Выбор метода обезболивания при оперативном лечении больных аденомой предстательной железы приобретает важное значение в связи с возрастом оперируемых, которые в подавляющем большинстве имеют сопутствующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЦНС, недостаточность функции почек и печени, гормонально-метаболические сдвиги. Это в значительной степени снижает адаптационно-компенсаторные возможности организма и требует особого внимания к анестезиологическому обеспечению аденомэктомии. В последние годы отдается предпочтение перидуральной анестезии, которая может применяться как самостоятельный метод, так и в комбинации с различными препаратами для создания медикаментозного сна. Перидуральная анестезия при аденомэктомии занимает особое положение среди методов обезболивания, так как используемые при ее применении местные анестетики позволяют воздействовать на периферическое афферентное звено рефлекторной дуги восприятия боли. В противоположность этому наркотические препараты, применяемые при общем наркозе, действуют на центральные механизмы восприятия боли, не предупреждая в достаточной степени развития нейровегетативных, гормональных и других нарушений, вызываемых операционной травмой. Кроме того, длительная перидуральная блокада дает возможность эффективно и непрерывно купировать боль и мучительные позывы на мочеиспускание в раннем послеоперационном периоде, что, в свою очередь, является профилактикой ишемической болезни сердца и коронарной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.
Перидуральная анестезия показана больным аденомой предстательной железы с выраженными сопутствующими заболеваниями — гипертонической болезнью, хронической ишемической болезнью сердца с рубцовыми изменениями миокарда, нарушениями ритма сердца, хроническими заболеваниями легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, хроническая неспецифическая пневмония), сахарным диабетом. Противопоказаниями к перидуральной анестезии служат гнойничковые заболевания кожи, некорригируемая гиповолемия. К преимуществам перидуральной анестезии относятся низкая токсичность местного анестетика, возможность его повторного введения в эпидуральное пространство через введенный в него катетер с проведением послеоперационной аналгезии в течение нескольких суток. Премедикация не отличается от общепринятой. Накануне дня операции на ночь больной получает снотворное, транквилизатор и антигистаминный препарат. За 30 мин до операции внутримышечно вводят дроперидол (0,08 — 0,1 мг/кг) и седуксен (10 мг). Пункцию перидурального пространства производят в промежутках между LI и LII, или ThXII с введением фторопластового или полиэтиленового катетера на 1—2 сегмента выше пункции и его фиксацией к коже лейкопластырем. При длительности операции 1—1,5 ч достаточно введения 20 — 25 мл 3 % раствора тримекаина или 15 — 20 мл 2% раствора лидокаина. Анестетики вводят медленно и фракционно. По ходу операции по катетеру в перидуральное пространство вводят поддерживающие дозы анестетиков (по 5—7 мл). Анестезия при перидуральном введении анестетиков наступает в течение 15 — 20 мин. После наступления анестезии у большинства больных отмечается снижение артериального давления. Эта реакция на симпатическую блокаду является физиологической при умеренно выраженных изменениях гемодинамических показателей — снижении артериального давления на 10 — 30 мм рт. ст., повышении венозного давления на 15 — 40 мм вод. ст., урежении пульса на 5 — 20 уд/мин при отсутствии исходной брадикардии. Умеренно выраженные изменения гемодинамики при перидуральной анестезии оказывают благоприятное действие на организм, так как разгружают малый круг кровообращения, снижают артериальное давление у больных гипертонической болезнью. В то же время гемодинамические нарушения при перидуральной анестезии могут быть в ряде случаев значительно выраженными и проявляться резким падением артериального давления до 60 — 70 мм рт. ст., повышением венозного давления на 40 — 60 мм вод. ст., явлениями коллапса.
Это требует немедленного введения вазопрессоров (мезатон внутривенно медленно 0,1—0,5 мл 1 % раствора в 40 мл 5 — 40% раствора глюкозы, или изотонического раствора натрия хлорида, или 0,4 — 1 мл 5% раствора эфедрина струйно, медленно, в 5 % растворе глюкозы, или изотонического раствора натрия хлорида), аналептических средств (кордиамин, камфора, цититон), строфантина (0,5-1 мл 0,05% раствора, разведенного в 10—20 мл 5 — 40% раствора глюкозы, или изотонического раствора натрия хлорида) или внутривенного введения 0,06 % раствора коргликона по 0,5 — 1 мл, разведенного в 20 мл 20% раствора глюкозы, вдыхание карбогена.
Лидокаин вызывает преимущественную блокаду чувствительных и двигательных путей спинного мозга и в значительно меньшей степени, чем Тримекаин, блокаду симпатических ганглиев. Это делает предпочтительным использование лидокаина у больных с выраженным поражением сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, составляющих группу повышенного риска развития тяжелых гемодинамических нарушений при перидуральной анестезии. Предварительная коррекция относительной гиповолемии плазмозамещающими растворами предотвращает снижение артериального давления во время анестезии и способствует улучшению почечной гемодинамики. При угрожающем снижении артериального давления во время аденомэктомии увеличение объема циркулирующей крови является патогенетически обоснованной терапией. В таких случаях во время операции внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, гемодез), 5% раствор глюкозы 500—1000 мл. При этом уменьшается несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, который увеличивается в результате симпатической блокады и вазодилатации в анестезированной зоне. Следует подчеркнуть, что внутривенное введение 0,5—1 л 5% раствора глюкозы струйно сразу же после введения в перидуральное пространство последней порции анестетика предотвращает значительное снижение артериального давления и устраняет необходимость введения вазопрессоров.
При перидуральной анестезии важно устранить нежелательное влияние эмоционального фактора на операцию, которое неизбежно возникает при сохраненном сознании у большинства больных. Внутривенное введение небольших доз седуксена — 2 мл 0,5% раствора (вводится медленно в изотоническом растворе натрия хлорида) достаточно для обеспечения седативного эффекта. Введение в перидуральное пространство наркотических анальгетиков (2 — 3 мг морфина гидрохлорида или омнопона в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1—2 раза в сутки) вызывает достаточно выраженное и продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде, что способствует нормализации функций жизненно важных систем организма. Использование наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания имеет значительное преимущество перед продленной перидуральной анестезией местными анестетиками, которые могут вызвать артериальную гипотензию при дефиците объема циркулирующей крови. В то же время использование наркотических анальгетиков не лишено и отрицательных сторон, таких как возникновение головокружения, тошноты, рвоты, зуда кожи. Однако их побочное действие при продленной эпидуральной анестезии проявляется у небольшого числа больных и не оказывает существенного влияния на течение послеоперационного периода. Эти симптомы устраняются подкожным введением 1 мл 0,2% раствора платифиллина, подкожным или внутримышечным введением 1 мл 0,1% раствора метацина. Продленная перидуральная анестезия с предварительной коррекцией относительной гиповолемии плазмозамещающими растворами является методом выбора при неотложной аденомэктомии. В этих случаях премедикацию проводят за 30 — 40 мин до операции; она включает введение седативных и антигистаминных препаратов, атропина. Накопившийся опыт показывает, что пролонгированная перидуральная анестезия позволяет расширить показания к неотложной аденомэктомии.
Основным недостатком перидуральной анестезии является развитие гемодинамических нарушений, которые можно предотвратить комплексом лечебно-профилактических мероприятий. Перидуральная анестезия может сочетаться с внутривенным или внутримышечным введением кетамина или с электровоздействием на ЦНС (электросон) [Ленковский Ф. М. и др., 1984].
Кетамин относится к небарбитуратовым препаратам с общим анестезирующим и аналгезирующим действием. Препарат оказывает стимулирующее действие на сердечно-сосудистую систему, повышает артериальное давление на 20 — 30% от исходного уровня, увеличивает минутный объем кровообращения и приводит к учащению сердечных сокращений. При комбинированной перидуральной анестезии с кетамином препарат вводят внутривенно медленно в течение 30 —60 с в дозе 2 мг/кг. Препарат противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, при высоком артериальном давлении, тяжелой степени декомпенсации крово-, обращения. Комбинированная перидуральная анестезия с использованием кетамина, электросна дает возможность получить хороший аналгезирующий эффект для чреспузырной аденомэктомии, способствует релаксации/ мышц передней брюшной стенки, стабилизации гемодинамических показателей, что уменьшает необходимость введения вазопрессоров в ходе операции следует учесть, что попытка перидуральной анестезии у некоторых больных аденомой предстательной железы старческого возраста может окончиться неудачей в связи с инволюционной облитерацией перидурального пространства. К осложнениям перидуральной анестезии следует отнести нарушение функции тазовых органов, эпидуриты, арахноидиты, гнойный менингит.
Преимуществами спинномозговой анестезии являются простота техники, быстронаступающая анестезия с глубокой сенсорной и моторной блокадой в зоне анестезии, длящейся 1,5—2 ч, что дает возможность провести аденомэктомию. В то же время в связи с опасностью занесения инфекции в спинномозговой канал не следует прибегать к продленной спинномозговой анестезии с помощью его катетеризации. В настоящее время для спинномозговой анестезии используют 0,5—1% раствор совкаина в количестве 0,3—1 мл. Премедикация такая же, как и при перидуральной анестезии. К недостаткам спинномозговой анестезии следует отнести трудности дозировки анестетика и регулирования его действия. Возможные осложнения связаны с воздействием анестетика на вазоконстрикторные вегетативные образования спинного мозга, что проявляется падением артериального давления и расстройством дыхания. Сосудистые нарушения при спинномозговой анестезии более значительны, чем при перидуральной.
Эндотрахеальный наркоз применяется при аденомэктомии у больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний сердца и органов дыхания (постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма). Он позволяет регулировать дозу наркотического вещества и провести при необходимости длительную операцию с использованием небольших доз наркотика, что стало возможным в связи с применением мышечных релаксантов и управляемой искусственной вентиляции легких, являющейся мощным профилактическим средством борьбы с гипоксией и имеющей чрезвычайно важное значение, особенно у пожилых людей. Наиболее опасным для людей пожилого и старческого возраста, страдающих аденомой предстательной железы и хронической почечно-печеночной недостаточностью, является глубокий наркоз. В настоящее время в связи с развитием методики поверхностного эндотрахеального наркоза удалось обеспечить в периоде проведения аденомэктомии относительное постоянство основных физиологических функций организма, участвующих в регуляции гемодинамики, дыхания, газообмена, кислотно-основного состояния, электролитного баланса. Эндотрахеальный наркоз с использованием нейролептической аналгезии в сочетании с искусственной вентиляцией легких смесью кислорода с закисью азота и выключением сознания гипнотиком (барбитураты, седуксен, натрия оксибутират и др.) обеспечивает проведение аденомэктомии в условиях нормального газового состава крови. Премедикация при эндотрахеальном наркозе включает прием накануне операции (на ночь) и утром в день операции транквилизатора, антигистаминного и снотворного препаратов. За 30 мин до операции внутримышечно вводят 10 мг седуксена, 2 мг промедола или 5 мг дроперидола. За 10 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина с кальция хлоридом (10% раствор на 20 мл 40% раствора глюкозы). Для вводного наркоза внутривенно вводят дроперидол в дозе 0,05 мл/кг 0,25% раствора в сочетании с фентанилом в дозе 0,05 мл/кг 0,005% раствора, тиопентал-натрий 100 мг, миорелаксин 2% раствор 1 — 1,5 мг/кг. Во время введения этих препаратов больной дышит смесью закиси азота и кислорода (1 : 1). По окончании введения препаратов для нейролептической аналгезии сознание больного утрачивается, производят интубацию трахеи. Нейролептическая аналгезия поддерживается искусственной вентиляцией легких и введением фентанила в дозе 0,05 — 0,1 мг через каждые 20 мин. Введение фентанила прекращают за 20—30 мин до окончания операции. По ходу операции фракционно вводят миорелаксанты (миорелаксин, ардуан). Недеполяризующий миорелаксант ардуан вводят внутривенно в дозе 0,04—0,06 мг/кг. В этих дозах препарат через 2 — 3 мин вызывает полную релаксацию, продолжающуюся в течение 50 мин; при необходимости удлинения эффекта вводят повторно 0,02 — 0,03 мг/кг. У больных с резко выраженной артериальной гипертензией в момент интубации трахеи повышается риск еще большего повышения артериального давления и развития гипертонического криза. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется до вводного наркоза внутривенно медленно ввести пентамин в дозе 10 мг. При снижении артериального давления до 30 — 40% от исходной величины приступают к вводному наркозу. Следует также учитывать опасность введения барбитуратов больным аденомой предстательной железы с сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью в связи с тенденцией к падению артериального давления и угнетением дыхательного центра. Применение для вводного наркоза прессурена и эпонтола целесообразнее у больных пожилого возраста, так как при этом меньше выражены гемодинамические сдвиги и наблюдается нормализация артериального давления. При применении дроперидола в анестезиологии необходимо тщательно следить за состоянием кровообращения и дыхания. Большие дозы могут вызвать понижение артериального давления и угнетения дыхания. Дроперидол обладает α-адренолитическим действием, в результате чего снижается артериальное давление, особенно у истощенных, ослабленных больных с аденомой предстательной железы. В этих случаях рациональнее вместо нейролептической аналгезии использовать сбалансированную аналгезию или атаралгезию, при которой менее выражены гемодинамические сдвиги.
При проведении атаралгезии премедикация такая же, как и при нейролептической аналгезии. Вводный наркоз включает внутривенное введение седуксена или реланиума (0,25 мг/кг), фентанила (0,05 мл/кг) или дипидолора (0,05 мг/кг), ингаляцию смеси закиси азота и кислорода (2: 1), введение миорелаксанта, интубацию трахеи. Поддерживающая терапия осуществляется искусственной вентиляцией легких, фракционным введением миорелаксанта, фентанила.
При обезболивании у больных аденомой предстательной железы следует учесть повышенную опасность неблагоприятного воздействия медикаментов в связи с имеющимися у них нарушениями функции почек, печени и рядом гормонально-метаболических сдвигов. У больных аденомой предстательной железы нередко наблюдается повышенная чувствительность к нейролептикам, транквилизаторам, барбитуратам. В таких случаях необходимо снизить дозу лекарственного препарата на 1/2 или 1/3 обычной дозы для человека среднего возраста. При анестезии в случаях неотложной аденомэктомии необходимо учитывать замедленную скорость всасывания, разрушения и выделения фармакологических препаратов у больных пожилого и старческого возраста. В связи с этим дозы лекарственных препаратов для анестезии следует выбирать индивидуально.