Международные стандарты лечения простатита

Стандарт
первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения)

Категория возрастная: взрослые

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 30

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

Лабораторные методы исследования

Исследование уровня простатспецифического антигена в крови

Микроскопическое исследование осадка секрета простаты

Бактериологическое исследование отделяемого секрета простаты на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование простаты

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное

Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей

Ультразвуковое исследование органов мошонки

Исследование объема остаточной мочи

Измерение скорости потока мочи (урофлоурометрия)

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

Лабораторные методы исследования

Исследование уровня простатспецифического антигена в крови

Микроскопическое исследование осадка секрета простаты

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование простаты

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное

Исследование объема остаточной мочи

Измерение скорости потока мочи (урофлоурометрия)

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях мужских половых органов

Ректальное импульсное электровоздействие при заболеваниях мужских половых органов

Ректальное воздействие магнитными полями при заболеваниях мужских половых органов

Ректальная дарсонвализация при заболеваниях мужских половых органов

Лечебная физкультура при заболеваниях мужских половых органов

Ректальная гипертермия при заболеваниях мужских половых органов

Уретральное воздействие с помощью локальной гипертермии

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Спазмолитики, применяемые в урологии

Препараты для лечения эректильной дисфункции

Вазопрессин и его аналоги

Цефалоспорины 3-го поколения

Прочие антибактериальные препараты

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

Производные пропионовой кислоты

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) — Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — Средняя суточная доза

*(5) — Средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно — профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

На сегодняшний день одним из самых распространенных заболеваний мочеполовой системы среди мужчин старше 25 лет является простатит. Согласно статистике, более половины мужского населения в среднем возрасте имеют хроническую форму заболевания. Основная причина — психологическая. Нередко, даже заметив симптомы простатита, мужчины откладывают визит к врачу, тем самым, усложняя течение заболевания. Бороться с простатитом в хронической стадии сложнее, чем на начальной.

С научной точки зрения простатит — это воспалительный процесс, которому подвержена предстательная железа. Хроническая форма характеризуется изменениями в воспаленной структуре тканей железы, нарушением нормального функционирования клеток и тканей.

Основные признаки заболевания: боли в паховой области, неприятные ощущения в промежности во время мочеиспускания, общее недомогание, повышение температуры. В ряде случаев возможна лихорадка.

Причины простатита

Наиболее распространенная причина заболевания — инфекции, передающиеся половым путем (микоплазмоз, цитомегаловирус, гонококк и др.). Реже воспаление предстательной железы вызывают гнойные образования в организме мужчины после перенесенного гриппа, ангины или фурункулеза, а также — половое воздержание в течение продолжительного времени, травмы половых органов, малоподвижный образ жизни, переохлаждения, острая и жирная пища, переутомления и стрессы.

Методы лечения заболевания

Весь процесс лечения простатита состоит из пяти этапов:

Не меньше пользы приносят и тепловые процедуры. Под действием повышенной температуры биологически активные вещества препятствуют распространению болезненных ощущений, чем объясняется специфический эффект термотерапии. Во время процедуры ускоряется обмен веществ, что аналогично предыдущему случаю, помогает организму быстрее восстановиться.

Решить частую проблему с мужским здоровьем также помогают специальные пластыри, выпуском которых занимается один из китайских производителей. Во всем мире пластыри признаны доступным, удобным и эффективным методом лечения заболевания. На пораженный участок лечебные полоски воздействуют через кожу, что имеет свои преимущества: не поражается желудочно-кишечный тракт, осуществляется точечная доставка лекарственного средства, нет необходимости в расчете определенной дозы препарата и приеме в отведенные часы.

Профилактика заболевания

Вопрос о профилактике простатита должен рассматриваться каждым мужчиной, поскольку заболевание относится к числу тех, которые проще предупредить, чем лечить. Во избежание развития заболевания врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, достаточное количество времени уделять спортивным нагрузкам. Предпочтение стоит отдать таким видам спорта, как теннис, плавание, горные лыжи. Уделять активным занятиям достаточно 10 — 15 минут ежедневно.

Не последнюю роль в данном случае играет правильное питание. Мужчины, злоупотребляющие спиртными напитками, вредной пищей, более подвержены простатиту, чем другие.

И, наконец, в группу риска входят мужчины, предпочитающие беспорядочную половую жизнь. В результате многочисленных связей повышается риск заболеваний, распространяющихся половым путем, которые, в свою очередь, провоцируют развитие воспаления предстательной железы. Наиболее подходящим с точки зрения мужского здоровья, по мнению врачей, является секс с постоянным партнером. Однако и в этом случае стоит иметь в виду, что на здоровье мужчины негативно влияет чрезмерное воздержание и намеренное затягивание семяизвержения при половом акте. Все это в ряде случаев приводит к простатиту и необходимости дальнейшего длительного лечения.

В случае успешного излечения от заболевания, не стоит пренебрегать профилактикой и отказываться от регулярных обследований андролога или уролога. Нередко мужчины совершают такую ошибку, а в результате — рецидив простатита в хронической форме. Лечить заболевание на данной стадии приходится намного дольше, нежели в острой. Во избежание подобных эксцессов рекомендуется посещать специалиста один раз в три-четыре месяца. Причем, прием уролога или андролога желателен даже тогда, когда отсутствуют минимальные симптомы. Если признаков заболевания врач не выявит, вероятнее всего, следующий прием пациенту будет назначен через шесть-семь месяцев.

И самое главное — не стоит заниматься самолечением или экспериментировать с нетрадиционной медициной. Необходимые препараты будут назначены лечащим врачом после консультации и обследования.

Методы лечения заболевания

Полностью избавиться от заболевания, не нанеся вреда столь важной мужской функции организма, можно, если корректно и правильно подобрать методику. Международные стандарты лечения подразумевают целый ряд мероприятий

В первую очередь речь идет об устранении инфекции. После чего можно переходить к восстановлению нормального функционирования кровеносной системы предстательной железы.

Весь процесс лечения простатита состоит из пяти этапов:

Базисная терапия ревматоидного артрита

БПВП являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом

Классические БПВП обладают следующими свойствами:

· Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности ревматоидного артрита.

· Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.

· Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.

· Способность индуцировать клиническую ремиссию.

· Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1-3 месяцев от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда.

К БПВП первого ряда относятся: метотрексат, сульфасалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун)

ь Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость.

ь Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

ь БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

· метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Поликлинический этап лечения

Поликлинический этап лечения является первичным. Цель – быстрое снижение артериального давления до целевого уровня, с целью устранить риск возникновения гипертонического криза или любых других осложнений.

За счет корректного снижения диастолических и систолических показателей специалисты скорой медицинской помощи или терапевты в поликлинике пытаются предотвратить возникновение патологических изменений в органах-мишенях, стабилизировать мозговое кровообращение, поддержать работу почек, сердца, других органов.

Согласно международным стандартам оптимальное АД составляет 120 / 80 мм.рт.ст. Приемлемы считаются показатели 130 / 85 мм.рт.ст. Предгипертоническое АД — 130 — 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Всего существует три степени гипертонической болезни. Первая помощь при гипертонии 1 стадии (140-159 / 90-99) будет основываться на минимальном количестве медикаментов. Третья степень самая тяжелая (свыше 180 / 110). Понижать столь высокие отметки могут медики скорой помощи. Дальнейшее лечение происходит уже в условиях стационара (крайне редко практикуется амбулаторная помощь).

Основные препараты для оказания помощи

Первая помощь при повышенном давлении предполагает использование всех препаратов, которые помогут понизить давление и стабилизировать состояние пациента. Рассмотрим основные группы фармакологических продуктов данного профиля.

Мочегонные препараты – основные медикаменты, без которых не обходится стандартное лечение гипертонии. Фактически все препараты данной группы хорошо переносятся пациентами, способны снимать целый ряд тяжелых симптомов.

Экстренный прием диуретиков при оказании медицинской помощи при гипертоническом кризе позволяет свести к минимуму развитие ишемической болезни сердца. Неотложный прием таких препаратов, как Индап или Гидрохлортиазид является хорошим профилактическим мероприятием, препятствующим возникновению инсульта.

Лечение антагонистами ионов кальция практикуется во всех терапевтических схемах. Различают медикаменты срочного и пролонгированного действия. Чтобы понизить показатели АД в кратчайшие сроки, используют препараты первой категории. Для того, чтобы эффект был более длительным, предпочтение отдают пролонгированным аналогам.

Современные лекарства оптимально снижают давление у гипертоников, препятствуют развитию ишемии. Не используют препараты у пациентов, которые страдают от бронхиальной астмы, брадикардии, сахарного диабета или ВСД.

Лечение проводят чаще всего при помощи таких средств:

Лечение гипертонии зачастую сопровождается приемом бета-блокаторов. Препараты данной группы используют в терапевтических схемах для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих от стенокардии, тахиаритмии. Увеличение дозы возможно только в случае длительного приема препаратов, которое стало причиной незначительной сенсибилизации организма пациента.

Противопоказания к использованию бета-блокаторов:

ХОБЛ;
бронхиальная астма;
облитерации сосудов;
блокады сердца;
нарушенная толерантность к глюкозе.

Как правильно принимать препараты, и что делать в случае ухудшения самочувствия, лечащий врач объясняет пациенту на первом же приеме. Самые популярные препараты: метапролол, пропранолол, атенолол, бетаксолол.

Лекарственные препараты, именуемые ингибиторами АКФ, эффективно помогают понизить давление. Медикаменты замедляют активность фермента АКФ. За счет этого удается остановить прогрессирование нефропатии почек.

Врачебный стандартный протокол лечение акцентирует внимание на том, что именно ингибиторы АКФ благоприятно воздействуют на мозг и центральную нервную систему. Популярные препараты выбора – Каптоприл и Аналаприл

Лечение любой патологии требует ответственности и скрупулезности в подборе медикаментов, а также всех лечебных алгоритмов. Помощь при пониженном давлении, высоких отметках АД, гипертоническом кризе и любом другом патологическом стоянии должна быть своевременной и комплексной. Как правильно сделать в той или иной ситуации подскажет именно международный протокол.

Расскажите друзьям!
Остались вопросы? Воспользуйтесь поиском!

Клинический протокол ревматоидный артрит

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза;
Подробная классификация патологии;
Диагностика;
Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой;
Стандарты лечения.

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации;
Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов;
Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов;
Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Диагностика при ревматоидном артрите у больных

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

Суставная скованность или затруднение движений не менее часа;
Наличие артрита 3-х и более суставов;
Воспаление мелких суставов верхней конечности;
Одинаковое поражение справа и слева;
Присутствие ревматоидных узелков;
Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
Рентгенологические признаки данного заболевания.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Критерии	Баллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
1
2
3
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
2
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
1
Продолжительность отёчности суставов:
1

Современные тенденции лечения заболевания

Услышав о неизлечимости заболевания, больные чувствуют опустошенность, тревогу, безнадежность. Поддаваться депрессии не стоит — медицинские сотрудники помогут одолеть недуг. Традиционно хронический ревматоидный артрит усмиряют посредством комплексного лечения:

Базисные противовоспалительные препараты помогают купировать воспалительные процессы у больных. Среди лекарств данной категории популярны таблетки Метотрексата. При недостаточной переносимости доктора назначают Лефлуномид. Также допустимо лечение Сульфасалазином. Пациенты оставляют о результативности препаратов золота положительные отзывы.
Нестероидные противовоспалительные препараты существенно облегчают самочувствие больных за счет снижения болевых ощущений. Активно помогают больным Ибупрофен, Кетонал, Диклоберл. Тяжелые ситуации заболевания требуют выписки Кеторолака. Доктор рассматривает каждую ситуацию индивидуально, выбирая оптимальное сочетание лекарственных средств, подходящее определенному больному.
Глюкокортикоиды способствуют подавлению атипичных реакций организма, позволяя погасить симптомы болезни. Активно используются Дексаметазон, Преднизон

Гормональную терапию с особой осторожностью используют при излечении несовершеннолетних, опасаясь нарушить развитие детских организмов. Взрослым пациентам препараты данного ряда выписываются в ситуациях подтверждения отсутствия результатов от предыдущего лечения.

Новым методом в ревматологии признается использование генной инженерии. Данная группа препаратов представляет генно-инженерные разработки, подавляющие атипичные реакции организма.

Надежду на выздоровление больных придают инъекции инфликсимаба. Ремикейд — единственный препарат, содержащий данное вещество. Инфликсимад — синтез человеческого и мышиного ДНК, позволяющий связаться с негативными факторами, нейтрализовать иммунные ответы, погасить атипичные реакции. Конечный результат — устранение ревматоидного артрита. Явные преимущества препарата Ремикейд:

быстрый эффект (наступают явные улучшения через пару дней);
высокая результативность (погашение механизма развития недуга);
длительность позитивных результатов (на несколько лет пациенты забывают о неприятном диагнозе);
эффективность даже при запущенных ситуациях.

Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:

Необходимость нахождения под капельницами (лекарство вводится курсом).
Разнообразие побочных действий (вероятность возникновения тошноты, болей головы, нарушений деятельности сердца, аллергических проявлений, иных негативных реакций).
Крайне высокая цена (за 100 миллиграмм препарата пациентам придется заплатить около 400 долларов).

Биологические лекарственные средства — еще одна новинка в сфере борьбы с недугом. Основное действие лекарства обусловлено установлением специфических связей с молекулами белка, подавляющих атипичные реакции организма. Клинические рекомендации по ревматоидному артриту выдвигают предложение использовать новые биологические препараты для излечения болезни. Среди данной группы лекарственных средств выделяются:

Хумира включает активный ингредиент адалимумаб, останавливающий фактор некроза опухоли. Взрослым пациентам препарат вкалывают в сферу живота, бедра;
Кинерет (анакинра) используется подкожно, осуществляя блокировку интерлейкин-1 –белка;
Этанерцепт стимулирует воспроизведение лейкоцитов. Лекарство колют подкожно взрослым, несовершеннолетним, пожилым пациентам.

Ревматоидный артрит — крайне сложный недуг, требующий тщательного лечения. Окончательное исцеление невозможно, но современные клинические рекомендации позволяют потушить проявления заболевания, минимизировать негативные последствия, позволить пациентам радоваться жизни.

Профилактика заболевания

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни;
Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев;
При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев;
При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами;
Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

Терапевтические методы при артрите у пациентов

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите: