Стадии Т1а и T1b, как правило, представляют собой высокодифференцированные не пальпируемые опухоли небольшого объема (0.2-0.5мл), выявляемые при морфологическом исследовании резецированной (при ТУР) ткани предстательной железы. При обнаружении хорошо дифференцированного рака менее чем в 5% резецированной ткани и нормальном ПСА, больного можно оставить под наблюдением. Последнее подразумевает регулярное определение ПСА, выполнение ректального исследования и биопсии при подозрении на прогрессию заболевания. Подавляющее большинство данных опухолей представляет собой латентные раки, которые никогда не перейдут в клиническую форму. При выявлении умеренно дифференцированной или низкодифференцированной аденокарциномы больным показано лечение, аналогичное стадии Т1с-Т2с.
Широкое применение ПСА и трансректального ультразвука привело к более раннему выявлению опухолей, многие из которых не пальпируются при ректальном исследовании. При этом количество не пальпируемых раков, выявленных в результате ТУР простаты, уменьшилось, но зато резко возросло количество опухолей, выявленных в результате трансректальных биопсий по поводу повышенного ПСА – клиническая стадия Т1с. Большинство опухолей простаты с клинической стадией Т1с имеют объем больше 0.5 мл, соответственно, являются клинически значимыми и требуют активного лечения. Более того, практически у 50% больных раком предстательной железы Т1с имеет место расхождение клинической и патологической стадий с явной тенденцией недооценки степени распространенности процесса.
Для стадий Т1с-Т2с существует три различных лечебных подхода: радикальная простатэктомия, различные варианты лучевого воздействия (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и их комбинация) и наблюдение до момента появления клинических симптомов. Последний вариант применим к более пожилым больным с высокодифференцированными опухолями, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет и наличием интеркуррентных заболеваний. Большинство кандидатов для радикальной простатэктомии значительно моложе пациентов, которым планируются лучевые методы лечения, и не имеет сопутствующей патологии. Считается, что радикальное хирургическое лечение не показано больным старше 70 лет, или с ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет. Учитывая, что каждый подход имеет свои достоинства и недостатки, осложнения и побочные эффекты, больные локализованным раком предстательной железы должны быть хорошо информированы и самостоятельно участвовать в выборе метода лечения.
Радикальная позадилобковая или промежностная простатэктомия заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и дистальной частью семявыносящих протоков с последующим формированием пузырно-уретрального анастомоза. Сравнение промежностной и позадилобковой простатэктомии не выявило значительных различий длительности операции, частоты положительных срезов и послеоперационных осложнений. В последние годы все шире выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия, позволяющая сократить пребывание больного в стационаре и обеспечивающая восстановление нормального мочеиспускания через 5 суток после вмешательства.
Частота серьезных осложнений после радикальной простатэктомии в последние годы значительно снизилась благодаря более анатомичному подходу к операции и накопившемуся опыту хирургов. Смертность колеблется от 0 до 1.2%. Частота поздних осложнений низка. Заслуживающими внимания являются стриктура уретровезикального анастомоза, недержание мочи и импотенция. Стриктура уретровезикального анастомоза (8.7%) развивается в первые 6-12 недель после радикальной простатэктомии. Лечение заключается в бужировании или трансуретральном рассечении стриктуры. Незначительное стрессовое недержание мочи при физической нагрузке, требующее использования 1 прокладки в день, отмечается, по данным Walsh (1994), только у 6% больных. В 2% случаев наблюдается умеренное стрессовое недержание (> 1 прокладки). Полное недержание мочи, требующее имплантации искусственного сфинктера, встречается у 0.8-3% пациентов. Применение нервосберегающей техники позволяет сохранить потенцию у 50%-90% больных.
Радикальная простатэктомия при правильном отборе больных позволяет добиться прекрасных результатов 10- и 15-летней скорректированной выживаемости – 90 и 82% соответственно. В современных публикациях приводятся более высокие показатели выживаемости после радикальной простатэктомии по сравнению с лучевой терапией при сроке наблюдения 10 и 15 лет. Важнейшими прогностическими факторами, влияющими на исход радикальной простатэктомии, являются степень дифференцировки опухоли (сумма баллов по шкале Глисона), стадия Т и предоперационный уровень ПСА. Наилучшим прогнозом обладают больные с суммой баллов по шкале Глисона 7 и ПСА>10 уменьшает риск местного рецидива и улучшает безрецидивную выживаемость. Тем не менее, не существует данных, говорящих об увеличении общей выживаемости и влиянии на развитие отдаленных метастазов. До появления результатов рандомизированных исследований адъювантная лучевая терапия не должна назначаться рутинно. Проведение последней оправдано только при доказанном местном рецидиве. Сочетание адъювантного облучения с гормональной терапией, возможно, позволит получить лучшие результаты.
В настоящее время ряд работ показал преимущества ранней максимальной андрогенной блокады после радикальной простатэктомии у больных с метастазами в лимфатические узлы. Однако это справедливо только по отношению к пациентам с диплоидными опухолями.
Монотерапия антиандрогенами (Касодекс 150 мг/сутки) как адъювантное лечение после простатэктомии и лучевой терапии достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания при сроке наблюдения до 3-х лет. Тем не менее, пока не известно, оказывает ли влияние адъювантная терапия на общую выживаемость.
Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы (Т1-Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с клинической стадией Т3N0M0. В последние годы для оптимизации лучевой терапии широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60-70 Гр до 81 Гр при разовой очаговой дозе 1.8-2 Гр.
Кандидаты для лучевой терапии должны иметь достаточно долгую ожидаемую продолжительность жизни. У пациентов с высоким риском поражения лимфоузлов (ПСА>10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона>7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, т.к. при наличии метастазов результаты лучевой терапии неудовлетворительные. К сожалению, лимфаденэктомия не выполняется большинству больных, получающим лучевую терапию, что приводит к ошибкам в стадировании. Соответственно, результаты лучевой терапии трудно адекватно сравнить с результатами хирургического лечения, когда патологоанатомом точно определяется стадия Т, G, объем опухолевого узла и состояние лимфатических узлов.
Общая 10- и 15-летняя выживаемость после проведения лучевой терапии, по данным различных авторов, составляет 54-63% и 41-46% соответственно.
Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности наблюдаются у значительной части больных со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Большинство из них купируется в течение ближайших 4 месяцев. Импотенция развивается более чем у половины (55-63%) пациентов в отдаленные сроки после окончания лучевой терапии. Другие возможные ближайшие и отдаленные осложнения лучевого лечения включают диарею (1.4-7.7%), ректальное кровотечение (2.6-14.9%), гематурию (2.6-10.8%), стриктуры уретры (4.1-11%), недержание мочи (0.4-1.4%).
Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также пациентов с клинической стадией Т3. Вопрос о целесообразности применения лучевой терапии у пациентов с метастазами в лимфатических узлах (N+) остается спорным. Ряд работ показал достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение местного контроля, но отсутствие увеличения общей выживаемости по сравнению с применением отсроченного гормонального лечения.
Наблюдение за больными, перенесшими лучевую терапию, не отличается от такового после хирургического лечения. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. Выполнение радикальной простатэктомии в случае возникновения рецидива после лучевого лечения сопряжено с большим числом осложнений (стриктура пузырно-уретрального анастомоза, недержание мочи) и поэтому выполняется редко.
Альтернативным методом лучевого воздействия на предстательную железу при лечении стадии Т1-Т2 является применение брахитерапии или интерстициальной лучевой терапии. Сущность брахитерапии заключается во введении под контролем УЗИ в предстательную железу гранул радиоактивного I 125. Доза облучения ткани простаты при использовании монотерапии I 125 достигает 140-160Гр, при комбинации с наружной лучевой терапией 120Гр. При этом, в отличие от дистанционной лучевой терапии, окружающие ткани практически не страдают. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения.
Результаты брахитерапии рака предстательной железы начальных стадий не уступают дистанционной лучевой терапии. Возможные осложнения включают острую задержку мочи, уретрит, стриктуру уретры, недержание мочи, язвы прямой кишки с возможным кровотечением, образование уретроректального свища, однако частота этих осложнений невелика. У пациентов с клинической стадией Т3 брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.
Наблюдение оправдано у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые формы сахарного диабета, ИБС, почечная, печеночная, легочная недостаточность и др. Наблюдению подлежат пациенты со стадиями Т1а и Т1с с высоко дифференцированной аденокарциномой. В случае стадии Т2, хорошо или умеренно дифференцированной опухоли при решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии возможно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональное лечение.
Локальный рак предстательной железы представляет реальную угрозу для жизни и в конечном итоге неизбежно приводит к гибели больного. Использование определения уровня ПСА сыворотки крови позволяет на 5-7 лет раньше диагностировать заболевание, что дает шанс на излечение посредством радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Радикальная простатэктомия является одним из наиболее эффективных методов лечения локального рака простаты с низким числом осложнений и позволяет получить хорошие показатели 10- и 15-летней выживаемости. Больные молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний должны рассматриваться как кандидаты для этой операции. Правильный отбор больных необходим для достижения полного лечебного успеха и морального удовлетворения хирурга.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предполагает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру, однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор, пока не возникнут симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определённый уровень.
Консервативное лечение рака простаты (рака предстательной железы) в целом адекватное лишь для пациентов старше 70 лет, с ограниченной (Т1а) стадией заболевания и предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Такую форму заболевания достаточно часто выявляют после ТУР по поводу аденомы простаты. В этом случае рак простаты будет прогрессировать лишь у 10-25% пациентов в течение 10 лет, он достаточно редко переходит в распространённую форму в течение 5 лет. У пациентов с высокодифференцированным раком простаты опухоль, как правило, растёт и распространяется достаточно медленно, для большинства пожилых мужчин нет необходимости лечения в условиях активного наблюдения.
Некоторые ретроспективные исследования с периодом наблюдения 5-10 лет ставят под вопрос необходимость радикального лечения пациентов со стадией Т1.
Однако многие аргументы свидетельствуют против использования выжидательной тактики при ранней стадии рака простаты. Aus и соавт. обнаружили, что из группы пациентов с неметастатическим раком простаты, проживших более 10 лет — 63% в конечном итоге умерли отданного заболевания. Не представляет сомнений. что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2, которые получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от этого заболевания.
Приведенные данные подтверждают мнения многих специалистов о целесообразности тактики активного наблюдения за больными в группе пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. В настоящее время не представляет каких-либо сомнений положение о том, что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2. которые наблюдаются или получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от данного заболевания
Тем самым политика активного наблюдения противоречива, зачастую врачи ее отвергают.
В настоящий момент наиболее реальные альтернативы тактики активного наблюдения при локализованных формах рака простаты — радикальная простатэктомия и лучевая терапия.
[1], [2], [3], [4]
Радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия (РПЭ) — основной метод лечения больных с локализованными формами рака простаты. Показания к её выполнению:
- локализованные формы рака (с Т1-2);
- ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
- отсутствие противопоказаний к анестезии.
Для выполнения радикальной простатэктомии используют две разновидности оперативных доступов — позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в противоположность более частому переднему позитивного хирургического края при промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот факт.
Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неоднократно. Одно из главных достоинств промежносгного доступа отсутствие контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишечной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжительность госпитализации; главные недостатки возможность повреждения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности при диссекции семенных пузырьков. Достоинства позадилонного доступа — возможность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации. Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).
Одно из наиболее частых осложнений радикальной простатэктомии, возникающее в 30-100% наблюдений — эректильная дисфункция, которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосберегающая или нет). Другое частое осложнение — недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27.5% в лёгкой форме). Частично проблема импотенции и недержания мочи решена некоторыми оперативными техниками: сохранение более длинного дистального конца мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование интрауретрального и интракорпорального введения простагландинов. а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5, представляют собой достаточно эффективные способы лечения импотенции после радикальной простатэктомии.
Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения радикальной простатэктомии патоморфологическая стадия бывает выше клинической, что происходит у 30-40% пациентов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно быстрее. Более того, при исследовании 7500 пациентов было выявлено, что частота.позитивного хирургического края составляем 14 до 41%.. У пациентов с позитивным хирургическим краем и неопределяемым уровнем ПСА, последующее адъювантное лечение, по-видимому, необходимо.
Подводя итог, следует сказать, что радикальная простатэктомия несомненно служит эффективным методом лечения пациентов с локализованным раком простаты, не смотря на то, что ее сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.
Эндоскопическая радикальная простатэктомия
Впервые лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена W.W. Schuessler в 1990 году. Французские урологи представили усовершенствованную методику операции. A Raboe в 1997 гаду разработал внебрюшинную эндоскопическую радикальную простатэктомию, a Bollens R. (2001) и Stolzenburg J.U (2002) модифицировали и усовершенствовали ее. Преимущества эндоскопической простатэктомии — малая инвазивность, прецизиозность, меньший объем кровопотери, короткий период госпитализации и реабилитации. К недостаткам данной методики относят необходимость специализированного оборудования и инструментария, длительный период обучения урологов.
Показания к эндоскопической радикальной простатэктомии те же, что и для позадилонной простатэктомии а именно местнораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями для неё. как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке. К относительным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 см 2 и более 80 см 5 ), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.
В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная — 90,5%.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Альтернативное лечение рака простаты
Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты — брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный ультразвук.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Показание к криоабляции — локализованный рак простаты, особенно у пациентов. не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент начала лечения. Возможно проведение криоабляции у пациентов с небольшими опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попадания в зону замораживания зкстрапростатической части опухоли. Объем железы более 50 см 3 может затруднить проведение процедуры в связи с проблематичностью одномоментного адекватного замораживания большого объема ткани и интерференции со стороны лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительное гормональное лечение для уменьшения объема простаты.
Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы риска пациента. При пороговом показателе ПСА 0,5 нг/мл и 1 нг/мл 5-летний безрецидивный период у группы низкого риска (ПСА менее 10, сумма Глисона менее 6, стадия менее Т2а) достигает 60 и 76% соответственно.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Высокофокусированный ультразвук также занимает определённое место в лечении локализованного рака простаты.
Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в варианте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружного лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани. увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появлению очага некроза. Конечного эффекта достигают за счет нарушения липидных мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии. поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза. Объём его невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук используют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой. В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки прямой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для уменьшения её объёма. Размер ограничен 60 см 2 . Возможно также проведение двух последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшается. Высокофокусированный ультразвук малоинвазивная и безопасная процедура, не требующая длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней после процедуры оставляют уретральный катетер.
Среди возможных, хотя и редких, осложнений, можно упомянуть уретрально-ректальный свиш (1%), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты, может быть необходима катетеризация или эпииистостомия. Импотенция возникает у каждого второго пациента. Недержание мочи может быть следствием термического поражения наружного сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациентов.
Критерии успешности — негативная контрольная биопсия, снижение уровня ПСА до порогового значения 0.6 нг/мл (достигаемого через 3 мес после процедуры) и отсутствие динамики его роста при последующем наблюдении. На данный момент данных для оценки отдаленных результатов еще недостаточно. Однако для пациентов с низким риском по данным контрольной биопсии через 6 мес после лечения возникает негативный результат в 87% наблюдений. В целом, методику уже широко применяют во многих европейских странах, по мере накопления опыта она находит свое место в лечении рака простаты.
Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы)
Таким образом, адъювантная гормональная терапия многообещающий метод лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после радикальной простатэктомии требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормонального адъювантного лечения эффективность, хорошая переносимость. сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной функции), удобный режим назначения и дозирования.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Выводы
Стадия опухолевого процесса, возраст пациента и соматический статус имеют большое значение при определении тактики лечения локализованного рака простаты. У пациентов с локализованным раком простаты после проведённого лечения продолжительность жизни не отличается от таковой в популяции. Такие позитивные результаты служат следствием ряда факторов:
- благоприятное латентное течение рака (в частности диагностированного при
- выявление и эффективное лечение агрессивных форм заболевания;
- рациональное использование гормонального лечения для предотвращения рецидива.
С пришествием эры скрининга населения с помощью определения ПСА, необходимо решить вопрос, диагностируем ли мы в действительности клинически значимый рак простаты, и в праве ли мы всем таким пациентам выполнять радикальную простатэктомию — доступная информация свидетельствует о том, что большинство диагностируемых злокачественных опухолей клинически значимы. Несмотря на это, скрининг противоречивый метод; Американская ассоциация раковых заболеваний в своём руководстве рекомендует использовать скрининг ПСА у мужчин старше 50 лет, при этом информируя о потенциальном его риске и выгоде. В США снижение заболеваемости и смертности от рака простаты можно связать именно с проведением скрининга (ПСА + пальцевое ректальное исследование). Именно поэтому существует острая необходимость в дополнительных рандомизированных контролируемых исследованиях этого вопроса.
В настоящее время проведены многочисленные исследования, касающиеся эффективности альтернативных методов лечения пациентов с раком простаты (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, активное наблюдение с отложенной гормональной терапией).
Для части пациентов потенциальная выгода от проведения терапии невелика. поэтому альтернативы лечения во многом зависят от выбора больного Дальнейший анализ показывает, что для специфической группы пациентов (молодого возраста и с высокодифференцированным раком железы) методом выбора служат радикальная простатэктомия или лучевая терапия. Активное наблюдение подходит в качестве альтернативы для большинства людей, в особенности с плохим соматическим статусом. Тем не менее точность выбора лечения зависит также от влияния на качество жизни пациента, в этой области необходимо проведение дополнительных исследований.
В целом, никто не может предугадать тенденцию опухоли к прогрессированию, поэтому большинство врачей склоняются к проведению активного оперативного лечения, в особенности у пациентов в возрасте до 75 лет и с предполагаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Время покажет, оправдано это или нет.
С другой стороны, у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет в качестве альтернативы необходимо рассматривать гормональное лечение и выжидательную тактику. Антиандрогены играют всё возрастающую роль в терапии ранних стадий заболевания, проводимые исследования подтвердят или опровергнут эту позицию. При лечении антиандрогенами урологу необходимо обращать внимание на такие условия, как переносимость и режим дозирования для достижения комплайнса. Неоадъювантное лечение перед лучевой терапией также оправданно, перед оперативным же лечением его рутинное использование пока ограничено отсутствием адекватной информации. Предварительные испытания также проходят такие методы, как высокочастотная интерстициальная радиоабляция опухоли и фокусированный УЗ высокой интенсивности. Интерес представляют криотерапия, лазерное лечение с фотодинамическим усилением и брахитерапия. Тем не менее необходимы дополнительные исследования этих альтернатив.
Дальнейшие исследования в этой области затрагивают роль факторов роста, онкогенов, генов-супрессоров опухолевого роста, индукторов апоптоза.
[51], [52], [53]
Одной из наиболее отличительных особенностей лечения рака предстательной железы является многообразие подходов — от выжидательной тактики и внимательного наблюдения к брахитерапии и от радикальной простатэктомии до гормональной монотерапии либо максимальной андрогенной блокады (МАБ).
Поэтому ограниченные органом стадии рака предстательной железы, меньше или равные Т1в-Т2 N0M0, составляют классическое показание к радикальной простатэктомии, а полным удалением простаты достигается тотальная элиминация опухоли.
Преклонный возраст и тяжелая сопутствующая патология — противопоказания для хирургического лечения в этих стадиях болезни, даже при наличии благоприятных прогностических факторов. Лучевая терапия и HIFU — альтернативные виды лечения у пациентов с высокой коморбидностыо, а вопрос о проведении гормональной терапии остается спорным.
Ободряющие результаты такой тактики ведения пациентов позволили расширить наблюдения, и в 1996 г. Р.A. Abrahamsson et al. публикуют отдаленные результаты и показатели летальности среди пациентов, у которых лечение ограничивалось внимательным наблюдением у врача.
В подтверждение обоснования столь необычных результатов, выходящих за рамки общепринятой активной концепции лечения ракового заболевания, J.E. Johansson (2001) публикует обстоятельную работу.
Автор дает оценку состояния 223 пациентов с первично не леченным ранним раком простаты, анализируя вероятность прогрессирования или раково-специфическую выживаемость. Результаты отдаленных наблюдений показали, что в ранних стадиях (T1-T2) рак простаты не обнаруживает выраженного роста и не имеет предрасположенности к метастазированию.
Однако было замечено и то, что этот тип рака может неожиданно быстро прогрессировать, и заболевание заканчивается смертью пациента. Следовательно, рак предстательной железы следует рассматривать как причину смерти либо как способствующий причинам смерти, либо как сопутствующее заболевание, не повлиявшее на смерть. В этом плане решающее значение для течения рака простаты имеет его биологический субтип.
Однако, по рекомендациям EAU (2002), бдительное наблюдение применимо и для пациентов с другими стадиями (табл. 11).
Таблица 11. Показания к бдительному наблюдению у пациентов с различными формами рака предстательной железы 
Для каждой из перечисленных групп разрабатываются определенные стандарты лечения, хотя, разумеется, поиск новых подходов ведется непрерывно.
В последние годы появляются многочисленные сообщения о ценности проведения скрининговых исследований в диагностике рака простаты. Простатснецифический антиген является определяющим фактором как в диагностике, так и в наблюдениях за течением рака простаты.
Комбинация пальцевого ректального или трансректального ультразвукового исследований простаты считается высокозначимым диагностическим приемом. Это ведет к тому, что рак простаты может быть диагностирован гистологически до того, как он становится манифестным клинически.
Эти и другие факты свидетельствуют о том, что в большинстве аутопсических исследований с высокой частотой обнаруживается латентный рак, что наводит на размышления об осуществлении на практике за данными пациентами пристального наблюдения. Поддержку эта идея получила прежде всего в скандинавских странах.
Основанием явилось как раз то, что рак предстательной железы относится к категории медленно растущих опухолей у пожилых мужчин, и прогресс заболевания до метастазирующей стадии встречается довольно часто через много лет после установления диагноза.
Обнаружено, что уровни простатспецифического антигена (ПСА) обычно начинают повышаться примерно за 5-7 лет до клинических проявлений. Пациенты с гиперплазией предстательной железы за этот период имели линейное повышение в уровнях ПСА, в то время как пациенты, у которых был рак, обнаруживали сходное линейное повышение с последующим показательным увеличением уровней простатспецифического антигена за тот же промежуток времени. Следовательно, увеличение ПСА выше уровня 0,75 нг/мл в год было характерно больше для рака простаты, чем для доброкачественного заболевания (Н.В. Carter et al., 1992).
Чаще всего отрицание такой тактики поясняется страхом пациента перед возможным развитием у него после операции недержания мочи или импотенции. Если первое из возможных осложнений действительно способно превратить физически здорового мужчину в инвалида, то эректильная дисфункция наносит труднопоправимую психологическую травму.
Сторонники активной тактики считают, что у пациентов с опухолями значительных размеров и их плохой дифференциацией не должны проводиться сугубо консервативные меры.
Выжидательная стратегия оправдывается как выбор в отношении локализованного рака простаты у пожилых мужчин, у которых средняя ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет.
Кроме того, временное наблюдение иногда проводится за более молодыми пациентами, которые настойчиво желают отложить лечение, так как боятся последствий операций — боли, нарушения акта мочеиспускания пли для которых работа стоит в жизни на первом месте. Однако в настоящее время очень трудно отличить пациентов с медленно растущей опухолью от тех, у кого она начнет быстро прогрессировать.
Проведенные клинические исследования показали, что пациенты со стадиями Т1с или большей частью Т2 с благоприятными характеристиками биопсии и уровнем ПСА меньше 10нг/мл являются оптимальными кандидатами для выжидательной терапии, независимо от их возраста. Тем более, что они сами с известной долей удовлетворения воспринимают такое заманчивое предложение.
Выше перечисленные критерии кажутся довольно строгими с практической точки зрения. Благоприятные результаты консервативного лечения из стран Скандинавии и Северной Америки убеждают, что есть немало пациентов, которые не подчиняются указанным критериям, также могут обходиться без немедленного лечения (Р.С. Albertsen et al., 1998; G. Sandblom et al., 2000).
Однако большинство пациентов, их семей и урологов еще не уверены, что больные, находясь под наблюдением, могут вести привычный образ жизни, так как не хватает информации о естественном течении рака простаты, характеристика которого базируется только на исследовании простатспецифического антигена и ультразвуковом контроле.
В 1997 г. G.L. Lu-Yao и S.L. Yao представили данные о 59 876 зарегистрированных больных раком простаты в возрасте 50-79 лет. Десятилетняя раково-специфическая выживаемость для низкой градации (Глисон 2-4) составила 98% после радикальной простатэктомии, 89 % — после лучевой терапии и 93 % — при выжидательной тактике.
При значениях шкалы Глисона от 5 до 7 такая выживаемость была лучше в группе проведенного хирургического лечения по сравнению с лучевой терапией и наблюдением. При Глисоне от 8 до 10 баллов — преимущества простатэктомии были более очевидными.
В этой связи приведем такой пример. Пациент, 72 года, нормального крепкого телосложения, с ясным умом, из-за повышения ПСА до 12 нг/мл, подвергся трансректальной биопсии.
Надо заметить, что на сегодняшний день не существует надежных маркеров, которые могут прогнозировать биоактивность локализованного рака простаты (Y. Kakehi et al., 2002). Контроль за изменением ПСА сыворотки является пока единственным доступным способом прогнозирования скорости роста рака простаты.
Ретроспективный анализ изменения сывороток при длительном исследовании старения в Балтиморе (США), в котором участвовали 1 500 пациентов, выявил, что скорость повышения простатспецифического антигена у пациентов с раком простаты сначала была линейной, но стала экспоненциальной в переходный период 7-9 лет до клинического проявления (H.B. Carter et al., 1992).
В этом плане влияние на течение рака простаты оказывает его биологический субтип.
Оживленные дискуссии ведутся относительно показаний и сроков начала проведения андрогенной терапии у пациентов, у которых рак простаты никакими клиническими признаками не проявляется. Действительно, а нужно ли начинать проводить лечение данной категории больных? И если да, то в каком объеме?
P. Badеr et al. (2003) задаются вопросом — можно ли считать рак предстательной железы незначительной опухолью, выявляемой при нормальных показателях ПСА? Оказывается, нет — это новообразование, как и все злокачественные виды, опасно своим ростом, поскольку у 4% больных оно сопровождается поражением регионарных лимфоузлов.
Некоторые пациенты уговаривают лечащего врача на операцию, да иногда он и сам по своей неосведомленности выполняет орхиэктомию и назначает гормональное лечение. Обращаем особое внимание, что такой метод мало приемлем для лечения стадий Т1-Т2 рака предстательной железы.
Хотя точное время начала бурного роста для рака простаты в ранней стадии, обнаруживаемых при исследовании ПСА, остается неизвестным, нет сомнения, что некоторые из таких видов опухолей определяются еще до того, как они экспоненциально растут.
С клинической точки зрения желательно, чтобы период, необходимый для точного прогноза состояния роста опухоли для пациентов, которые выбирают наблюдение в качестве начальной стратегии, был как можно короче.
Показания и виды лечения
Локально ограниченный рак простаты относится к стадиям Т1 и Т2, когда процесс не выходит за пределы капсулы. Опухолевые очаги локализуются большей частью в периферической зоне, в основном имеют небольшие размеры. Возможны и такие варианты, когда массив простаты представлен единым опухолевым узлом.
Хотя М. Wirth (1999) выделяет всего четыре вида лечения для локально ограниченного рака простаты, по нашему мнению, их больше, а именно:
• бдительное наблюдение;
• радикальная простатэктомия;
• лапароскопическая радикальная простатэктомия, включая применение робототехники;
• брахитерапия;
• наружная лучевая терапия;
• криотерапия;
• HIFU;
• андрогенная блокада.
Оптимальным видом лечения пациентов в этой стадии, которым предначертано прожить 10 и более лет, является радикальная простатэктомия. Удалением несущего опухоль органа при отсутствии метастазов представляется прекрасным шансом для полного излечения больного.
Результаты отдаленных наблюдений показывают, что 5-летняя выживаемость оперированных составляет около 80%; 10-летняя достигает 70%, а 15-летняя — 60% после радикальной простатэктомии (H. Zincke et al., 1994). Более поздние исследования об отдаленных результатах показывают выживание свыше 80% на протяжении 7 лет с рТ1-рТ2-стадиями (Н. Ragde, 1998).
Результаты говорят сами за себя: радикальная простатэктомия имеет явные преимущества в длительности выживания пациентов. Еще более убедительные сведения приводят в обширном статистическом анализе G.L. Lu-Yao и S.L. Yao (1997), охватывающем 58976 пациентов. Их результаты показывают явное превосходство в выживании после агрессивной радикальной простатэктомии у больных с низкодифференцированным раком по сравнению с другими методами лечения.
Среди 9965 пациентов с индексом Глисона 8-10, 10-летняя выживаемость была 62% у больных, перенесших радикальную простатэктомию, по сравнению с 52%, получавших лучевую терапию, и 47%, которых вели с осторожным ожиданием.
Следовательно, позадилонная радикальная простатэктомия является стандартной терапией для клинических стадий Т1 и Т2. Это вмешательство показано для многочисленных пациентов с предполагаемым длительным безопухолевым периодом жизни. Успех этой операции связан как с тщательнейшей хирургической техникой, также с оптимальным отбором пациентов и распространенностью опухоли (стадией).
Относительно тактики лечения стадии Т1, особенно Т1а, когда, как известно, в резецированной трансуретрально ткани присутствует менее
Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не ув.
Эпидемиология. Частота рака предстательной железы (РПЖ) неоднородна в разных странах. В США он занимает 2-е место среди злокачественных заболеваний у мужчин, составляет 18% от вновь выявленных опухолей и 10% от всех летальных исходов среди этих больных [Flanders W., 1984]. Выявлена э.
Клиническая картина аденомы простаты определяется тремя компонентами: симптомами нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться инфравезикальной обструкцией, нестабильностью или гипотонией (рис. 1). В клинической картине доброкачест.
К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. Вопрос о показанности профилактической терапии сегодня остается открытым, а его целесообразность недоказанной. Если еще 10 лет назад реальной альтернативы операции при аденоме простат.
Наблюдение за больными в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью процесса лечения онкоурологических больных. Это обусловлено в первую очередь тем, что у незначительной части больных после операции возникают ранние или отдаленные осложнения (стриктуры, недержание мочи, импотенция и.
До недавнего времени ведущей клинической классификацией доброкачественной гиперплазии предстательной железы являлась классификация Гюйона (Guyon), основанная на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря и как следствие изменении количества остаточной мочи.