин + Наксаджин затем Аугментин + смесь антибиотиков наружу) и почуствовалось некоторое улучшение, но не более недели.

Работа в основном сидячая, малоподвижная. Курю, сейчас бросаю. Алкоголь да, в основном пиво, также снижаю потребление.

общий анализ мочи

GLU neg
BIL neg
KET neg
SG >=1.030
BLD neg
pH 5.5
PRO Neg
UBG 3.2 umol/L
NIT neg
LEU neg

анализы на ЗППП : кровь и мазок ПЦР

anti-Chlamydia tr. IgA 14
anti-Chlamydia tr. IgG 14
anti-Trich. vag. IgG =1.030
BLD neg
pH 5.5
PRO Neg
UBG 3.2 umol/L
NIT neg
LEU neg

volume : 832 ml
max flow rate : 46 ml/s
average flow rate : 26 ml/s
Voiding time : 34 s
flow time : 32 s
Time to maxflow : 11 s
Acceleration : 4 ml/s^2

УЗИ Мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Мочевой пузырь :
форма обычная
размеры до мочеиспускания : длина 75 мм, ширина 83 мм, толщина 77 мм, объем 229,59 мл
контуры ровные четкие
стенки не утолщены
полость гомогенная
просвет свободен
шейка сохранена
выбросы из устьев мочеточников нет
остаточная моча нет
лимфоузлы не визуализируются
дополнительные образования не выявлены
заключение : эхологической патологии на момент исследования не выявлено

узи простаты с определением остаточной мочи (трансректальное)

размеры : длина 43 мм, ширина 37 мм, толщина 30 мм, объем : 26.25 мл

контуры ровные четкие
структура с множественным участками пониженной эхогенности и единичными участками повышенной эхогенности без четких контуров
узловое образование : нет
шейка мочевого пузыря : выраженна
простатическая уретра не расширена

семенные пузырьки : толщина левого 9 мм, правого 9мм, контуры ровные четкие, структура гомогенная.

Заключение : структурные изменения предстательной железы (вероятно воспалительного характера). Диффузное увеличение предстательной железы.

Новый врач посмотрев анализы и УЗИ посоветовал следующий курс :

Авелокс 1 таб 1 р в день 10 дней
Атрикан 250 1 таб 2 р в день 10 дней
Таваник 0,5 1 таб 1 р в день 20 дней
Бактрим 480 1 таб 2 р в день 10 дней
Витамины
Простата-Форте Men’s 30 дней либо Простамол-Уно / Витапрост 20-30 дней
Микроклизмы с ромашкой
Флебодиа 600 1т 1 р в день 1 месяц

так как я сменил уже несколько врачей то решил уточнить у вас по курсу решения — адекватен или нет ? Спрашивал также на нескольких сайтах — ответы разные, и цистит, и простатит но неверное лечение.