Свищ в мочевом пузыре (fistulaevesicaeurinariae) — это противоестественное образование патологического хода между мочевым пузырем и смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей тела, что приводит к выделению мочи через привлеченный к процессу орган, постоянным инфекциям мочевых путей. Свищ образуется в результате нагноения, которое со временем вскрывается и открывает проходвнутрь организма. Считается, что свищи не могут сами собой зажить, потому что сквозь них постоянно вытекает жидкое отделяемое.
- Виды свищей мочевого пузыря
- Причины свищей мочевого пузыря
- Симптомы свищей мочевого пузыря
- Диагностика свищей мочевого пузыря
- Лечение свищей мочевого пузыря
- Профилактика свищей мочевого пузыря
Свищ — это проходной канал для оттока гнойного или смешанного содержимого из очага нагноения на поверхность кожи или в другой полый орган, соединяющий их между собой, или в сторону ближайшей кости. В соответствии с этимсвищи подразделяются на внутренние и наружные.
Виды свищей мочевого пузыря
К наружным относятся свищи (фистулы), образовавшиеся в полостях и тканях внутренних органов, по каналам которых происходит выход жидких масс всевозможного количества и содержания. Наружные мочевые свищи, в основном, имеют губовидный, короткий прямой ход, ведущий от эпителия стенок мочевого пузыря на поверхность кожи, где представляет собой гиперемированное с гнойным поражением отверстие. Иногда наружные свищи имеют более сложное строение с длинными извилистыми ходами и карманами, что способствует образованию флегмон и абсцессов в окружающих тканях. После восстановления проходимости мочевыделительных путей такие свищи могут самопроизвольно закрыться/зарасти.
Под внутренними подразумеваются свищи, соединяющие очаг воспаления с полым соседним органом без выхода на поверхность отделяемого содержимого так, что происходит поражение/воспаление последнего.
Свищи в мочевом пузыре бывают врождённые и приобретённые.
Врожденные свищив мочевом пузыреявляются следствием патологического развития эмбриона, когда полностью или частично не зарастают протоки и щели. К примеру, если полностью не зарастает мочевой проток, то образуется свищ между пупком и мочевым пузырём, такое же незаращенное отверстие между мочевым пузырём и кишечником тоже относится к свищам. К врожденным фистуламмочевого пузыря относятся:
Гораздо чаще наблюдаются приобретенные свищи в мочевом пузыре. Главными причинами их развития являются сочетание травм, воспалительных и гнойных процессов вследствие осложнений заболеваний органов мочевыделительной системы и брюшной полости, изменения трофики тканей после лучевой терапии опухолей, распад опухолей органов малого таза, туберкулёз, остеомиелит. При возникновении свищей между мочевым пузырём и женскими органами различаются виды:
- пузырно-влагалищный свищ;
- пузырно-шеечный;
- пузырно-маточный;
- пузырно-придатковый;
- параметрально-пузырный свищ.
Редко встречающиеся сложные (комбинированные) виды мочевых свищей у женщин:
- уретро-пузырно-влагалищные;
- мочеточниково-пузырно-влагалищные;
- резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, созданным искусственно из кишки, и влагалищем);
- энтеровезикальные свищи (моче-кишечные при повреждениях стенки кишки).
Мочеполовые свищи у женщин более часто возникают в результате неосторожных, пропущенных или непрофессионально ликвидированных повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций, криминальных абортах или в связи с нарушениями трофики стенки мочевого пузыря во время длительных, осложненных родов, травмах мочеточника и мочевого пузыря во время гинекологических операций. Факт мочеполового свища — это серьезная медицинская и социальная проблема.
Различаются также мочевые свищи по этиологии и локализации:
- мочеточниково-влагалищные;
- пузырно-влагалищные (самые распространенные из всех возможных свищей мочеполовой системы);
- уретро-влагалищные;
- пузырно-прямокишечные;
- уретро-прямокишечные;
- промежностные;
- уретро-ректальные;
- уретро-простаторектальные;
- везико-вагинальные;
- уретро-везикальные;
- оварио-везикальные;
- сальпинго-везикальные;
- уретро-вагинальные.
Отдельным списком выделяются артифициальные (искусственные) наружные свищи мочевого пузыря, которые являются результатом необходимой хирургической процедуры для выведения мочи при таких заболеваниях, как нефростома, цистостома, гипертрофия простаты, стриктура уретры и других.
При наличии мочеполовых свищей может сохраняться естественное мочеиспускание, однако происходит постоянное истекание мочи из влагалища.
Причины свищей мочевого пузыря
Приобретенные свищи мочевого пузыря, обычно, имеют травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение.
Нередкие причины возникновения энтеро-везикальных свищей — рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит.
Наиболее широко встречаются пузырно-генитальные свищи (до 65%), объединяющие органы мочеполовой системы, наблюдающиеся преимущественно у женщин как итог повреждений, полученных при осложненных родах, медицинских и криминальных абортах, травмах мочеточника и мочевого пузыря во время гинекологических операций, диагностических выскабливаниях, экстирпации матки. Затяжные роды, узость таза роженицы, неграмотный выбор методов хирургического родоразрешения могут быть причиной образования свищей (фистул).
Из других причин формирования свищей следует выделить ранения мочевого пузыря, урологические операции (к примеру, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного происхождения могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза.
Нередко свищи мочевого пузыря образуются в результате прорастания опухоли в мочепузырную стенку при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. п. Свищи мочевого пузыря могут развиться после курса лучевой терапии органов малого таза (1-5% случаев) через несколько месяцев или лет после окончания терапии, по причине нарушения трофики тканей или распада опухоли.
В последнее время обнаружилась ещё одна причина развития мочеполовых свищей — широкое использование синтетических материалов для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.
Симптомы свищей мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря, симптомы его не отличаются большим разнообразием, однако отличия есть:
Пузырно-влагалищные (везико-вагинальные) свищи обнаруживают себя через 1-2 недели после родов илиполостной операции постоянным вытеканием различного количества мочи из влагалища, что зависит от размера свища. Так как естественное мочеиспускание сохранено, то такое течение мочи из влагалища относят к стрессовому недержанию мочи. Обычно такие свищи— весьма большого размера, и из влагалища может вытекать всё содержимое мочевого пузыря, к тому же это может нарушить менструальный цикл, вызвать кольпит и цистит.
Параметрально-придатковые, пузырно-придатковые, комбинированные свищи, как правило, ведут к общей отчетливой интоксикации организма, болям в органах малого таза, нормальное функционирование которых нарушено наличием свища. Когда свищ прорывается в кишечник, это разжижает каловые массы и вызывает газообразование (метеоризм).
Мочеточниково-влагалищный свищ наиболее часто возникает после радикальных операций при злокачественных поражениях шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки в связи с миомами больших размеров, в т.ч. через влагалище. Ещё одной причиной травмы мочеточника является ожог при лапароскопических процедурах. Чаще всего поражается одна сторона, но случается и двусторонний процесс.
Один из главенствующих симптомов мочеточниково-влагалищных свищей — постоянное выделение мочи наряду с естественным актом мочеиспускания. Нередко до начала неестественного течения мочи из влагалища заболевание проявляется острым воспалением почек (обструктивным пиелонефритом) из-за нарушения оттока мочевой жидкости, а иногда и болями в пораженной стороне с отсутствием признаков мочевой инфекции. В данных обстоятельствах пациентам необходимо срочное восстановление акта мочеиспускания методом чрезкожной пункции почки. После создания искусственного свища в мочеточнике боли обычно проходят, а температура тела снижается до нормы. В наибольшем количестве случаев при этом виде фистулы наблюдаются нарушения правильного функционирования почек.
Пузырно-маточные фистулы — крайне редко встречающийся тип мочеполовых свищей. Причиной их формирования обычно является травма мочевого пузыря при проведении кесарева сечения в нижнем секторе матки. Основными симптомами, обращающими на себя внимание, считаются: вытекание мочи из влагалища, наличие менструальной крови в моче, что называется циклической меноурией (симптом Юссифа), а также аменорея (отсутствие менструации).
Диагностика свищей мочевого пузыря
Как и при любом заболевании, ранняя и достоверная диагностика крайне важна. Для выявления свища, определения его расположения, вида и размера, сложности состояния проводятся следующие исследования:
- осмотр влагалища при помощи зеркал;
- пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия;
- биохимическое исследование вагинального транссудата;
- цистоскопия на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами;
- пробы с красителем индигокармином и катетером (для обнаружения малых, точечных свищей);
- бактериальный посев мочи и отделяемого уретры;
- бактериальное исследование влагалищного мазка;
- биохимическое исследование крови;
- вагинография, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии;
- фистулография;
- биопсия и гистологическое исследование краев фистулы;
- ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочевого пузыря и органов малого таза.
Лечение свищей мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря, лечение его должно быть индивидуальным и комплексным. Лечение свежих и точечных (диаметром не более 2,5 см) пузырно-влагалищных свищей в мочевом пузыре обычно консервативное:
- катетер Фолея в мочевой пузырь на 30 дней;
- инстилляции мочевого пузыря;
- мазевые тампоны во влагалище;
- лекарственная терапия уросептиками и антибиотиками;
- оперативное лечение (фистулопластика) через 6-8 недель при необходимости.
При длительно незаживающихсвищах мочевого пузыря производится закрытие фистулы хирургическим методом после результативной противовоспалительной медикаментозной терапии. Важно, что при любом типе свища мочевого пузыря производится фистулопластика, когда отделяются стенки мочевого пузыря от соседних органов и тканей, иссекаются поврежденные патологическим процессом ткани, освежаются края дефекта, и он ушивается, при этом оставляется специальный катетер на непродолжительное время.
Свищ мочевого пузыря (мочевой свищ) удаляют методом надлобкового, трансвагинального (у женщин), промежностного (у мужчин) или комбинированного подхода.
При пузырно-кишечном свище может потребоваться создание искусственного временного свища (колостомы), резекция участка кишки, пересадка мочеточников в кишечник либо удаление мочевого пузыряс созданием искусственного резервуара для мочи в кишке.
Самостоятельное закрытие мочеполовых свищей наблюдается крайне редко, однако иногда помогают народные средства, которые стоит применять под контролем профессионалов.
Профилактика свищей мочевого пузыря
Профилактические меры свищей мочевого пузыря у женщин должны быть следующими:
- профессиональная организация помощи при родах;
- особое внимание к беременным с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. п.;
- повышение безопасности при проведении полостных и лапароскопическихопераций, предохранение от повреждения внутренних органов, особенно при гинекологических операциях;
- постоянное внимание для своевременного распознавания нанесенной травмы мочевых органов;
- грамотная и достоверная диагностикавозникновения фистулы;
- выбор оптимальных методов ликвидации проблемысо свищом мочевого пузыря.
Таким образом, по большому счету, все зависит от аккуратности медиков.
Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.
Общие сведения
С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.
Причины
Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.
Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.
Классификация
По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.
Значительно более часто встречающуюся и разнообразную группу представляют приобретенные свищи. У женщин в зависимости от органа, с которым формируется аномальное сообщение мочевого пузыря, свищи могут быть пузырно-влагалищными, пузырно-шеечными, пузырно-маточными, пузырно-придатковыми, параметрально-пузырными. Редко встречаются сложные комбинированные свищи — уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, сформированным из кишки, и влагалищем). При повреждениях стенки кишки образуются мочекишечные (кишечные свищи).
Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.
Симптомы
Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.
Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.
Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.
Диагностика
Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.
Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.
С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови — креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.
Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.
Лечение свища мочевого пузыря
При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.
Хирургическое закрытие свища — фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.
После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.
Прогноз и профилактика
Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.
Что происходит, если существует патологическая связь мочевого пузыря с другими органами или с кожей? Нижеследующая информация должна помочь Вам решить данную проблему до возникновения серьезных осложнений.
Свищ мочевого пузыря заключается в патологической связи между мочевым пузырем и другими органами или кожей. Обычно свищ связан с кишкой (энтеровезикальный свищ) или влагалищем (везиковагинальный свищ). Достаточно редко, но свищ может образовываться при ранении или предшествующем хирургическом лечении мочевого пузыря. Пузырно-влагалищный свищ чаще образуется после урологических или гинекологических операций, опухолей гинекологической сферы.
Свищ с кишечником обычно возникает в результате воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона или дивертикулит. Примерно 20 % кишечных свищей связанны с раком кишечника. Редко возникновение свища бывает вызвано патологией мочевого пузыря.
Свищи влагалища и кишки могут возникать в результате предшествующей радиационной терапии.
Симптомами являются частые инфекции мочевых путей.
Свищ мочевого пузыря диагностируется при помощи выделения урографина при рентгенконтрастном исследовании. Рентгенконтрастное вещество вводится в организм пациента, а затем выделяется через мочевые пути и регистрируется рентгеновским изображением. Исследование позволяет радиологу изучить анатомию и функцию мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
Обычно при свище мочевого пузыря необходимо его частичное удаление. Если он возник вследствие рака кишечника или воспалительного заболевания, его хирургическое удаление обычно выполняется совместно с лечением основного заболевания.
Успех хирургического лечения непосредственно связан с возможностью полного удаления первичного заболевания и наличия здоровых тканей, с помощью которых будет осуществляться закрытие свища. В идеале, между мочевым пузырем и другим органом должна располагаться здоровая ткань с хорошим кровоснабжением. Если ткани поражены раковой опухолью или радиацией, добиться хорошего результата достаточно трудно. Пациенту возможно потребуется установка катетера в мочевой пузырь на несколько недель после операции.
Мочевой свищ – это ненормальный ход между мочевыми органами или мочевыми путями, с одной стороны, и наружными покровами с другой, через который выделяется моча. Данная патология подразделяется на свищи мочевого пузыря и уретральные свищи. Ниже мы рассмотрим каждую форму более подробно.
Свищи мочевого пузыря
Причинами мочевых свищей мочевого пузыря бывают внешние травмы, наличие инородных тел, мочевые абсцессы или язвенные и гнойные процессы в стенках пузыря. Относительно часто играют роль одновременно несколько причин. Из повреждений стоят на первом плане огнестрельные раны и разрезы, сделанные хирургом при операции вскрытия пузыря. При огнестрельных ранениях поводом к образованию свища чаще всего является часть пулевого канала, открывающаяся на передней поверхности тела. При определенных обстоятельствах все способы камнесечения могут привести к возникновению постоянного свища; при этом следует отличать незаживление операционной раны от свищей, образовавшихся благодаря осложнению раны абсцессом или мочевой инфильтрацией.
При язвенных и флегмонозных процессах механизм образования мочевого свища в мочевом пузыре также не всегда один и тот же. Наиболее частым здесь является образование околопузырной гнойной полости, стоящей в связи с полостью пузыря и превращающейся в длинный, более или менее равномерный канал, ведущий к наружным покровам или в просвет кишки. Особую группу составляют те непосредственные перфорации, которые образовались после, к примеру, спаек между пузырем и прямой или тонкой кишкой. Иногда уже местоположение свища указывает на способ его происхождения. Особого внимания заслуживает свищ вследствие незаращения урахуса, часто переходящий в нагноение.
Симптомы различны, смотря по причине и локализации мочевых свищей мочевого пузыря. При образовании ненормальных сообщений между мочевым пузырем и кишечником чаще всего в пузырь поступает содержимое кишечника; обычно в моче, имеющей каловой запах и содержащей множество (нередко образующих газ) бактерий, находят только кишечные газы и сравнительно мало жидких каловых масс. При ненормальных сообщениях пузыря с наружными покровами главным признаком, в отличие от свищей уретры, является постоянное выделение мочи; впрочем, симптом этот непостоянен. Наличие его зависит от локализации свища, от того, где расположено его наружное отверстие (в области живота, паха, ягодиц, мошонки, промежности или бедер), далее от длины и направления свищевого хода. Последний нередко настолько извилист, что прямое зондирование пузыря со стороны наружного свищевого отверстия оказывается совершенно невозможным или удается только с трудом. Если при этом вытекает не моча, а только гной, то все-таки с помощью мурексидной пробы можно часто убедиться в существующей связи с пузырем.
Последствия и течение мочевых свищей мочевого пузыря представляют мало особенностей в сравнении со свищами уретры. Здесь также могут развиться в окружности свищевого хода массы плотной соединительной ткани; далее наблюдаются гнойные затеки, новые мочевые инфильтраты и вторичные свищи. Свищи после камнесечения относительно часто бывают исходной точкой для возврата каменной болезни. В общем, течение зависит главным образом от локализации и этиологии мочевого свища. Свищи, остающиеся после различных способов камнесечения, отличаются будто бы наибольшей способностью к быстрому самостоятельному заживлению. Напротив, при свищах воспалительного происхождения такое заживление наблюдается вообще относительно редко. Наоборот, нередко течение бывает злокачественное. Помимо вторичных нагноений и мочевого затека причиной смерти может быть прободной перитонит. Некоторые больные погибают от истощения, нарастающего в течение многих лет. Довольно часто свищи мочевого пузыря, особенно травматические, остаются на всю жизнь или заживают только по истечении многих лет и даже после благополучного рубцевания неоднократно возобновляются. Если в окружности свищевого хода образовались уже уплотнения из соединительной ткани, то часто попытки лечения остаются бесплодными.
Что касается лечения мочевых свищей мочевого пузыря, то оно очень затрудняется тем, что применяемые при других свищах способы, как расщепление, иссечение и т. п., здесь применимы, в виду глубокого положения свища, лишь в некоторых случаях. В простых случаях следует все-таки убедиться в том, что может дать прижигание свища. Далее, к невинным средствам нужно отнести систематическую катетеризацию в тех случаях, когда через свищ выделяется лишь часть пузырного содержимого. Сюда относится также отведение мочи на продолжительный срок через коллатеральный путь, к чему прибегают при свищах на передней поверхности тела, остающихся после травм, делая разрез уретры в области промежности. Реже при пузырных свищах, за исключением пузырно-влагалищных и пузырно-ректальных форм, возможно бывает сделать пластическую операцию, то есть освежить края и зашить дефект.
Особенного внимания с терапевтической точки зрения заслуживают патологические сообщения между пузырем и кишкой. Если они язвенного происхождения и относятся к выше лежащим отделам кишечника, то только в редких случаях может быть речь о действительно радикальном лечении.
В довольно многих случаях мочевых свищей мочевого пузыря приходится довольствоваться исключительно назначением мочеприемника, чтобы до некоторой степени сделать жизнь больного сносной. Так же приходится поступать в тех случаях, когда различные оперативные приемы остались безрезультатными.
Уретральные свищи
Различают мочевые свищи полные и неполные, причем последние делятся еще на наружные и внутренние. Подразделение это не совсем точно, так как если моча не проходит по свищу, то последний перестает быть мочевым свищем.
Как при мочевых свищах мочевого пузыря, причинными моментами здесь могут быть непосредственное действие травм и инородных тел, далее некоторые язвенные процессы (наблюдаемые при новообразованиях, особенно при туберкулезе, также при сифилисе и шанкре), мочевые абсцессы и мочевая инфильтрация. В сравнении с другими причинами уретральных свищей, абсцессы и мочевая инфильтрация, вызванные стриктурами, имеют наиболее важное значение, так что уретральные свищи являются вообще самым обычным осложнением стриктур. Образование постоянного мочевого свища на месте прорыва абсцесса или мочевого затека происходит тем скорее, чем более изменены стенки уретры и чем более они оказывают препятствие нормальному мочеиспусканию. Поэтому свищи встречаются преимущественно при старых стриктурах, однако в некоторых случаях образование свища происходит непосредственно от ушиба промежности, вследствие некроза нижней стенки мочеиспускательного канала, хотя и в таких случаях свищ еще чаще является результатом мочевой инфильтрации. Вообще можно сказать, что свищи полового члена происходят больше от травматических причин (перетяжки, перфорации кнаружи инородным телом и т. д.), свищи мошонки и промежности – от мочевых абсцессов, а свищи в остальных областях – от разрезов по поводу мочевой инфильтрации.
Трубчатые мочевые свищи редко имеют вид простого канала, кратчайшим путем ведущего снаружи в уретру; обычно свищевой ход делает по пути несколько изгибов. Очень часто задержка секрета и связанные с ней вторичные нагноения и изъязвления вызывают образование целого ряда пазух и расширений, коллатеральных ходов, отшнуровавшихся дивертикулов и т. д. В таких случаях зонд не попадает непосредственно чрез наружное отверстие в уретру, иногда он проникает в канал, оканчивающийся слепо, отверстие которого едва ли чем отличается от отверстия настоящего свища. К тому же пузырное содержимое выделяется из свища не при всяком опорожнении мочи, иногда это случается только при сильном натуживании и давлении. У внутреннего отверстия свища, косо проходящего чрез стенку уретры, временами образуется нечто в роде клапана, так что выделение мочи через свищ возможно только в определенном положении (стоячем) больного. Количество мочи, выделяющейся через свищ, колеблется, смотря по обстоятельствам – от нескольких капель до всего содержимого мочевого пузыря.
Из других последствий при уретральном свище следует упомянуть еще об образовании камней в свище. Часто речь идет только об осаждении фосфатов вследствие застоя и разложения мочи; не все, конечно, камни, найденные в свищах уретры, здесь образовались, нередко они происходят из вышележащих частей мочевого аппарата.
Само собой понятно, что длительное существование уретрального свища вызывает явления местного раздражения на общих покровах. Иногда так называемые мочевые экземы достигают такой интенсивности, что невольно напрашивается вопрос, как может больной жить с этим страданием. В исключительных случаях раздражение, исходящее из мочевого свища, принимает инфекционный характер, выражаясь в форме лимфангоита или рожи. Повторная рожа вызывает в некоторых случаях припухание мошонки и области промежности, сходное с элефантиазом; устранение этой опухоли тем труднее, что часто, кроме того, в глубине от стенок свищевого хода исходит образование большого количества индуративной соединительной ткани. В старых свищевых ходах иногда развивается рак.
Течение уретральных свищей, после более или менее острого начала, большей частью крайне хроническое. Самостоятельное заживление их наблюдается сравнительно редко; напротив они довольно часто упорно не поддаются всяким терапевтическим способам, особенно чем дальше кпереди расположен свищ и чем более выражен его рубцовый характер. В противоположность мочевым свищам мочевого пузыря, смертельный исход при свищах уретры наблюдается лишь в исключительных случаях, вследствие обильной секреции, истощающей силы больного, и других осложнений. В исключительных случаях заживление свища из-за изменений в стриктуре является не только нежелательным, но прямо противопоказанным.
Диагноз мочевых свищей уретры во многих случаях не представляет затруднений. Только в тех случаях, когда моча только временами выделяется через свищевой ход, отделение же не содержит слизи или аммиачных составных частей, отличие от других форм свищей может быть трудно. Следует еще добавить, что иногда с уретральными свищами можно спутать на первых порах свищи прямой кишки и костные свищи, идущие к тазовому скелету. Более важно то, что иногда трудно отыскать уретральное отверстие свища, например, при извилистом ходе свищевого канала, при рубцовом перерождении мошонки и промежности, пронизанных многими свищевыми ходами, далее при неправильном направлении хода самой уретры и т. п. Осторожное зондирование и одновременное введение катетера в уретру является лучшим, хотя и не безошибочным диагностическим средством. Впрыскивание окрашенных жидкостей чрез свищевое отверстие или мочеиспускательный канал дает указания лишь в тех случаях, когда оказываются действительными и другие приемы. Кроме того этот способ может ввести в заблуждение, так как и при свищах Куперовой железы, через которые не выделяется моча, впрыснутая жидкость может стекать наружу.
Что касается лечения уретральных свищей, то целесообразно отделить собственно свищи полового члена и уретро-ректальные свищи от остальных видов. Последние в терапевтическом отношении различаются постольку, поскольку дело касается простых или осложненных свищей. Лечение простых свищей должно быть преимущественно этиологическим. Большей частью для заживления свища достаточно устранить вызвавшую его причину. Если свищ не заживает, несмотря, например, на устранение стриктуры или удаление инородного тела, обусловившего прободение, то можно ускорить заживление систематическим искусственным опорожнением пузыря, реже введением катетера или непосредственным сжатием.
При лечении осложненных свищей нужно считаться с тем обстоятельством, что большая часть осложнений обязана своим происхождением застою мочи на протяжении свища и в части мочевого аппарата, находящейся позади стриктуры. Устранение застоя является поэтому первой задачей для излечения осложнений. Применяемые при этом меры направлены частью против стриктуры, частью против свища и состоят прежде всего в систематической катетеризации с одной стороны, и в оперативном лечении свища с другой. Тем не менее, таким путем редко удается добиться закрытия свища и потому лучше с самого начала действовать более активно: рано или поздно придется рассечь свищ со всеми его разветвлениями и удалить больную ткань, после чего следует закрыть рану эпидермальным покровом.