От редакции: На страницах нашего журнала мы уже неоднократно обращались к этой теме. Во многих странах мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы, особенно у мужчин пожилого возраста. В ряде стран в структуре онкологических заболеваний у мужчин рак простаты занимает 2–3 место после рака легкого и рака желудка, в США – 1 место, а в России 3-е. Положение складывается достаточно тревожное, в связи с чем мы попросили доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Всеволода Борисовича Матвеева ответить на несколько вопросов, касающихся, главным образом, диагностики и методов лечения рака предстательной железы.
– Всеволод Борисович, каковы, согласно современным представлениям, факторы, способствующие возникновению заболевания?
– Начну с того, что по оценкам специалистов, примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами. Установлено, что риск возникновения рака простаты в 8 раз больше у мужчин, ближайшие родственники которых (отцы, братья) имели это заболевание.
Существенные различия в заболеваемости раком простаты в США и странах Азии длительное время также объясняли только генетической предрасположенностью. Однако тот факт, что заболеваемость у японцев, проживающих в США, значительно выше таковой в Японии, говорит о существовании также других факторов, влияющих на развитие этого заболевания. И, прежде всего, это особенности образа жизни, в частности, питания. Было установлено, что риск развития заболевания увеличивается при употреблении большого количества красного мяса (говядина, баранина, свинина) и животных жиров. Напротив, считается, что продукты растительного происхождения, прежде всего овощи, богатые каротиноидами и альфа-токоферолом (витаминами А и Е), занимают важное место в профилактике рака простаты. Отмечается более частое возникновение рака простаты у полных мужчин.
– Скажите, пожалуйста, какие симптомы позволяют заподозрить рак простаты?
– На начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется. Развитие симптоматики связано с увеличением размеров простаты и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к появлению затрудненного и учащенного мочеиспускания. Однако проблемы с мочеиспусканием далеко не сразу заставляют человека обратиться к врачу (кстати, они не обязательно могут быть связана с возникновением рака, такие же симптомы сопровождают развитие простатита и аденомы простаты).
В России, к сожалению, до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу, уже имея 3–4 стадию заболевания. Основным симптомом, заставляющим пациентов обратиться к врачу, являются боли, которые возникают при появлении метастазов в костях. Поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу (нарушению оттока лимфы) и развитию отеков нижних конечностей, появляются боли в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, появляется кровотечение из мочевого пузыря.
– А как в настоящее время осуществляется диагностика ранних форм рака предстательной железы?
– Революция в диагностике ранних форм рака предстательной железы произошла благодаря внедрению в повседневную практику лабораторного теста, позволяющего определить в крови особый белок – простато-специфический антиген (ПСА). Этот белок синтезируется клетками предстательной железы откуда в небольших количествах поступает в кровь. Концентрация ПСА в крови увеличивается с возрастом, в частности, из-за увеличения объема железистой ткани простаты. Незначительное превышение ПСА (норма 0–4нг/мл) еще не говорит о наличии рака и может наблюдаться при доброкачественной гиперплазии простаты, острых и хронических простатитах. Манипуляции на предстательной железе, сопровождающиеся инструментальным вмешательством (биопсия, трансуретральная резекция), также приводят к увеличению уровня сывороточного ПСА (в среднем на 7 нг/мл), который нормализуется затем через 15–17 дней. Незначительно влияет на уровень ПСА смотровая цистоскопия, пальцевое исследование предстательной железы.
Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у таких пациентов были предложены дополнительные показатели: плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.
Таким образом, трактовка результатов ПСА непроста, поскольку сам по себе высокий уровень ПСА еще не говорит о наличии рака, и должна проводиться специалистом с учетом результатов ректального пальцевого исследования простаты. Если хотя бы один из этих методов указывает на возможность наличия рака, выполняется трансректальное ультразвуковое исследование с прицельной биопсией простаты.
– Каковы современные подходы к лечению рака предстательной железы?
– Лечение рака предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.
Для ранних стадий (Т1–Т2), когда опухоль не вышла за пределы органа, существует три лечебных подхода: хирургический метод, различные варианты лучевого воздействия и наблюдение или отсроченное лекарственное лечение.
Хирургический метод лечения (радикальная простатэктомия) применима, как правило, у больных в более молодом возрасте без сопутствующих заболеваний. Больным старше 70 лет радикальное хирургическое лечение, как правило, не показано.
При ранних стадиях заболевания (клиническая стадия Т1–Т2) хирургический метод позволяет добиться прекрасных результатов. Кроме того, некоторые специалисты считают возможным выполнение хирургического лечения и пациентам с опухолью, распространившейся за пределы капсулы простаты (клиническая стадия Т3). Эффективность лечения в этом случае можно повысить, применяя адъювантное (вспомогательное – ред.) гормональное и лучевое лечение.
Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы (Т1–Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с клинической стадией Т3 без метастазов.
Сравнение отдаленных результатов хирургического и лучевого методов лечения говорит об их примерно одинаковой эффективности.
В последние годы для оптимизации лучевой терапии широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу.
Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормонально-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также у пациентов с клинической стадией Т3. Как правило, гормональная терапия начинается за 2–3 месяца до начала лучевой терапии и продолжается до ее окончания.
Альтернативным методом лучевого воздействия на предстательную железу при лечении стадии Т1–Т2 является применение брахитерапии. Сущность брахитерапии заключается во введении под контролем УЗИ в предстательную железу гранул радиоактивного йода-125. При этом (в отличие от дистанционной лучевой терапии) окружающие ткани практически не страдают. Результаты брахитерапии рака простаты начальных стадий не уступают дистанционной лучевой терапии. У пациентов с клинической стадией Т3 брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.
Наблюдение (или отсроченное лечение) оправдано у больных с начальными стадиями опухоли и серьезными сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, ишемическая болезнь сердца, почечная, печеночная, легочная недостаточности и др.). При решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии опухоли возможно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональное лечение.
Учитывая, что каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, осложнения и побочные эффекты, больные с локализованным раком предстательной железы должны быть хорошо информированы и участвовать в выборе метода лечения.
– Всеволод Борисович, расскажите, пожалуйста, подробнее о месте гормональной терапии в лечении рака предстательной железы?
– Гормональная терапия является основным методом лечения больных раком предстательной железы с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами. У больных с ранними стадиями (Т1-Т2) неоадъювантная и адъювантная гормональная терапия существенно повышает эффективность лучевой терапии, улучшает безрецидивную выживаемость после хирургического лечения и может также применяться как самостоятельный метод лечения при наличии противопоказаний к простатэктомии и лучевому воздействию.
Принципиально другими по механизму действия препаратами являются антиандрогены. Они блокируют рецепторы к тестостерону на уровне клеток предстательной железы.
– Какой из названных Вами препаратов является наиболее эффективным?
– Говоря об эффективности нельзя забывать о побочных эффектах, отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.
Так, стероидные антиандрогены (Андрокур) связываются не только с рецепторами к андрогенам, но и с рядом других рецепторов, что сопряжено с наличием побочных эффектов и, возможно, более низкой эффективностью.
Все нестероидные антиандрогены лишены гормональной активности, но отличаются по спектру и частоте побочных эффектов. Препаратом с наименьшим количеством нежелательных реакций и наилучшей переносимостью, с моей точки зрения, является Касодекс. Еще одним достоинством Касодекса является длительный период полувыведения, что позволяет принимать его один раз в сутки.
Говоря о качестве жизни, важно отметить, что Касодекс является единственным на сегодняшний день антиандрогеном, успешно применяющимся не только в сочетании с ЛГРГ агонистами, но и в качестве монотерапии (в дозе 150мг/сут) у пациентов с местнораспространенным и диссеминированным раком предстательной железы. Монотерапия Касодексом позволяет избежать нежелательных последствий хирургической или медикаментозной кастрации. У мужчин сохраняются половое влечение, сексуальная активность, устойчивость к физическим нагрузкам и работоспособность. Сохраняющийся нормальным или даже повышенным уровень тестостерона служит профилактикой остеопороза и соответственно снижает вероятность развития патологических переломов.
Как я уже говорил, гормональная терапия применяется не только как основной метод лечения на поздних стадиях, но и как адъювантная терапия после простатэктомии и лучевой терапии у больных с локальным раком предстательной железы с высоким риском рецидива. И в этом случае наиболее рациональной представляется монотерапия Касодексом в дозе 150мг в сутки. В большом исследовании было показано, что прием Касодекса в этой дозе достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания на 27% при сроке наблюдения более 5 лет.
Больные с отдаленными метастазами независимо от комбинации и последовательности применения препаратов, используемых для гормональной терапии, на определенном этапе перестают реагировать на проводимое лечение.
Лечение больных гормонорефрактерным раком предстательной железы носит, в основном, паллиативный характер и направлено на улучшение качества жизни. У пациентов с симптоматическими костными метастазами применение наружной лучевой терапии в дозе 20-40Гр обеспечивает хороший анальгезирующий эффект, вплоть до полного исчезновения болей. При множественных поражениях довольно эффективным является применение радиактивного стронция-89 (89Sr).
С целью улучшения качества жизни больных раком простаты с метастазами в кости в последнее время активно используются препараты группы бисфосфонатов. При их использовании значительно уменьшается процент осложнений со стороны костной системы и уменьшается болевой синдром.
Роль цитотоксической химиотерапии при гормонорефрактерном раке простаты до конца не определена, и ее применение на сегодняшний день целесообразно в рамках клинических исследований в специализированных центрах.
– И, наконец, последний вопрос: насколько с Вашей точки зрения эффективен скрининг рака предстательной железы с применением ПСА?
– Мнения о целесообразности проведения массовых обследований (скрининга) мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы. Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е. выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в возрасте 60–70 лет имеют микроскопические фокусы рака в предстательной железе. Эти опухоли объемом менее 0,2–0,5 см3 принято считать клинически незначимыми. В связи с особенностями клинического течения, присутствие такой опухоли может долгие годы не сказываться на самочувствии больного. Только в 10% случаев латентная форма рака простаты переходит в клинически значимую. Поэтому целью скрининга рака простаты является не только выявление ранних стадий заболевания, но также диагностика форм, потенциально угрожающих жизни больного. К сожалению, единственно достоверным критерием риска прогрессии (кроме степени злокачественности опухоли) является объем опухолевого узла, правильная оценка которого не всегда возможна.
Учитывая, что клинически незначимые формы рака простаты выявляются в большинстве случаев (75–100%) у мужчин с ПСА в диапазоне 0–1,9 нг/мл, и, в меньшей степени при ПСА 2–2,9 нг/мл, усилия урологов должны быть направлены на скрининг пациентов с ПСА ≥ 3нг/мл.
И сторонники, и критики скрининга признают, что с помощью ПСА можно обнаружить ранние формы рака. Однако окончательный ответ на вопрос о целесообразности скрининга рака предстательной железы и его содержании можно будет дать только после проведения дальнейших исследований.
позволили увеличить показатель выживаемости с 12,7 мес при стандартной терапии метоксантрономдо15.,1 мес.
1. Алексеев Б.Я. Гормональная терапия в комбинированном лечении рака предстательнойжелезы.– Вместепротиврака.–2004.–№3.– С.35–38.
2. Алексеев Б.Я., Нюшко К.М. Возможности применения абиратерона ацетата в гормональной терапии у больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. – 2012. —
3. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В Роль гормонотерапии в комплексном лечении локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы// РМЖ. — 2006. — №28. — С. 2053-2058.
4. Клиническаяонкоурология(подредакциейБ.П. Матвеева). – М. – АБВ-Пресс. -2011. – 931 с.
6. De Bono J.S., Oudard S., Ozguroglu M et al. Prednisone plus Cabazitaxel or Mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progression after Docetaxel treatment: a randomized open-label trial // Lancet. – 2010. – Vol. 9747. – P. 1147-1154.
7. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S., Mason M.D., Matveev V. et al. Рак предстательнойжелезы. – 2011. – Европейскаяассоциацияурологов. – 162 с.
8. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974 Jan;111(1):58–64.
9. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp. 243–8.
Тестовые задания (выберите 1 наиболее правильный ответ):
1. Наиболее значимым фактором из представленных в этиологии рака предстательной железы является:
b) Воздействие фенола
d) Вирус Эпштейна-Барр
2. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов рака предстательной железы является:
c) Головной мозг
3. В норме содержание ПСА в сыворотке крови не превышает:
4. Гормоном, влияющим на возникновение рака предстательной железы, является:
d) Лютеотропный гормон
5. Максимальная андрогенная блокада включает в себя:
a) Билатеральную орхидэктомию
b) Эстрагены + билатеральная орхидэктомия
c) Блокаторы синтеза андрогенов + антиандрогены
d) Аналоги ЛГРГ + антиандрогены
e) Аналоги ЛГРГ + эстрогены
6. Основой лечения гормонорезистентного рака предстательной железы является:
a) Хирургическое лечение
b) Лучевая терапия
e) Таргетная терапия
7. Проведение гормонтерапии локализованного рака предстательной железы перед радикальной простатэктомией:
a) Рекомендовано мужчинам до 60 лет
b) Рекомендовано мужчинам после 60 лет
c) Рекомендовано при объеме предстательной железы более 100 см 3
d) Рекомендовано при II стадии
e) Не рекомендовано
8. Препаратом из группы аналогов ЛГРГ является:
b) абиратерона ацетат
Ответы: 1. с, 2. d, 3. c, 4. b, 5. d, 6. c, 7. e, 8. a
1. Мужчина 64 лет обратился к врачу с жалобами на учащенное мочеиспускание, особенно ночью. Какие исследования необходимо назначить данному пациенту? Какие результаты будут являться показанием к биопсии предстательной железы?
2. Пациенту 82-х лет в связи с повышением уровня ПСА до 8 нг/мл была выполнена биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение:
мелкоацинарная аденокарцинома, Глисон 2+3=5. Объем предстательной железы 35 см 3 . Стадия Т1сN0М0. Какой вариант лечения будет предпочтителен у данного пациента?
3. Мужчине 72-х лет после обследования был поставлен диагноз: рак предстательной железы Т3aN1M0. Планируется проведение дистанционной лучевой терапии. Какой вариант гормонотерапии показан данному пациенту? Когда ее необходимо начинать? Какова оптимальная продолжительность гормонотерапии?
4. Мужчине 65 лет поставили диагноз: рак предстательной железы Т4N1M1, метастазы в кости. Какой вариант лечения будет основным у данного пациента? Что такое интермиттирующая терапия, и в каком случае она будет показана данному пациенту?
5. У мужчины 73-х лет на фоне проведения в течение 2-х лет гормонотерапии в режиме МАБ метастатического рака предстательной железы в последние 4 месяца отмечается постоянное увеличение уровня ПСА в сыворотке крови. Последний анализ — 30 нг/мл. Как называется данное течение заболевания? Какой вариант лечения будет основным у данного пациента?
1. Пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование, УЗИ предстательной железы и анализ крови на ПСА. Показанием к биопсии будет любое подозрение на рак предстательной железы, включая повышенный уровень ПСА.
2. Отсроченное лечение (динамическое наблюдение)
3. Назначение аналогов ЛГРГ (гозерелин). Начинать необходимо за 3 месяца до начала лучевой терапии. Длительность ГТ должна составлять 2-3 года.
4. Гормонотерапия в режиме МАБ (аналоги ЛГРГ + антиандрогены). Интермиттирующая терапия — проведение гормонтерапии антиандрогенами в прерывистом режиме под контролем уровня ПСА. Она будет показа в том случае, если после начала гормонтерапии у пациента в течение 3-6 месяце будет отмечена нормализация уровня ПСА и отсутствовать симптомы заболевания.
5. Гормонорезистентный рак предстательной железы. Основным вариантом лечения будет химиотерапия доцетакселом.
Список рекомендованной литературы:
1. Клиническаяонкоурология(подредакциейБ.П. Матвеева). – М. – АБВ-Пресс. -2011. – 931 с.
3. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S., Mason M.D., Matveev V. et al. Рак предстательнойжелезы. – 2011. – Европейскаяассоциацияурологов. – 162 с.
4. Онкология + CD. Национальное руководство (Под ред. В.И. Чиссова, М.И.
Давыдова). — М. — ГЭОТАР. — 2008. — 1072 с.
5. Онкоурология: Национальное руководство (Под ред. В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова.) — М. — ГЭОТАР. — 2012. — 688 с
6. Wein A, Kavoussi L.R., Novick A.C., MD, PartinA.W., Peters C.A.CampbellWalsh Urology 10th Edition. — Saunders. — 2012. — 4320 p.
7. Kirby R, et al. Prostate Cancer: Principles and Practice. Taylor and Francis. — 2006. — 1078 p.