Оглавление диссертации Курзанцева, Ольга Олеговна :: 2005 :: Москва
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Предстательная железа и ее заболевания.
1.2. Рак предстательной железы.
1.3. О методах диагностики заболеваний предстательной железы.
1.3.1. Ультразвуковое исследование.
1.3.2. Компьютерная томография.
1.3.3. Магнитно-резонансная томография.
1.3.4. Гистоморфологическое исследование.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Метод ультразвукового исследования.
2.2.2. Рентгеновская компьютерная томография.
2.2.3. Магнитно-резонансная томография.
2.2.4. Биопсия простаты.
2.2.5. Гистоморфологический метод.
2.2.6. Метод статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
3.1. Ультразвуковое исследование при раке предстательной железы.
3.2. Ультразвуковая ангиография.
3.3. Биопсия и гистоморфологическая верификация РПЖ.
3.4. Компьютерное томографическое исследование при раке предстательной железы.
3.5. Магнитно-резонансное томографическое исследование при раке предстательной железы.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Курзанцева, Ольга Олеговна, автореферат
Актуальность исследования. Среди заболеваемости мужского населения патология предстательной железы занимает одно из ведущих мест. Воспаление простаты или простатит чаще встречается у молодых мужчин, доброкачественная (аденома) и злокачественная (рак) опухоли — заболевания характерны для пожилого возраста [1, 2, 16, 27, 29, 98, 152, 220].
В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости раком предстательной железы во всем мире, где ежегодно выявляется до 396 тысяч случаев РПЖ, что в структуре онкологической заболеваемости мужчин составляет 9,2% (14,3% в развитых странах и 4,3% — в развивающихся). Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются у мужчин старше 65 лет — 81%) случаев [98, 152, 220]. Связано это в первую очередь с все более широким применением в онкодиагностике современных высокотехнологичных лучевых методов. Использование таких диагностических средств как: трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение простатического специфического антигена, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), пункционной биопсии простаты под контролем УЗИ, часто позволяет заподозрить и верифицировать онкологический процесс на ранних стадиях [9, 21, 28, 66, 83, 165, 169, 184, 192].
При этом достаточно часто встречающиеся несвоевременность ранней диагностики и сомнительный прогноз лечения рака предстательной железы, особенно в поздних стадиях, требуют дополнительного развития исследований в этих направлениях [1, 34, 42, 47, 49, 52, 75, 78, 81, 84, 86, 97, 100, 202, 221].
По мнению многих авторов, основными уточняющими методами лучевой диагностики, после выявления патологии предстательной железы ультразвуковым обследованием или ее маркерного определения, являются: рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. В литературе о месте и роли рентгеновской компьютерной томографии, в том числе спиральной, и магнитно-резонансной томографии в изучении рака предстательной железы не отражены в полной мере те изменения, которые сопровождают ранние стадии процесса, а также их эволюцию [49, 50, 65, 66, 71, 191].
Необходимость изучения ранних проявлений и динамики лучевой картины рака предстательной железы, полученной при УЗИ, КТ- и МР-томографии, в свете сравнения их с гистоморфологическими изменениями инициировало наше исследование в этой области.
Определение ранних лучевых признаков злокачественного поражения простаты, гистоморфологически верифицированных, знание их эволюции, создание диагностического алгоритма на основе возможностей УЗИ, КТ, МРТ будут способствовать раннему выявлению данной патологии и, соответственно, проведению адекватного лечения, а также повышению эффективности применения методов лучевого обследования.
Повысить эффективность диагностики рака предстательной железы на основе комплексного применения современных методов лучевого обследования.
Основные задачи исследования.
1. Определить возможности ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике рака предстательной.
2. Сопоставить ультразвуковые, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные признаки рака предстательной железы с гистоморфологиче-ской картиной.
3. Уточнить критерии диагностики рака предстательной железы с помощью различных лучевых методов.
4. Оптимизировать диагностическую программу клинико-лучевого обследования больных раком предстательной железы с учетом показаний и последовательности применения методов лучевой диагностики.
На основе комплексного применения современных методов лучевого обследования в диагностике рака предстательной железы определены типичные варианты и ранние признаки эхографической картины рака простаты. Детализирована компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная семиотика рака предстательной железы. Данные КТ и МРТ об особенностях структуры предстательной железы, при ее злокачественном поражении, сопоставлены с клиническими и гистоморфологическими. Установлена роль ультразвукового, компьютерно-томографического и магнитно-резонансного методов обследования в ранней диагностике и выборе оптимального варианта лечения при раке предстательной железы. Изучены и гистоморфологически верифицированы лучевые признаки ранних стадий рака простаты. Выработана рациональная последовательность применения лучевых методов исследования (на основе изучения их возможностей и ограничений) при обследовании больных раком простаты и при подозрении на него.
На основе проведенного исследования разработана тактика и последовательность применения лучевых методов обследования при раке предстательной железы. Определены и верифицированы ранние лучевые признаки злокачественного поражения простаты. Установлены возможности и ограничения ультразвукового сканирования. Определена роль компьютерной и магнитнорезонансной томографии в исследовании рака предстательной железы. Описаны основные диагностические ультразвуковые, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные признаки рака предстательной железы, определена их взаимосвязь со стадиями заболевания. Сопоставлены данные лучевого исследования и гистоморфологическая верификация в патогенетическом аспекте. Разработана оптимальная диагностический программа обследования больных раком предстательной железы, позволяющая улучшить диагностику рака и сократить сроки пребывания больного в стационаре.
Положения, выносимые на защиту.
1. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим детализировать узловые, очаговые, кистозные образования предстательной железы, выявленные при УЗИ, как и при подозрении на ее злокачественное поражение при маркерном анализе, и с наибольшей достоверностью судить о распространении опухоли за пределы капсулы железы.
2. Компьютерная томография является высокоэффективным уточняющим методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим определять распространенность рака в пределах органа, при ТЗ-Т4 стадии рака — для определения степени инвазии и распространенности процесса на парапростатические органы, и при поражении регионарных и подвздошных лимфатических узлов.
3. Совместное применение ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, определения уровня простатспеци-фического антигена дает возможность с высокой степенью вероятности определить морфологический субстрат патологического процесса без биопсии, оценить способность к росту, метастазированию и инвазив-ность.
Внедрение в практику.
Апробация проведена на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» 11 ноября 2004 г.
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.
Структура и объем диссертации.
Диссертация напечатана на 160 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, который содержит 224 источника: 119 отечественных и 105 зарубежных. Диссертация снабжена 3 8 иллюстрациями, 17 таблицами, 2 схемами.
Рак предстательной железы
Предстательная железа — небольшой орган, расположенный под мочевым пузырем, который окружает мочеиспускательный канал. Функцию простаты сложно переоценить, ведь именно сок предстательной железы поддерживает жизнедеятельность сперматозоидов вне яичек.
Рак предстательной железы — опухоль, локализованная в предстательной железе, имеющая злокачественный характер и представляющая серьезную угрозу не только для половой функции, но и для жизни мужчины. Другое название рака — карцинома.
В Европе это одно из самых серьезных заболеваний мужской части населения, которое встречается у 214 человек из 1000 исследуемых.
Рак простаты — заболевания, имеющее тесную связь с генетикой и возрастом человека. Чаще среди больных встречаются мужчины, возраст которых превышает 40 лет.
Классификация
Существует 2 классификации рака предстательной железы. Первая относится к стандартной номенклатуре всех раковых опухолей, а вторая, более приемлемая в случае рака простаты, основана на агрессивности опухоли. Агрессивность определяется индексом Глисона после исследования биоптата раковой опухоли. Балл (индекс) выставляется от 1 до 10, что означает, соответственно, менее и более агрессивную опухоль.
Симптомы
Проявлений у рака простаты слишком много, чтобы точно установить диагноз лишь по жалобам больного и пальпации.
— Боль и жжение при мочеиспускании и после него
— Прерывистое мочеиспускание
— Частые позывы к мочеиспусканию
— Боли в области паха
— Боли при ректальной пальпации простаты
— Гематурия
— Импотенция и др.
В целом, симптомы рака предстательной железы можно объединить в две большие группы:
- Функциональные нарушения оттока мочи
- Признаками, связанными с выходом опухоли за пределы органа и метастазами
Первая группа признаков связана с тем, что раковая опухоль начинает механически сдавливать мочеиспускательный канал, проходящий через простату. В связи с этим мочеиспускание становится болезненным, проблемным и нерегулярным. Это приводит к застою мочи в мочевом пузыре, нервозности, отечности, стрессам.
Когда опухоль проникает за пределы предстательной железы, это причиняет мужчине дополнительные болевые ощущения. Кроме этого, может наблюдаться эректильная дисфункция, гематурия и гематоспермия (кровь в моче и сперме). При глубоких и обширных метастазах рак распространяется по тазовой области, поражая кости, спинной мозг, близлежащие органы. При этом основные симптомы рака предстательной железы будут следующими: Боли в области таза и поясницы костного происхождения, анемия.
Диагностика
Применяются следующие методы:
Ø Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием
Ø Пальцевая диагностика или пальцевое ректальное исследование. Врач на ощупь предполагает наличие/отсутствие опухоли (учитывая наличие возрастных изменений, в т.ч. узлов гиперплазии в железе, крайне недостоверный метод)
Ø ПСА (простатический специфический антиген). Чем выше концентрация ПСА в сыворотке крови, тем больше вероятность наличия рака простаты. Однако, на данный показатель сложно ориентироваться, т.к. уровень ПСА может расти при различных доброкачественных состояниях
По международным рекомендациям, мужчинам старше 50 лет, рекомендуется ежегодно сдавать уровень ПСА крови. При повышении уровня ПСА крови и/или наличии описанных ранее жалоб, необходимо обратиться за консультацией к урологу, который в свою очередь может порекомендовать проведение МРТ с контрастированием для оценки состояния предстательной железы и выявления точек, рекомендуемых для прицельной биопсии.
МРТ рекомендуется проходить именно до биопсии по трем причинам!
Во-вторых, после биопсии в железе появляются участки кровоизлияний и другие изменения после хирургического вмешательства, которые мешают достоверной оценке по данным МРТ и, следовательно, возможно получение ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Поэтому если пациенту уже выполнена биопсия, проведение МРТ рекомендуется не ранее, чем через 6-8 недель от процедуры;
В-третьих, по мимо указания точек, рекомендуемых для биопсии, оценивается состояние железы в целом, распространение опухоли за ее пределы, наличие регионарных и отдаленных метастазов, что кардинально меняет тактику лечения и отсеивает пациентов, кому показано немедленное удаление опухоли и пациентов, кому необходимо проведение химио-лучевой терапии.
Клинический пример.
Пациент З., 58 лет, обратился на прием к урологу, предъявляя жалобы на периодическое нарушение мочеиспускания. Из анамнеза болезни: длительно наблюдается у уролога по поводу хронического простатита и доброкачественной гиперплазии (уровень ПСА всегда был в пределах нормы – до 4 нг/мл). Постоянно лекарственной терапии не получает ввиду хорошего самочувствия. В настоящий момент пришел для проведения контрольного осмотра и обследования, что выполняет 1 раз в год по рекомендации уролога поликлиники.
Per rectum: при пальпации предстательной железы: передняя стенка прямой кишки подвижная над железой, железа увеличена, безболезненная при пальпации, туго-эластичная, срединная бороздка сглажена, определяются узловые образования в структуре, симптом флюктуации отрицательный.
По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови: 8.6 нг/мл.
ТРУЗИ предстательной железы: объем предстательной железы – 24,3 см3 (43×38×40 мм); периферическая зона поддавлена множественными участками гиперплазии, достоверно исключить наличие патологических очагов затруднительно.
Учитывая выявленные изменения предстательной железы у пациента, выполнено МРТ с контрастированием с последующей прицельной биопсией из отмеченных точек.
Урологами амбулаторно, в условиях дневного стационара, выполнена промежностная биопсия предстательной железы, взято 14 фокусов биопсийного материала на морфологическое исследование с иммуногистохимической оценкой. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось.
По результатам гистологического исследования выявлено: в одном из кусочков из левой доли предстательной железы фокус мелкоацинарной аденокарциномы – сумма баллов по Глисону 7 (4+3).
Благодаря своевременно проведенной магнитно-резонансной томографии при раке простаты удалось выявить опухоль на самых ранних стадиях, определить локализацию опухолевого процесса с максимальной точностью, что важно для выполнения биопсии, подтверждения наличия раковых клеток, а также отсутствия противопоказаний к радикальному оперативному вмешательству. В результате пациенту была выполнена радикальная робот-ассистированная резекция опухоли, что позволило эффективно вылечить заболевание в максимально короткие сроки.
fedexslava
Методы лучевой диагностики, к которым относят УЗИ (ультразвуковое исследование), КТ (компьютерную томографию), МРТ (магнитно-резонансную томографию), остеосцинтиграфию (радиоизотопное исследование костей скелета), широко применяются у больных с выявленным раком простаты. Основная цель этих исследований – это выявление отдаленных и регионарных метастазов, что позволяет уточнить стадию рака и предложить пациенту оптимальную схему лечения.
Компьютерная томография – это разновидность рентгеновского исследования, позволяющее получить изображение поперечных срезов тела человека. Этот метод не используется для ранней диагностики рака простаты из-за минимальной разницы в рентгенологической плотности рака простаты и ДГПЖ. КТ применяется для выявления увеличенных лимфоузлов, что, как правило, соответствует наличию в них метастазов, определения характера изменений в костях при положительных данных остеосцинтиграфии (выявление очагов повышенного накопления радиофармпрепарата), а также для выявления метастазов в другие органы (печень, головной мозг и т.д.).
Магнитно-резонансная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с КТ, не подвергая при этом больного облучению. За счет различной интенсивности сигнала возможно дифференцировать центральную и периферическую зоны простаты, семенные пузырьки, мочеиспускательный канал. Кроме того, МРТ позволяет получать изображения в разных проекциях, а также путем компьютерной обработки данных осуществлять трехмерную реконструкцию изображения. Помимо лучшей визуализации структур малого таза МРТ позволяет выявлять метастатическое поражение костей скелета и других органов.
Метод широко используется при планировании лучевой терапии.
При местнораспространенном раке простаты с помощью УЗИ можно выявить опухолевидное образование, выходящее за пределы органа, однако, нельзя сделать заключение о его природе.
Несмотря на очевидный прогресс в инструментальной диагностике, патоморфологическое исследование, как и прежде, остается единственным и решающим методом, подтверждающим злокачественный характер опухоли.
Таким образом, при УЗИ, КТ или МРТ можно лишь заподозрить наличие рака простаты, выявить его может только биопсия.
В основе ультразвукового исследования лежит метод эхолокации. Звуковая волна, проходя через ткани и органы, отражается от них с разной интенсивностью, что позволяет дифференцировать ткани организма по интенсивности отраженного сигнала. Гипоэхогенными называют образования, дающие сигнал низкой интенсивности, на экране аппарата они выглядят более темными (например, киста почки). Гиперэхогенные образования дают более интенсивную тень и выглядят более светлыми (например, очаги фиброза в простате при хроническом простатите). Изоэхогенными называют образования, имеющие ту же акустическую плотность, что и окружающие ткани.
До недавнего времени считалось, что для рака простаты характерно наличие гипоэхогенного образования, более того, ТРУЗИ рекомендовался к использованию в качестве метода скрининга этого заболевания. Однако, по мере накопления опыта выяснилось, что рак простаты не имеет характерной ультразвуковой картины. Опухоль может быть и гипо-, и изо-, и гиперэхогенной.
Это специальный вид ультразвукового исследования, позволяющий изучить кровоток в органе или в отдельном сосуде. Метод основан на эффекте Допплера (изменении частоты звукового сигнала при движении источника звука, в данном случае – форменных элементов крови). При раке простаты в зоне опухоли, как правило, выявляют усиление кровотока. Существуют препараты для контрастирования сосудов при выполнении данного исследования, однако, широкого применения в повседневной практике они пока не нашли, прежде всего, из-за высокой стоимости.
Остеосцинтиграфия используется для выявления метастазов в кости скелета. В основе метода лежит избирательное накопление радиофармпрепарата (вещество, вводимое внутривенно перед исследованием, содержащее короткоживущие изотопы) в зонах метастатического поражения костной ткани. Как правило, остеосцинтиграфию выполняют при ПСА более 20 нг/мл.
Различают клиническую и морфологическую стадии рака простаты. Клиническая стадия (TNM) определяется, прежде всего, при пальцевом ректальном исследовании, а также с помощью дополнительных методов (УЗИ, КТ, остеосцинтиграфия), позволяющих выявить метастазы. Морфологическая стадия устанавливается после изучения простаты, удаленной при операции.
Для определения клинической стадии рака предстательной железы используют систему TNM (Tumor — опухоль, Nodules – лимфоузлы, Metastasis – метастазы).
Важно отметить, что уровень ПСА и балл по Глисону не учитываются в классификации TNM, хотя эти показатели имеют существенное, а порой решающее значение при выборе метода лечения.
Классификация рака простаты по системе TNM представлена в таблице.
· Оценить размеры и локализацию опухоли невозможно
· Первичная опухоль не выявляется
· Опухоль не определяется ни при пальпации, ни при лучевой диагностике
· Случайно выявленная опухоль, занимающая не более 5 % от резецированной ткани
· Случайно выявленная опухоль, занимающая более 5 % от резецированной ткани
· Опухоль обнаружена при пункционной биопсии, выполненной в связи с повышением ПСА
· Опухоль ограничена предстательной железой
· Опухоль занимает менее половины одной доли
· Опухоль занимает более половины одной доли
· Опухоль поражает обе доли
· Распространение опухоли за пределы капсулы
· Распространение опухоли за пределы капсулы с одной или двух сторон
· Распространение опухоли за пределы капсулы с одной или двух сторон с поражением семенных пузырьков
· Опухоль распространяется на близлежащие органы, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры, прямую кишку.
· Регионарные лимфатические узлы
· Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов
· Нет признаков поражения регионарных лимфоузлов
· Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов
· Недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
· Нет признаков отдаленных метастазов
· Наличие отдаленных метастазов
· Нерегионарные лимфатические узлы
· Другие локализации: легкие, костный мозг, плевра, печень, брюшина, головной мозг, надпочечники, кожа и т.д.