Одно из самых распространенных заболеваний предстательной железы у мужчин молодого возраста. Причиной могут быть как специфические, так и неспецифические инфекции мочеполовых путей.
Острый простатит
Может протекать без и с увеличением всей железы, увеличением отдельно боковых и средней долей. Поэтому увеличение простаты без присутствия клинических признаков и структурных изменений не является объективным признаком наличия острого простатита. На эхограмме при остром простатите кроме увеличения железы отмечаются нечеткость дольчатости ее контуров, снижение эхогенности структуры железы, а при надавливании датчиком — болезненность, иррадиирующая в мочеиспускательный канал. Если в воспалительный процесс вовлекаются мелкие дольки железы (фолликулярный простатиту, то контуры железы становятся неровными, выпуклыми, структура приобретает разную акустическую плотность. В ряде случаев лоцируются очаги некроза (мелкие абсцессы), которые, сливаясь, могут образовать крупный абсцесс. Нередко при остром воспалении простаты в процесс вовлекаются уретра, семявыносящие протоки и семенные пузырьки. В этих случаях простатит протекает тяжело, и длительно не наблюдается положительной динамики эхографических признаков.
Острый абсцесс простаты
Может быть проявлением нелеченного острого простатита или возникнуть самостоятельно. Эхография является единственным визуальным методом, позволяющим быстро и безошибочно диагностировать гнойное поражение простаты.
Острый абсцесс простаты может протекать:
- в виде множества мелких очагов- при этом на эхограмме структура простаты гетерогенна, то есть лоцируется переплетение мелких зон низкой эхогенности (анэхогенных) с зонами более высокой эхогенности;
- в виде единичного очагового поражения, которое может быть расположено в любой части простаты; на эхограмме это гипо- или анэхогенная зона с неровными прерывистыми контурами, окруженная разной ширины капсулой, более эхогенной, чем ткани железы;
- в виде тотального расплавления железы — в основном при этом отмечены два эхографических признака — простата заменена анэхогенной полостью (жидкий гной), которая окружена эхогенной капсулой. Иногда при использовании датчика в 5 МГц на фоне кажущейся анэхогенности лоцируется эхогенная взвесь.
Хронический абсцесс
При хроническом абсцессе, когда стихает перифокальное воспаление, капсула железы утолщается, иногда кальцифицируется, эхоструктура железы становится гетерогенной: переплетаются участки высокой эхогенности с участками более низкой эхогенности, что свидетельствует о наличии очагов фиброза и гнойного расплавления ткани железы. Следует отметить, что сходная эхокартина наблюдается и при кавернозном туберкулезе простаты. В дифференциальной диагностике решающее значение принадлежит исследованию секрета предстательной железы.
Хронический простатит
При хроническом простатите размеры железы не претерпевают больших изменений, могут быть нормальными или несколько увеличенными. Однако при наступлении рубцово-склеротических деформаций размеры железы могут значительно уменьшиться, контуры плохо дифференцируются от окружающей ткани.
Структура железы вне обострения может быть нормальной эхогенности, при частых обострениях гетерогенна, но обычно имеет высокую акустическую плотность.
Камни простаты
Являются довольно частой находкой при исследовании железы. Принято считать, что они сопутствуют хроническому простатиту. Однако следует отметить, что часто случалось обнаруживать камни в нормальной железе у пациентов, которые никогда не болели простатитом. И все-таки чаще камни обнаруживаются на фоне структуры, измененной вследствие хронического простатита. Они бывают единичные, множественные, различных размеров и степени эхогенности, редко дают слабую акустическую тень. Нередко выявляются светлые слабо очерченные гиперэхогенные участки — застой секрета железы при нарушении эвакуации его, часто являющиеся предшественниками камней.
Туберкулез простаты
Изолированно встречается крайне редко, чаще в сочетании с поражением почек или половых органов. Эхографически чаще можно встретить следы перенесенного туберкулеза — множественный кальциноз в паренхиме простаты, сморщеннаякальцинированная простата или кальцинированная капсула. При очаговом процессе простата увеличена, контуры неровные, вся поверхность бугристая.
В паренхиме лоцируются множественные мелкие (2-3 мм) повышенной эхогенности узлы, которые, сливаясь, могут образовывать более обширные зоны повышенной плотности. При наличии каверн в паренхиме железы лоцируются одна или несколько округлых зон низкой, но неоднородной эхогенности (распад), окруженных неровными повышенной эхогенности краями. Впоследствии каверны сморщиваются, кальцифицируются, образуя очаговое скопление кальцификатов.
Кисты предстательной железы
Бываю тврожденные и приобретенные. Врожденные кисты встречаются очень редко и могут быть обнаружены в любом месте железы. Эхографическая картина не отличается, от таковой кист, расположенных в других органах.
Приобретенные кисты чаще встречаются в пожилом возрасте вследствие сдавления или закрытия протоков механическими причинами (камень, опухоль, фиброзная ткань и др.). Эти кисты обычно единичные, небольших размеров, хотя в литературе описаны кисты гигантских размеров, содержащие больше 1 л жидкости. В редких случаях могут выступать в просвет мочеиспускательного канала или прямой кишки. В обоих случаях эхография в состоянии определить их место нахождения.
Опухоли
Эхография достаточно точно позволяет определить наличие структурных образований, приводящих к разной степени гиперплазии железы.
Это доброкачественная опухоль, которая в большинстве случаев поражает краниальную часть предстательной железы; заболевание пожилого возраста, встречается часто после 50 лет, в редких случаях и в 40 лет (фактор наследственного предрасположения и сидячего образа жизни). Хотя в большинстве случаев аденома поражает центральную часть простаты (периуретральная аденома), она может встречаться и в виде тотальной гиперплазии, когда увеличена вся железа, гиперплазии какой-либо дольки, когда изолированно значительно увеличивается одна из долек (чаще поражается средняя долька). Редко встречается узловая форма, когда в толще паренхимы или над контуром простаты лоцируются один или несколько мелких хорошо очерченных узлов. В зависимости от направления роста аденому можно разделить на подпузырную (когда вся железа вместе с аденомой лоцируется ниже контура мочевого пузыря; эта форма при исследовании через брюшную стенку визуализируется с трудом, так как мешают мышцы таза) и надпузырную (когда железа четко лоцируется в анэхогенной окне мочевого пузыря).
При этой форме в соответствии со степенью гиперплазии увеличена вся железа за счет всех параметров, но чаще за счет поперечного диаметра. Имеет округлую форму с ровными, хорошо очерченными контурами (хотя встречается и с неровными контурами). В этих случаях бывает трудно отдифференцировать ее от ракового поражения, может помочь лишь пункционная биопсия. В ранней стадии развития внутренняя структура аденомы обычно слабой эхогенности, с равномерным распределением эхосигналов, и довольно легко удается отдифференцировать ее от паренхимы железы благодаря более высокой эхогенности последней.
В поздней стадии при фиброзном разрастании аденома имеет разную акустическую плотность и лоцируется только ее паренхима, окруженная капсулой высокой эхогенности — атрофированной тканью предстательной железы.
Как уже отмечено, аденомой может быть поражена любая долька, однако на практике чаще встречается поражение средней дольки. При значительной гиперплазии выбухает в полость мочевого пузыря на широкой или тонкой ножке, что делает ее мало отличимой от папилломы или папиллярного рака задней стенки мочевого пузыря. Отличительный признак — кровянистое мочеиспускание при папиллярном раке, что никогда не встречается при аденоме средней дольки.
Последнее слово в дифференциальной диагностике за пункционной биопсией.
Встречается редко в виде единичных разных размеров узлов, но не более 2 см в диаметре. Иногда отмечается множество узлов, имеющих низкую эхогенность, поэтому бывает трудно отличить от метастазов рака.
Чаще узлы имеют округлую форму, очерченные контуры и несколько более высокую эхогенность, чем нормальная ткань железы.
Рак простаты
Практически всегда поражает каудальную часть простаты. Имеет свои характерные особенности.
На ранней стадии отмечается лишь некоторая односторонняя асимметрия простаты с неровными, но четкими контурами. По мере роста опухоли отмечается сначала локальное утончение, а далее прерывание целостности контуров. В более поздней стадии развития рака предстательная железа неравномерно увеличивается, контуры становятся неровными, прерывистыми, а поверхность бугристая. Внутренняя структура железы неоднородна (гетерогенна). Появляются зоны низкой эхогенности с нечеткими прерывистыми контурами (некрозы). В III-IV стадии нарушается целостность капсулы и опухолевые массы инфильтрируют близлежащие ткани и лоцируются за пределами предстательной железы.
Для облегчения работы специалиста приводим некоторые характерные эхографические признаки отличия доброкачественного и злокачественного поражения предстательной железы.
Семенные пузырьки
Это парные мешковидные образования семявыносящих протоков, которые анатомически расположены на задней поверхности краниальной части простаты. В норме их эхографическая визуализация удается с трудом.
При исследовании через переднюю брюшную полость семенные пузырьки в норме лоцируются не всегда, чаще у мужчин среднего возраста. Это парные слабоэхогенные, овально-удлиненные образования, выступающие симметрично над краниальной частью простаты (уши зайца). Иногда на фоне нормальной эхогенности паренхимы железы в продольном скане удается проследить и ампулу семявыносящих протоков. В некоторых случаях семенные пузырьки лучше визуализируются при исследовании их через промежность. Следует отметить, что максимальную информацию о норме и патологии семенных пузырьков, ампулы и семявыносящих протоков можно получить лишь при исследовании их ректальным способом. Из патологии семенных пузырьков чаще встречается их воспаление, на эхограмме их полость расширена и анэхогенна (наличие жидкости). При нагноении жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, то есть становится гетерогенной.
Таким образом, эхография — очень ценный, высокоинформативный метод, дающий возможность быстро решить большинство вопросов, связанных с нормой и патологией предстательной железы и семенных пузырьков. Особенно незаменим для визуального наблюдения за динамикой морфологических изменений вследствие консервативного лечения. С внедрением трансректального метода исследования предстательной железы, позволяющего значительно расширить визуальное поле, метод эхографии стал незаменим и приобрел первостепенное значение в исследовании этого органа.
Поделиться «Диагностика заболеваний простаты (УЗИ)»
Клинический диагноз хронического простатита III стадии был установлен у 60 папистов (5% основной группы).
Результаты лучевых методов исследования представлены в табл. 3.9.
Анализ данных, приведенных в табл. 3.9, показывает, что при всех методах исследования больных с хроническим простатитом III стадии, предстательная железа во всех случаях не симметрична. Форма железы неправильная.
Размеры ее уменьшены до 25 см3 (100%). Контуры нечеткие, неровные, бугристые.
Таблица 3.9. Лучевые признаки хронического простатита III стадии
Анатомо-функциональные зоны железы хорошо визуализируются только методами ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), наблюдается повышение дифференциации. Структура простаты равномерно неоднородная, с визуализацией в ней узловых образований размерами 10-15 мм в 40 случаях (66-80%), наряду с общим повышением эхогенности при УЗИ, плотности при компьютерной томографии (КТ), повышением сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях при МРТ.
Гиперэхогенные включения в виде кальцинатов обнаружены во всех случаях: множественные, размером 1-3 мм, расположенные в обеих зонах простаты. Ни одним методом кисты в структуре железы не найдены.
Во всех случаях застойные явления вызвали увеличение и асимметрию семенных пузырьков.
Измененная, деформированная парапростатическая жировая клетчатка встретилась у всех пациентов. У половины больных с III стадией хронического простатита методами КТ и МРТ были определены увеличенные лимфатические узлы и флеболиты в малом тазу.
Клиническое наблюдение
Больной Ф., 45 лет, обратился в урологический кабинет cпустя 5 лет после перенесенной хронической хламидиозно-уреаплазменной инфекции. В анамнезе хроническая гонорея 10 лет назад.
Жалобы на боли в покое в области промежности, при эякуляции с иррадиацией в мошонку, передние поверхности бедер, крестец, пониженное либидо и снижение сексуальных возможностей.
Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. «Губки» уретры и окружающая кожа головки полового члена мокрые, блестящие, в зоне уретры имеется обильное вязкое, прозрачное, стеклоподобное слизистое отделяемое.
При пальцевом ректальном исследовании, предстательная железа незначительно уменьшена в размерах, в области верхушки твердая, болезненная при пальпации, поверхность несколько бугристая. Семенные пузырьки увеличены неравномерно, уплотнены.
Бактериологически и бактериоскопически полностью исключены неинфекционные агенты.
Сок просты: лейкоциты 25-35, лецитиновые зерна 10-15. феномен кристализация отсутствует.
Спермограмма: олигоспермия (1 мл), резкое снижение количества подвижных лейкоцитов.
Клинический анализ крови: Нв — 142 г/л, эр. 4.5х10 12 /л, лейкоциты — 8,2х10 9 /л, п. — 1. с. — 64, л. — 28, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 10 мм/ч.
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1010, лейкоциты 10 и поле прения, эритроциты не определяются. Бактериурия в моче не определяется!
Больному было выполнено ультразвуковое исследование: при тринсабдоминальном исследовании предстательная железа уменьшена в размерах: 30 х 20 х 25 мм (V = 15 см3), контуры неровные и нечеткие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, с участками сильно повышенной эхогенности (зоны фиброза), в среднем отделе визуализируется группа кальцинатов общим размером 6×4 мм и единичные по всей паренхиме. Семенные пузырьки увеличены (23 мм левый и 24 мм правый), с жидкостными включениями до 5 мм в обоих.
Рис. 3.53. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование простаты Больной Ф., 45 лет. Хроническим простатит III стадии Предстательная железа уменьшена и размерах. Диффузное повышение эхогенности.
Рис. 3.54. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты. Больной Ф., 45 лет. Хронический простатит III стадии. Кальцинат размерами 6×4 мм в паренхиме парауретральной зоны.
Заключение: ультразвуковые признаки диффузного склероза предстательной железы, кальцинаты, признаки застойного везикулита. Хронический простатит III стадии.
С целью уточнения диагноза было проведено компьютерно-томографическое исследование: на серии компьютерных томограмм предстательная железа значительно уменьшена в размерах до 21 х 28 мм. бугристая, неоднородная, с участком высокой плотности (фиброз, склероз) в передних отделах до 12 х 16 мм, разброс плотности в этом участке 15-62 HU, с множественными кальцинатами по всей паренхиме. Тазовые лимфатические узлы не увеличены. Семенные пузырьки асимметрично (D>S) расширены, неоднородной структуры.
Рис. 3.55. Компьютерная томограмма. Больной Ф., 45 лет. Хронический простатит III стадии. Контуры предстательной железы бугристые, неровные.
Рис. 3.56. Компьютерная томограмма. Больной Ф., 45 лет. Хронический простатит III стадии. Выраженная неоднородность структуры с преобладанием участков высокой плотности.
Рис. 3.57. Компьютерная томограмма. Больной Ф., 45 лет. Хронический простатит III стадии. Незначительное количество тканей с нормальной плотностью.
Рис. 3.58. Компьютерная томограмма. Больной Ф., 45 лет Хронический простатит III стадии. Разброс плотности в заданном квадрате от 15 до 62 HU
Заключение: компьютерно-томографические признаки хронического простатита III стадии.
С целью уточнения диагноза, оценки характера и степени выраженности поражения паренхимы предстательной железы и исключения рака было проведено магнитно-резонансное исследование.
Рис. 3.59. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Больной Ф., 40 лет. Хронический простатит III стадии. Сагиттальный срез. Видна деформация контура простаты и внутрипростатической части уретры.
Рис. 3.60. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Больной Ф., 40 лет. Хронический простатит III стадии. Аксиальный срез. Локальное отсутствие сигнала на Т1 (кальцинат).
Рис. 3.61. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Больной Ф., 40 лет. Хронический простатит III стадии. Аксиальный срез. Неровные, бугристые контуры предстательной железы, неоднородность ее структуры, участки фиброза (снижение интенсивности сигнала в Т2-взвешенном изображении).
На серии магнитно-резонансных томограмм предстательная железа уменьшена в размерах (22-28 мм), асимметричная. Контуры неровные, бугристые, хорошо видна деформация внутрипростатической части уретры. Во всех зонах множественные локальные участки отсутствия сигнала на Т1-взвешенных изображениях, вероятно, кальцинаты. Структура паренхимы значительно неоднородная, с удлиненными фокусами гипоинтенсивного сигнала от зон фиброза в Т2-взвешеиных изображениях.
Заключение: признаки фиброзно-склеротических изменений структуры предстательной железы, соответствующие III стадии хронического простатита.
На основании данных анамнеза, результатов клинического обследования комплекса лучевых методов исследования установлен диагноз хронического простатита III стадии, обострение. Застойный везикулит. Определена дальнейшая лечебная тактика.
В 40 случаях, когда всеми методами были обнаружены узловые образования размером 10-15 мм в структуре паренхимы, был сделан анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА) и проведена трансперинеальная аспирационная биопсия периферической зоны узла под контролем УЗИ. В 10 случаях гистологически был верифицирован cancer in situ, больным выполнена резекция простаты. У 30 пациентов гистологически выявлены фиброзно-склеротические изменения ткани, проведено соответствующее лечение и больные взяты на диспансерный учет.