Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алексеев Б. Я.
Новые малоинвазивные технологии
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
Рак предстательной железы (РПЖ) сегодня в Российской Федерации относится к числу самых быстрорастущих злокачественных новообразований. С каждым годом растет число больных с локализованным РПЖ — в прошлом году их было 44% от числа всех пациентов с впервые выявленным диагнозом опухоли предстательной железы (Чиссов В.И., 2010). К основным или стандартным методам лечения сегодня относятся радикальная простатэктомия (РПЭ), брахитерапия (БТ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), гормональная терапия (ГТ). Известны как хорошие отдаленные результаты этих методов, так и те осложнения, которые имеет каждый из этих методов:
• возможные осложнения РПЭ: недержание мочи, импотенция, стриктуры уретры, тромбоэм-болические осложнения, лимфо-стаз и др.;
• возможные осложнения ДЛТ: ректиты, циститы, энтероколиты, стриктуры, импотенция, недержание мочи и др.;
• возможные осложнения БТ: ир-ритативные симптомы, стриктуры уретры, кишечные симптомы, импотенция и др.;
• возможные осложнения ГТ:
приливы, импотенция, гинекомастия, остеопороз, сахарный диабет, кардиоваскулярные, га-строинтестинальные осложнения и др.
новые взгляды НА лечение РПЖ
В связи с наличием осложнений лечения именно у больных локализованным РПЖ с низким риском прогрессирования достаточно популярна — пока не в России, а за рубежом — тактика отсроченного лечения или тщательного наблюдения. Отсроченное лечение (ШМЬ М. е! а1., 2010) возможно при:
• ПСА Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Время экспозиции ФС 2-5 дней 4 часа 3,6 или 24 часа 10 мин.
Зоны облучения > 50% объема всей ПЖ 50-100% объема ПЖ Весь объем ПЖ Весь объем ПЖ
Характеристика больных Глисон 3 + 3, ПСА 1,9-15 нг/мл, 6 больных — первичное лечение, 4 больных — повторное лечения Глисон 5-8, уровень ПСА 4,910,6 нг/мл, первичные больные После ЛТ 8 больных ДЛТ, 9 больных -после брахите-рапии Рецидив после ДЛТ
Количество больных 6 6 17 24 больных — с 2 волокнами 28 больных — до 6 волокон
Результат биопсии, ПСА До 51 см3 некроза Некроз и фиброз при биопсии Снижение ПСА в 8 из 10 лечений Некроз после РПЭ Снижение уровня ПСА до 55% Негативная биопсия у 3 из 14 больных, снижение уровня ПСА после высоких доз ФДТ Полный ответ на лечение при МРТ и биопсии в 60% у больных в группе высоких доз препарата Снижение уровня ПСА у 8 больных, у которых была отрицательная биопсия через 6 мес.
Осложнения Сепсис(п = 1) Дизурия (п = 6) Недержание мочи (т = 1) Ухудшение эректильной функции (п = 1) Не было Необходимость катетеризации (п = 14) Дизурия Ректоуретральный свищ (n = 2) Интраоперацион-ная гипотензия (n = 1) Дизурические явления до 6 месяцев (n = 10)
Moore CM et al. (2008) Photodynamic therapy for prostate cancer—a review of current status and future promise
дикальное излечение, и минимизацию побочных эффектов, которыми характеризуются стандартные радикальные методики, а именно -РПЭ и лучевая терапия (Lecornet et al., 2010).
фотодинамическая терапия рака предстательной железы
В основе метода фотодинамической терапии лежит применение фотосенсибилизаторов, с последующим проведением светового облучения ткани предстательной железы через оптические световоды. Под воздействием лазерного излучения фотосенсибилизатор, введенный в ткань предстательной железы, вызывает ряд реакций, которые ведут к активизации процесса перекисного окисления, что, в свою очередь, приводит к:
• прямому некрозу опухолевых клеток за счет высвобождения свободных радикалов кислорода;
• нарушению микроциркуляции в капиллярах и развитию ише-мического некроза;
• развитию местного иммунного воспаления, которое также потенциально может приводить в последующем к эффекту абляции опухоли (Moore CM et al., 2008).
В таблице 1 приведено несколько клинических наблюдений по проведению фотодинамической терапии у больных РПЖ.
Первое поколение фотосенсибилизаторов отличалось длительным периодом экспозиции. Механизм действия второго поколения сенсибилизаторов, которые применяются в настоящее время, основан на сосудистых эффектах, поэтому время экспозиции исчисляется минутами. В разных исследованиях лазерному облучению подвергался различный объем (половина, вся железа, ре-
зидуальные ткани после ТУР) предстательной железы. Период наблюдения в этих работах очень небольшой, в основном, авторы исследовали токсичность данного метода, переносимость различных доз вводимых препаратов и доз мощности подводимого лазерного излучения.
Несмотря на то, что в некоторых публикациях осложнений вообще не наблюдалось (7аак, 2003), у ряда авторов описаны достаточно серьезные осложнения,
вплоть до развития ректоуре-тральных свищей, острой задержки мочеиспускания, и даже сепсиса (Шеетпк, 2005, ТгасЫ:епЬегд, 2008). Такие различия связаны с применением различных доз препаратов и мощности светового воздействия.
Методика фотодинамической терапии состоит во введении фотосенсибилизатора за несколько часов или за несколько минут до
Рисунок 1. Кибер-нож
Мы проводили фотодинамическую терапию больным, которым в последующем выполняли радикальную простатэктомию.
Наш опыт включает 16 пациентов, из которых у 6 наблюдался местный верифицированный рецидив после ДЛТ или брахитера-пии. У 10 пациентов это был впер-
вые выявленный локализованный РПЖ с низким риском прогресси-рования. Характеристика пациентов включенных в исследование.
• Больные с рецидивами после лучевых методов — 6 (37,5%), 3 — после брахитерапии, 3 -после ДЛТ. Средний уровень ПСА: 7,5 ± 5,2 нг/мл.
• Первичные больные локализованным РПЖ с низким риском прогрессирования (сТ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Снижение уровня ПСА больше чем на 50% отмечено у 10 больных — по 5 в каждой группе при рецидивных опухолях и при первично выявленных. Средний уровень ПСА до начала лечения составлял 7,5 нг/мл, через шесть месяцев после фотодинамической терапии средний уровень был 3,4 нг/мл, через год — 3,1 нг/мл; медиана — чуть больше 2-х лет наблюдения.
Ремиссия, которая определяется в виде отсутствия признаков как клинического, так и биохимического прогрессирования, наблюдалась у 37,5% больных. Биохимический рецидив или биохимическое прогрессирование диагностировано нами у 50% больных, но этих больных мы пока наблюдаем, т.к. скорость удвоения ПСА у них небольшая, имеется только биохимическое прогресси-рование без развития клинического рецидива, и поэтому немедленную гормональную терапию мы пока не назначаем. Клинический рецидив, выявленный методами лучевой диагностики, диагностирован только у 2-х пациентов. Один пациент умер от неопухолевой патологии.
Таблица 2. Распределение больных раком предстательной железы
по стадии ^NM), дифференцировки опухоли и степени прогноза
Стадия Т1с Т2а^ T2c
n 23 (41,8%) 17 (30,9%) 15 (27,3%)
Глисон 4-5 6 7 (3 + 4)
n 4 (7,2%) 44 (80%) 7 (12,8%)
Группа риска (по D’Amico) низкий промежуточный
динамическая терапия считается одним из самых перспективных направлений в этой области.
Таким образом, сегодня фотодинамическая терапия является перспективным малоинвазивным методом лечения, который может быть проведен как у больных с низким риском прогрессирова-ния, так и с местным рецидивом после лучевой терапии. Необходимы дальнейшие исследования токсичности и эффективности этой методики для более точного позиционирования ее в клинической практике.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РПЖ
Кибер-нож. Это высокоточная радиохирургическая система, которая представляет собой
компактный линейный ускоритель с системой позиционирования и контроля изображения, что позволяет подводить более высокие дозы на минимальные объемы ткани. Сегодня этот аппарат используется, в основном, для лучевой терапии опухолей головного мозга — как первичных, так и метастатических (рисунок 1). Клинических данных по применению этого метода у больных РПЖ пока очень мало, они недостаточно изучены и отдаленные онкологические результаты отсутствуют.
Тем не менее, в 2011 г. опубликованы данные исследования, в которое включены 67 больных локализованным РПЖ. При применении методики Кибер-ножа к опухоли подводилась большая доза излучения — пять фракций по 36 грей — всего 180 грей. Медиана наблюдения пока составляет 2,7 года — (King C., 2011). В конце 2,5-годичного периода наблюдения средний уровень ПСА составил всего лишь 0,5 нг/мл. Таким образом, безрецидивная выживаемость равнялась 94%.
Еще одна работа, с включением 55 больных локализованным РПЖ (Т1с-Т2с), касающаяся Кибер-но-жа, была опубликована в 2011 г. (таблица 2).
Однако в данном исследовании токсичность второй степени встречалась чаще, а токсичность третьей степени (те реакции, которые заставляют прибегать к интервенции) наблюдалась реже.
Радиочастотная абляция (РЧА) — пока является экспериментальным методом лечения РПЖ (рисунок 3). Мы рекомендуем его применение только в эксперименте и только в крупных центрах. В 2005 г. опубликовано исследование, в котором участвовали 11 больных, которым проводили РЧА предстательной железы трансперитонеально. Период наблюдения составил 20 месяцев. Были получены неплохие результаты — у 90% пациентов было отмечено снижение уровня PSA более чем на 50%. Более чем у 50% больных биопсия через 1 год показала отрицательные результаты. Однако, были получены неудовлетворительные результаты по числу осложнений (Shariat S. et al., 2005), которые были обусловлены трудностями контроля температуры вне зоны воздействия. Сомнительные онкологические результаты, высокий риск осложнений сдерживают наше отношение к этому методу у больных РПЖ, хотя, вероятно, его изучение продолжится. □
Ключевые слова: рак предстательной железы, отсроченное лечение, ФДТ, Кибер-нож.
Keywords: prostate cancer, scrining of prostate cancer, prostatectomy, brachytherapy, delayed treatment, photodynamic therapy, CyberKnife.
До недавнего времени при раке предстательной железы врачи и пациенты выбирали из нескольких неоптимальных вариантов лечения – облучением опухоли, гормональной терапией или радикальным удалением всего органа. Часто из-за возможных последствий этих видов лечения (недержание, импотенция) врачи отдавали предпочтение активному наблюдению, тем более что рак простаты во многих случаях имеет низкий риск и развивается медленно. Новый инновационный метод Tookad позволяет вылечить рак простаты без негативных последствий для мочеполовой системы.
Щадящая операция по технологии Tookad была разработана в 2016 году в институте Вейцмана в Израиле и помогла, снизив риски возникновения осложнений, увеличить эффективность лечения опухолей предстательной железы. Новый метод основан на использовании активного вещества паделипорфина (Tookad™ Soluble), который является фотосенсибилизатором второго поколения. Данный препарат вводится внутривенно и накапливается в клетках опухоли. После этого производится фотодинамическое воздействие — область, поражённую раком, подсвечивают инфракрасным лазерным излучением с заданной длиной волн, которое активируют препарат.
Происходит высвобождение радикалов окиси азота и активных форм кислорода, что способствует разрушению сосудов опухоли и раковых клеток. Микрооптические волокна под контролем ультразвуковой визуализации вводятся только в ткань, поражённую раком, другие органы и здоровая ткань вокруг опухоли, не освещённые инфракрасным излучением, не затрагиваются. Вся процедура длится в среднем полтора часа. Через 3-4 часа активное вещество полностью выводится из организма. Пациента выписывают из больницы через три дня. Чтобы исключить повреждение здоровой ткани, через 9-12 месяцев проводится биопсия оставшейся ткани предстательной железы.
Клинические испытания данной методики показали, что у 80% пациентов в течение года после операции не наблюдается ни рецидива опухоли, ни проблем с потенцией или мочеиспусканием. Европейское мультицентрическое исследование, в котором принимали участие 400 пациентов из 11 стран, подтвердило эффективность метода. Среди исследователей была, в том числе, и Университетская клиника Дрездена.
Рак простаты является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужчин. Особенно высокой вероятность его развития становится в возрасте старше 45-50 лет. Практически половина мужского населения страдает хроническим простатитом и прочими заболеваниями предстательной железы.
Именно на почве этих болезней в большинстве случаев и развивается аденокарцинома предстательной железы. Несмотря на тот факт, что уровень заболеваемости на сегодняшний достиг весьма высоких показателей, ситуация с раком простаты не столь драматична. Последние достижения в диагностике и современные методы лечения рака простаты обеспечивают очень высокие показатели эффективности.
Среди последних разработок, позволяющих наиболее эффективно бороться с раком простаты, можно выделить брахитерапию, радикальную простатэктомию, трансуретральную резекцию, операции с применением робототехники, криотерапию, наружную лучевую терапию.
Почему появляется рак простаты?
Прежде чем рассматривать современные способы лечения рака простаты, следует иметь общее представление о данном заболевании, причинах его появления и особенностях развития. Чаще всего рак предстательной железы развивается у пожилых мужчин. Причиной появления болезни становится угасание гормональной функции и перестройка ткани предстательной железы. Среди провоцирующих факторов выделяют такие хронические заболевания простаты, как:
Спровоцировать развитие рака предстательной железы могут разного рода травмы. В наибольшей степени риску развития заболевания подвержены люди с лишним весом и регулярно употребляющие спиртные напитки. Определенную роль играет и наследственность. Если у кого-нибудь из близких родственников мужчины есть или был рак простаты, это должно вызывать настороженность.
На начальных стадиях опухоль в подавляющем большинстве случаев имеет небольшие размеры и никак себя не проявляет. Очень часто она обнаруживается только при исследовании предстательной железы. По мере роста опухоли она начинает давить на мочевыводящие пути, ткани простаты, и уже на данном этапе появляются первые симптомы, такие как:
- боли внизу живота, отдающие в промежность и пах;
- задержка мочи и учащенные мочеиспускания.
Хроническая задержка мочи может стать причиной появления почечной недостаточности. Из половых путей часто выходят слизисто-кровянистые выделения, в моче и сперме присутствуют примеси крови. Половое влечение и эрекция ослабевают.
Что делать человеку с раком предстательной железы?
Многие мужчины, получившие данный диагноз, чаще всего испытывают гнев, непонимание и страх. У них возникает множество вопросов, связанных с таким неприятным диагнозом и дальнейшей жизнью с этой болезнью. Прежде всего, нужно как можно больше узнать о доступном лечении и принимать активное участие в принятии важных решений.
Нужно узнать все о болезни. Эта информация доступна в медицинском учреждении, литературе и в интернете. Нужно узнать о способах эффективного лечения рака простаты, применяемых в настоящее время, и посоветоваться со своим лечащим врачом, какие из методов подойдут именно в вашем случае.
Нужно учиться общаться с врачами, задавать им интересующие вопросы без чувства неловкости. Лучше узнать все сразу, чем мучить себя догадками. По возможности следует присоединиться к группе поддержки. В таких группах состоят мужчины, готовящиеся или уже находящиеся на лечении рака простаты. На собраниях подобных групп можно получить множество полезной информации.
Что учитывается при выборе метода лечения рака простаты?
Существует несколько методик лечения рака простаты. При выборе конкретного метода учитывается как стадия болезни, так и ряд прочих факторов.
Во время консультации с доктором вы наверняка услышите подобные определения, характеризующие стадию развития заболевания: местно-распространенный, локализованный, метастатический.
Локализованным является такой рак предстательной железы, который находится непосредственно в простате. Местно-распространенный — это рак, вышедший за границы предстательной железы в близлежащие ткани. Он может распространиться на тазовые лимфоузлы. И самой сложной формой является метастатический рак предстательной железы. В данном случае он выходит за пределы простаты и лимфоузлов таза в другие части тела (к примеру, в кости).
При выборе конкретного варианта лечения рака простаты нужно изучить основные особенности и имеющиеся побочные эффекты каждого из них. Порядок лечения определяется индивидуально, т.к. те методы лечения, которые будут эффективны в одном случае, в другом могут не давать абсолютно никаких результатов.
Очень важно регулярно проходить обследование, чтобы своевременно определить наличие заболевания и начать соответствующее лечение. Это существенно увеличивает шансы на выздоровление.
Тестирование методом биопсии
Такие методы обследования, как тест на т.н. простатический специфический антиген и традиционное пальцевое обследование мужской простаты, не дают на 100% достоверного результата. Даже в случае положительного результата таких тестов назначаются дополнительные обследования, в большинстве случаев — биопсия.
При проведении биопсии предстательной железы врач применяет технологию трансректального ультразвукового исследования. В простату вводится игла и забирается немного ткани. После этого ткань исследуется под микроскопом на предмет присутствия раковых клеток.
Биопсия предстательной железы — это единственный метод, который позволяет подтвердить наличие данного заболевания. Он считается оптимальным и рекомендован Национальной всеобщей онкологической сетью.
Процедура не занимает много времени, обычно пациента отпускают домой в тот же день. При проведении биопсии человек может ощущать определенный дискомфорт.
После данной процедуры в кале, моче и/или сперме могут присутствовать небольшие примеси крови. Как правило, все нормализуется за 2 месяца.
Лечение рака простаты по методу брахитерапии
Одним из современных и широко используемых методик лечения рака простаты является брахитерапия. Она представляет собой разновидность радиотерапии, в ходе которой в простату вводятся крошечные радиоактивные зерна и предстательная железа подвергается воздействию излучения. При проведении процедуры хирург следит за опухолью при помощи специализированного оборудования. Это позволяет ему правильно разместить радиоактивные зерна.
Процедура относительно проста, обычно проводится амбулаторно под анестезией. Зерна имеют маленький размер, они не доставляют пациенту совершенно никакого дискомфорта и болезненных ощущений.
Лечение рака простаты по методу брахитерапии позволяет врачу применять радиацию в более высоких дозах, чем при проведении лучевой терапии. Зерна все время выделяют излучение. Это может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.
При использовании брахитерапии для лечения рака предстательной железы излучение подводится на максимально возможное расстояние к раковым клеткам, защищая от радиации здоровые ткани.
Данную процедуру не рекомендуют использовать для лечения рака простаты в таких ситуациях, когда он распространился за ее пределы. Этот метод может использоваться отдельно и комбинироваться с лучевой терапией.
Особенности лечения рака простаты по методу радикальной простатэктомии
Суть данного метода лечения рака простаты сводится к удалению простаты. В процессе проведения операции выполняется удаление самой простаты и раковых клеток из пораженных тканей. Данный вид хирургического вмешательства помогает снизить риск дальнейшего развития и распространения опухоли.
В случае если опухоль имеет не очень большой размер и не успела выйти за границы предстательной железы, операция может стать лучшим вариантом решения проблемы. Однако полное удаление простаты не рекомендуется проводить в ситуациях, когда рак поразил лифмоузлы и другие органы.
Самыми популярными видами такой процедуры являются радиальная промежностная и позадилонная простатэктомии. При проведении данных операций в большинстве случаев пораженная простата удаляется полностью. Также удаляется часть тканей, расположенных в непосредственной близости с простатой, и семенные пузырьки. На проведение данной процедуры обычно затрачивается 1,5-4 часа. Промежностная простатэктомия чаще всего требует меньше времени.
Среди преимуществ данного варианта лечения рака простаты можно выделить то, что процедура проводится всего лишь 1 раз и позволяет полностью избавиться от заболевания на начальных этапах. Главным же недостатком является то, что радикальная простатэктомия — это довольно сложная операция, требующая обязательной госпитализации и общей анестезии.
Могут появляться различные побочные эффекты. Чаще всего наблюдаются кишечные осложнения и бесконтрольное мочеиспускание. В некоторых ситуациях имеет место сужение мочеиспускательного канала, в результате которого мочеиспускание становится затруднительным. Возможна импотенция.
Среди самых последних разработок в лечении рака простаты по данному методу заслуживают внимание робот-ассистированная и лапароскопическая простатэктомия. Конкретный метод лечения, наиболее эффективный в вашем случае, порекомендует лечащий врач.
Лечение рака простаты по методу трансуретральной резекции
Основной проблемой в лечении рака простаты является обильное кровоснабжение этой железы. Именно по этой причине простатэктомия считалась наиболее травматичным и сложным методом лечения.
В настоящее время вместо простатэктомии все чаще используется щадящая эндоскопическая операция, не требующая создания разреза.
Медицинский инструмент вводится через мочеиспускательный канал. В данном случае используется тонкий хирургический инструмент, который удаляет пораженную предстательную железу, нанося при этом минимальные повреждения близлежащим тканям, что позволяет существенно минимизировать потери крови.
Использование робототехники при лечении рака простаты
В клинической практике успешно практикуются операции по лечению рака простаты при помощи современной робототехники. Ярким представителем данной инновационной линии является робот по имени Да Винчи. Хирургические операции, которые проводит этот робот, отличаются максимальной точностью. Травматичность сводится к минимуму.
Помимо этого, Да Винчи владеет такими навыками, которые недоступны даже наиболее опытному хирургу. Пока что полностью заменить врача роботом невозможно — его контролирует целая группа специалистов, настоящая операционная бригада.
Использование таких методик лечения рака предстательной железы позволяет добиться впечатляющих результатов. Особенно если опухоль была обнаружена на самых первых стадиях своего развития.
Лечение рака простаты по методу криотерапии
Она же криохирургия. В основе такого варианта лечения рака простаты лежит процедура, по ходу которой осуществляется заморозка опухоли. После первой заморозки она немного оттаивает, после чего замораживается повторно. В процессе проведения данной процедуры используется зонд, который вводится пациенту через маленький надрез в промежности.
Управление зондом в простате осуществляется при помощи трансректального УЗИ. Данный зонд замораживает саму опухоль и расположенные рядом с ней ткани. Подобное лечение рака простаты позволяет избавиться от раковых клеток, но задевает и некоторые здоровые .
В последние годы техника криотерапии значительно усовершенствовалась и теперь часто используется вместо других вариантов лечения рака простаты. Однако несмотря на многообещающие результаты, достаточного количества информации о том, как долго сохраняется результат данного метода, пока что нет, т.к. он начал широко применяться относительно недавно.
Лечение рака простаты по методу дистанционной лучевой терапии
В ходе такой процедуры используется специальный препарат, обеспечивающий облучение пораженного органа. Проводится несколько коротких сеансов. Как правило, пациент проходит 1 сеанс в день. Сама же процедура проводится каждый день на протяжении нескольких недель либо даже месяцев. Часто пациенты сравнивают данный метод лечения с рентгеном. Процедура совершенно безболезненна. Она проводится в течение нескольких минут.
Лучшие специалисты постоянно работают над усовершенствованием этого метода лечения рака простаты. В большинстве медицинских центров чаще всего используются 3 разновидности методики:
- конформная протонная;
- конформная трехмерная терапия;
- терапия с регулируемым уровнем интенсивности облучения.
Такая методика лечения заболевания позволяет снизить возможные осложнения и побочные эффекты, существенно повышает вероятность успешного лечения. Лечащий врач подберет для вас наиболее подходящую программу.
Как живут люди после лечения рака?
После завершения курса лечения простаты необходимо регулярно посещать врача и проходить обследования, целью которых является проверка того, сохраняется ли результат от проведенной терапии. Помимо этого, лечащий врач будет контролировать возникновение возможных осложнений и побочных эффектов от лечения рака простаты.
Нужно будет регулярно проходить тест на PSA — простатический специфический антиген. По завершении курса лечения данный тест будет применяться для подтверждения того, что заболевание не вернулось и не начало прогрессировать. Уровень антигена должен оставаться низким. Если же он будет расти, это может свидетельствовать о возвращении и прогрессировании заболевания.
Очень часто лечение рака простаты позволяет полностью победить болезнь. Однако регулярные обследования после прохождения лечения все равно очень важны. Удачи вам, и будьте здоровы!