Операция на аденому предстательной железы с помощью лазера

Показания

Лазерная вапоризация аденомы предстательной железы обладает строгими показаниями к выполнению. Основные из них заключаются в следующем:

1. Увеличение объема мужского органа от 30 до 80 мл. Если размер будет больше, то удаление аденомы лазером будет комбинироваться с трансуретральной резекцией предстательной железы.
2. Неэффективность назначенного консервативного лечения.
3. Болезненность во время мочеиспускания.
4. Дисфункция мочеиспускания.

Следует обратить внимание на то, что терапия аденомы простаты при помощи лазера подразделяется на три вида:

1. Контактное выпаривание, если аденома предстательной железы в объеме превысила 30 мл.
2. Лазерное контактное удаление.
3. Интерстициальная коагуляция лазером.

Как и любые другие виды операции, вмешательство при помощи лазера также имеет некоторые противопоказания. Такую процедуру запрещается назначать пациентам, у которых имеется злокачественное новообразование. Удалять аденому простаты также нельзя больным, у которых наблюдается воспалительный процесс в остром периоде.

Поводом к хирургическому вмешательству могут стать сильный дискомфорт и низкая результативность медикаментозной терапии на поздних стадиях болезни. Следующие состояния являются показаниями к операции:

• Гематурия (наличие крови в урине).
• Острая форма почечной недостаточности.
• Гидронефроз, либо застой урины.
• Инфекции мочевыводящих путей.
• Отсутствие возможности опустошить мочевой пузырь по причине сдавливания уретры аденомой.

На начальных стадиях гиперплазию можно замедлить медикаментозными методами. При значительном разрастании тканей применяют оперативное лечение.

Самый щадящий метод удаления – это лазерное воздействие на ткани предстательной железы. Такая операция отличается низкой травматичностью и быстрым восстановлением организма после удаления доброкачественного новообразования.

Необходимость оперативного вмешательства зависит от размеров аденомы. Для диагностики патологии применяют следующие виды обследования:

• определение белка ПСА в крови;
• ультразвуковое и пальцевое обследование железы;
• исследование состава секрета простаты;
• УЗИ почек и мочевого пузыря;
• анализ мочи.

Дополнительно обследуется тонус мочевого пузыря и напор при мочеиспускании. На основании проведенного осмотра подбирается оптимальная схема лечения и метод лазерного удаления аденомы.

Врач на основании осмотра подбирает подходящий метод лазерного удаления аденомы

Проведение энуклеации

Существует несколько видов лазерной энуклеации в зависимости от типа луча и техники выполнения. Операция длится от 45 до 90 минут.

Тулиевая энуклеация (ThuLEP − Thulium laser enucleation of the prostate) была введена в практику в 2005 г. Российскими учеными создан лазер, превосходящий по своим характеристикам иностранные аналоги. Тулиевый лазерный луч отличается от гольмиевого непрерывностью потока излучения, а также глубиной проникновения в ткань – всего 0,2 мм.

1. В мочевой пузырь вводится эндоскоп.
2. В канал прибора погружается лазерное волокно таким образом, чтобы его конец отстоял от оптики на 1 см и направлялся вниз – на 6 часов.
3. Далее через всю толщу гиперплазированной ткани делаются надрезы в позициях 5 и 6 часов. Чтобы запаять сосуды, волокно отодвигают на 5 мм.
4. Путем нескольких надрезов вылущивают сначала левую долю, отправляют ткань в мочевой пузырь, а затем правую.
5. Лазерное волокно в рабочей части эндоскопа заменяется на нож морцеллятора, при помощи которого производится всасывание, измельчение и выведение тканей из мочевого пузыря.
6. Конечным этапом в мочевой пузырь вводят подключенный к промывной системе катетер и удаляют все оставшиеся частицы.

Вышеприведенная методика называется двухдолевой. Если средняя доля также сильно выражена, то применяют трехдолевую.

Схематическое изображение энуклеации

Видео лазерной энуклеации импульсным лучом

Гольмиевая энуклеация – это иссечение аденомы при помощи лазерного луча, который формируется кристаллом гольмия (Ho:YAG). Существует две разновидности: HoLRP и HoLEP. В первом случае отсеченная ткань выводится через мочеточник, во втором – проталкивается в мочевой пузырь, а затем вымывается оттуда при помощи морцеллятора. Последний метод более совершенен. Технически гольмиевая энуклеация проводится также как и тулиевая.

• Данный тип луча обеспечивает четкую линию среза.
• Поврежденные сосуды скручиваются, не образовывая тромбов. Это очень важно при удалении больших аденом.
• На конце рабочей части не скапливается нагар.
• Луч не наносит травм, поскольку импульс не проникает глубже 0,4 мм.

Профессор, замдиректора по инновационным технологиям клиники урологии Сеченовского университета Цариченко Дмитрий и врач-хирург Дмитрий Еникеев рассказывают о том, как проводится гольмиевая энуклеация (HoLEP)

Клиническая эффективность методики не ниже классической ТУРП, но безопасность гораздо выше. Однако, HoLEP до сих пор не получила широкого распространения, поскольку требует длительного обучения специалистов. По различным данным врач должен выполнить от 30 до 50 энуклеаций, чтобы достичь требуемого уровня мастерства.

Моно- и биполярная энуклеация относится к методам электрохирургии. В первом случае используется монополярный электрод. Методика называется MEP. Во втором – биполярный.

Монополярный электрод и клиническая картина рассечения тканей аденомы

Биполярная энуклеация простаты производится при помощи электропетли, расположенной на конце резектоскопа. Международное обозначение методики – TUEB (TransUrethral Enucleation with Bipolar). По эффективности она не слишком уступает лазерной энуклеации, также подходит для удаления аденомы больших размеров, однако стоит существенно дешевле.

Реабилитация после лазерной энуклеации аденомы простаты

В первые 12 часов после энуклеации вероятно выделение крови из уретры, в том числе и при мочеиспускании. В этот период нужно пить как можно больше воды, чтобы промыть мочевой пузырь и операционную область. Небольшие кровянистые вкрапления могут появляться на протяжении нескольких недель – это не опасно.

В первый же день уже можно есть легкую пищу: каши, тушеные овощи, пюре. Нельзя мучное, острое, жирное, а также бобовые, яблоки, капусту. Повышенное газообразование и запоры спровоцируют боли в паху и области прямой кишки.

Анестезия

Операция по удалению аденомы простаты лазером проводится с обезболиванием. Анестезиолог после беседы с пациентом на основании полученной информации об отсутствии или наличии сопутствующих заболеваний должен определить разновидность наркоза. На разновидность анестезии оказывает большое влияние переносимость мужчиной того или иного препарата, который входит в группу анестетиков. Кроме этого, принимаются во внимание факторы психологического дискомфорта.

Как правило, в медицине различают общий и местный наркоз. При местном наркозе анестетики вводятся в эпидуральное пространство, которое находится в поясничном отделе позвоночника. Во время этого пациент находится в сознании, но при этом не ощущает своего тела, но только ниже пояса. Данный вид анестезии считается намного лучше, так как у него отсутствует обширный список последствий, чего нельзя сказать об общем наркозе.

Во время общего наркоза анестетики вводятся в вену или подаются в организм с помощью специальной маски для ингаляции. Пациент при этом находится в бессознательном состоянии, а за него дышит аппарат искусственной вентиляции легких.

Возможные риски и осложнения

Несмотря на то, что лазерная вапоризация по удалению аденомы является наиболее безопасным и оптимальным методом устранения данного недуга, она также имеет некоторые осложнения. Главные из них заключаются в следующем:

1. Заброс эякулянта в мочевой пузырь. Как правило, практически каждое оперативное вмешательство на предстательной железе формирует неправильный ток эякулянта во время полового акта. Он затекает в мочевой пузырь, откуда выходит наружу.
2. Развитие импотенции. Однако данная вероятность является намного меньше, если сравнивать ее с другими методами лечения аденомы простаты.
3. Имеется вероятность развития рецидива заболевания, а также необходимости повторного лечения.
4. Возможная стриктура мочеиспускательного канала. Лазерная терапия, как и любая операция, может стать причиной сужения простаты благодаря рубцовым образованием.

Чтобы снизить вероятность вышеописанных осложнений, необходимо строго соблюдать все рекомендации специалиста по окончании лазерной операции.

Как правило, реабилитация пациента проходит быстро. Чаще всего, дискомфорт проходит в течение 4-7 дней после вмешательства.

Возможны следующие осложнения после оперативного вмешательства:

• Сужение уретры .
• Эректильная дисфункция (импотенция).
• Инфекции мочевых путей.
• Рецидив патологии через 5-10 лет.

Во избежание осложнений, рекомендуется четко соблюдать все предписания врача. Избегать физических нагрузок, примерно на 2 недели отказаться от секса, пить необходимое количество жидкости и принимать прописанные лекарства.

Несмотря на то что лазерное удаление считается наименее травматичным методом воздействия, существует риск осложнений. В первую очередь это связано с развитием внутреннего кровотечения. После любого вмешательства остается опасность развития воспаления. Как правило, после операции пациенту показан курс антибиотиков для минимизации риска инфицирования органов.

Самый щадящий метод воздействия – это вапоризация. Однако в ходе такой операции ткань полностью разрушается, поэтому гистологический анализ провести невозможно. При необходимости обследования ткани железы на злокачественность, пациенту назначается энуклеация или лазерная резекция.Метод позволяет получить образцы клеток, однако сопряжен с риском воспаления или внутреннего кровотечения у пациентов с нарушением свертываемости крови.

При лазерной коагуляции делаются надрезы в промежности. Это может привести к инфицированию органов или внутренним кровотечениям. В первые дни после операции наблюдается застой мочи. Для нормализации процесса мочеиспускания пациентам показано увеличить потребление жидкости. Тем не менее в некоторых случаях возможно развитие инфекции мочевого пузыря.

Лазерное воздействие, как и любой другой метод, кроме радикальной простатэктомии, не гарантирует отсутствие рецидивов. Даже после вмешательства, клетки предстательной железы могут продолжать расти, и со временем аденома развивается снова. Тем не менее статистика показывает, что лазерная операция по удалению аденомы приостанавливает дальнейшее развитие гиперплазии в среднем на 10-15 лет. Как правило, даже спустя этот срок необходимость повторного вмешательства отсутствует.

В первую неделю после энуклеации пациент может столкнуться со следующими осложнениями:

• Незначительное жжение при мочеиспускании, учащение позывов;
• Небольшое количество крови в моче;
• Цистит.

В первые 6 недель возможно недержание мочи. Если мышцы тазового дна натренированы, то проблема решается быстрее. Упражнения Кегеля ускоряют восстановление мочеиспускательной функции.

К более серьезным осложнениям относятся:

1. Инфицирование почек и яичек.
2. Обнаружение остатков ткани в мочевом пузыре.
3. Стриктура уретры.
4. Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря.

Качество сексуальной жизни не должно ухудшиться, но только в том случае, если до энуклеации оно было удовлетворительным. Интимную жизнь можно возобновить через месяц.

Характеристика эректильной функции через полгода после гольмиевой энуклеации (на основании практики Клиники урологии Сеченовского университета)

Особенности воздействия лазера и его преимущества

Лазеротерапия используется еще с 1970-х годов.

С помощью мощного прибора и световода с изогнутым концом удаление больших объемов ткани происходит практически бескровно.

Простата состоит из 3 частей, выпаривание всех трех слоев происходит один за другим, поочередно. Часто начинают со срединного отдела, поскольку он может быть вдавлен в мочевой пузырь. Кровеносные сосуды запаиваются моментально, что способствует быстрой коагуляции крови. После этого приступают к удалению боковых долей.

• Бескровная операция, которая не оставляет шрамов.
• Возможность удаления аденомы даже больших размеров.
• Относительно быстрая реабилитация.
• Отсутствие возрастных ограничений.
• Проведение под местным наркозом.
• Низкая вероятность рецидивов.

Лечение предстательной железы данным методом обладает рядом очевидных плюсов:

1. Лазерную вапоризацию можно осуществить на фоне только местной анестезии, благодаря чему исключаются тяжелые последствия, которые возникают от общего наркоза.
2. Отсутствует кровотечение во время операции, а риск его возникновения после вапоризации является минимальным.
3. Положительную динамику можно заметить сразу после окончания процедуры. Отсутствуют болезненные ощущения у пациента, нормализуется эрекция и мочеиспускание.
4. Риск рецидивов сводится к минимуму.
5. Нагрузка на всю сердечно-сосудистую систему является минимальной.
6. Низкий риск развития синдрома интоксикации водой.
7. Период реабилитации является минимальным.
8. Вапоризацию можно назначать пожилым больным мужчинам.
9. Во время процедуры можно не отказываться от применения средств, которые разжижают кровь.

Что касается недостатков, то главный из них заключается в том, что ткань аденомы предстательной железы не подвергается гистологическому анализу.

Методика лазерной вапоризации подразумевает выпаривание тканей, то есть для гистологического анализа ничего не остается. Отмершие частицы будут еще некоторое время выходить вместе с мочой.

Вапоризация используется для удаления небольших аденом (30-80 см3). Реабилитация занимает всего сутки. Вероятность рецидива составляет 20%. Эффективность энуклеации составляет 99%.

Лазерная энуклеация

Операция по удалению аденомы лазером имеет существенные преимущества по сравнению с полостными операциями или резекцией, проводимой через уретру (ТУР)

1. Высокая точность и эффективность метода. Лазерная операция по удалению аденомы простаты проводится под постоянным визуальным контролем доктора, что позволяет удалить все клетки опухоли.
2. Минимальные кровопотери . Лазер запаивает кровеносные сосуды, предотвращая кровотечение.
3. Возможность применения лазера на любой стадии заболевания .
4. Короткий период госпитализации и реабилитации. Выписка через 1-2 дня после операции. Дополнительных мероприятий (перевязок, промываний) не требуется.
5. Сравнительно низкая вероятность осложнений .
6. Сохранение потенции после удаления аденомы.
7. Долговременный эффект. После операции по удалению аденомы простаты лазером симптомы не беспокоят пациента еще 10-15 лет. Повторные операции проводятся крайне редко.
8. Лазерную операцию можно проводить у пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и др.)

Где делают операцию

Энуклеация стоит дорого из-за технической сложности выполнения. Если железа очень большая, с развитой сосудистой сетью, то довериться можно только очень опытному хирургу, оперирующему в государственной клинике.

Где можно выполнить энуклеацию:

Восстановительный период

Когда будут завершены все хирургические манипуляции, пациент будет находиться на протяжении некоторого времени под постоянным контролем медицинского персонала. Но буквально через несколько дней его выписывают. На протяжении суток после проведения лазерной операции по удалению аденомы простаты запрещается употреблять пищу.

В обязательном порядке промывается мочевой пузырь. Если у пациента имеется катетер, то данная манипуляция производится намного быстрее. Промывание при этом производится хлоргексидином или фурацилином. После такого действия требуется смена мочеприемника. А если катетер отсутствует, то промывание осуществляется с помощью специальной насадки.

Отзывы пациентов

Отзывы об удалении аденомы простаты лазером говорят о том, что большинство пациентов предпочитают использовать именно данный метод лечения заболевания. Дело в том, что такая операция обладает минимальным количеством осложнений, отсутствием кровотечений. Единственный недостаток заключается в том, что для некоторых пациентов стоимость лазерной вапоризации является высокой.

В заключение стоит отметить, что лазерная операция по удалению аденомы является одним из наиболее щадящих методов. Каждый мужчина должен помнить о том, что аденома предстательной железы нуждается в своевременном лечении.