А.С. Сегал
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Хронический простатит, известный медицине с 1850 года, остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, то есть наиболее сексуально активных, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит все чаще выявляется у пожилых мужчин, включая его сочетание с доброкачественной гиперплазией простаты.
Очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита.
В настоящее время хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением, как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы.
Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограничены и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.
Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита, особенно абактериального. В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Частота отдельных категорий простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит 5-10%, хронический бактериальный простатит 6-10%; хронический абактериальный простатит 80-90%, включая простатодинию 20-30% (H. Brunner et al., 1983; J.J. Rosette et al., 1993; М. Roberts et al., 1997).
Наиболее авторитетные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что в качестве причинного фактора хронического бактериального простатита наиболее часто выступают грамотрицательные микробы. Имеется ряд факторов, которые расцениваются, как предрасполагающие к развитию хронического простатита.
Классификация и диагностика
Наиболее распространенной за рубежом и, на наш взгляд, адекватной классификацией простатита в настоящее время является предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).
Она представляет модификацию классификации Meares и Stamey (1968) и включает:
- Категория I
. Острый бактериальный простатит.
Полагаем, что данная классификация должна быть дополнена характеристикой активности воспалительного процесса: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.
Нами предложена (2001) система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОСХП). Система включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов.
На основании системного обзора литературы по проблеме диагностики и лечения хронического абактериального простатита за 1966-1999 гг., выполненного с учетом требований и принципов доказательной медицины, можно заключить, что в настоящее время отсутствуют четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита, качество методологии низкое, а наиболее распространенные способы лечения антибиотики и
Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита.
Из лабораторных методов диагностики «золотым стандартом» остается классический тест E.M. Meares и T.A. Stamey (1968): сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели устанавливают наличие воспалительного процесса и его локализацию. Достоверный признак хронического бактериального простатита микробное число (КОЕ), превышающее 10 3 /мл (для эпидермального стафилококка 10 4 /мл).
Установлен ряд физикохимических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита. Возможности ультразвуковой сонографии в подтверждении диагноза хронического простатита ограничены. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она позволяет своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции, осуществлять динамическое наблюдение.
Считаем целесообразным выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. При подозрении на стриктуру уретры или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография.
Пункционная биопсия предстательной железы остается, в основном, методом дифференциальной диагностики хронического простатита,
Следует признать, что в настоящее время отсутствуют в достаточной степени обоснованные подходы к терапии хронического простатита. Очевидно, что лечение должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты.
К основным принципам терапии можно отнести следующие:
Основная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробной терапии. Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают:
Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии простатита: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ; сроки начала и длительность АБТ; дозы и комбинация антибактериальных препаратов; путь введения антибактериального препарата; необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения.
Анализируя фармакокинетику антибактериальных препаратов и способность создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию, важно учитывать их следующие положительные свойства: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, котримоксазол.
Весьма сложен вопрос относительно длительности АБТ при хроническом простатите. По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (1998) минимальный срок АБТ должен составлять 2-4 недели; если эффекта нет, лечение следует остановить и пересмотреть. При положительной динамике продолжать еще в течение 2-4 недель (суммарно 4-8 недель) для достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора.
АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов. Лечение может также включать: санацию уретры, средства, улучшающие микроциркуляцию и дренаж ацинусов, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию, симптоматические средства.
Отечественными специалистами значительно шире, чем зарубежными, при хроническом простатите используются препараты, корригирующие процессы иммунитета. Вполне оправданным и патогенетически обоснованным является широкое использование у больных хроническим простатитом нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом особенно удачным представляется ректальный путь их введения.
В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите. Новым подходом к лечению хронического простатита является использование a 1адреноблокаторов. В настоящее время полагают, что наибольший эффект от a 1адреноблокаторов может быть достигнут у больных простатитом с выраженным нарушением мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса. Мы считаем наиболее целесообразным назначение a 1адреноблокаторов при хроническом простатите категории III B (простатодиния), срок лечения от 1 до 6 месяцев.
Хорошо зарекомендовали себя в терапии хронического простатита средства растительного происхождения. Эффективно использование свечей «Витапрост», содержащих комплекс биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы крупного рогатого скота.
«Витапрост» обладает органотропным действием в отношении предстательной железы и позволяет осуществлять патогенетическую терапию заболеваний предстательной железы и функционально связанных с ней органов.
В ходе клинических исследований было доказано, что применение «Витапроста» приводит к существенному сокращению продолжительности 1-й фазы тромбообразования за счет ингибирования процессов адгезии и агрегации тромбоцитов. Таким образом, «Витапрост» может быть использован для лечения и профилактики болезней, в патогенезе которых главную роль играют нарушения микроциркуляции, в частности, воспалительных процессов.
«Витапрост» нормализует микроциркуляцию и процесс дифференцировки клеток предстательной железы, его применение при лечении хронического простатита способствует восстановлению функции простаты.
Клинический результат лечения «Витапростом» больных с заболеваниями предстательной железы проявляется уменьшением болевого синдрома и улучшением половой функции (повышением либидо, восстановлением эректильной функции, улучшением качества).
При применении «Витапроста» наблюдаются следующие эффекты:
Отечественными урологами значительно шире, чем зарубежными, для лечения хронического простатита используются разнообразные физиотерапевтические воздействия. Патогенетическая целесообразность их применения недостаточно обоснована, а эффективность требует дальнейшего изучения и анализа.
Наряду с большинством отечественных и зарубежных урологов мы полагаем, что пальцевой массаж предстательной железы может и должен применяться при хроническом простатите с учетом известных показаний и противопоказаний.
Таким образом, все аспекты проблемы хронического простатита нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. 1998, том 2, стр. 393440.
2. Лоран О.Б., Сегал А.С. Урология, 2001, №5.
3. Петров С.Б., Бабкин П.А. «Клиническая Антимикробная Химиотерапия», 1999, том 1, № 3, стр. 95-100.
4. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. 1999, стр.109-123.
5. Bennet B., Culberson D, Petty C. et al // J.Urol. 1990.Vol.143P.265.
6. Johansen В. et al. European Urology, 1998, 34, 6, p. 45766.
Полный текст:
В обзоре представлена сравнительная оценка современных методов лечения больных хроническим простатитом. Обсуждены общие представления о существующих способах терапии таких пациентов. Показано, что лечение больных хроническим простатитом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания. Индивидуальный подход к каждому пациенту позволяет разработать более глубокую, тщательную специфическую схему лечения, улучшая, тем самым, эффективность и качество результатов.
1971022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 17, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра урологии. Тел.: (812)-2346657.
1. Аль-Шукри СX, Бобков ЮА, Горбачев АГ, Ткачук ВН. Наш опыт применения простатилена в урологии. Урология 2003; (6): 32-36
2. Лоран ОВ, Сегал АС. Хронический простатит. X Российский съезд урологов: Материалы. М, 2002; 209-222
3. Лоран ОБ, Пушкарь ДЮ, Тедеев ВВ, Носовицкий ПБ. Гентос в лечении хронического абактериального простатита. Урология 2003; (6): 30-32
4. Сегал АС, Лоран ОБ, Пушкарь ДЮ. Качество жизни болеющих хроническим простатитом. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2004; 12-17
5. Nickel J. Clinical evaluation of the patients pressing with prostatitis. Eur Urol 2003; 2: 11-14
6. Nickel J, Corcos K, Andersen P et al. Antibiotic therapy for chronic prostatitis. J Urol 1998; 159 (5): 272
7. Лопаткин НА. (ред.) Руководство по урологии, том II. Медицина, М, 1998; 400-439
8. Лопаткин НА, Аполихин ОИ, Сивков АВ, Ощепков ВН, Егоров АА. Результаты монотерапии теразозином (корнам) больных хроническим неинфекционным простатитом. Урология, 2002; (6) (приложение): 37-51
9. Кан ДВ. Хронический неспецифический простатит. Материалы III Всесоюзного съезда урологов. Минск, 1984; 180-187
10. Тиктинский ОЛ. (ред.). Руководство по андрологии. Медицина, Л. 1990; 416
11. Ткачук ВН. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний предстательной железы. Пленум Всероссийского общества урологов: Тезисы. Пермь, 1994; 4-9
12. Ткачук ВН. Хронический простатит. Медицина для всех, М, 2006; 112
13. Ткачук ВН, Горбачев АГ, Агулянский ЛИ. Хронический простатит. Медицина, Л, 1989; 205
14. Ткачук ВН. Современные методы лечения больных хроническим простатитом: Пособие для врачей. СПб, 2000; 46
15. Fawzy A, Shirvani A. The incidence of chronic prostatitis in ultrasound guided prostate biopsy of asymptomatic men with elevated PSA. Urology 1997; 80(2): 247
16. Pycha A, Madershaber S. The ageing lower urinary tract: a comparative urodynamic study of males. Urology 1997; 80(2): 344
17. Аполихин ОИ, Абдуллин ИИ, Сивков АВ и др. Хронический простатит. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. M, 2004; 5-12
18. Пушкарь ДЮ. Лечение хронического бактериального простатита. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2004; 289-314
19. Сивков АВ, Ощепков ВН, Егоров АА. Терапия хронического абактериального простатита. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М., 2004; 216-230
20. Krieger I, Riley D. Prostatitis: what is the role of infection. Intern J Antimicrob Agents 2002; 19(6): 475-479
21. Rosette I, Hubregtse M, Debruyne F. Diagnosis and treatment of patients with prostatitis syndromes. Urology 1993; 41: 301-307
22. Мазо ЕБ. Хронический инфекционный простатит. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2004; 267-289
23. Пасечников СП, Никитин ОД. Применение простамола-уно в лечении больных хроническим простатитом. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2004; 457-458
24. Al-Shukri S, Tkachuk VN. Chronic prostatitis (diagnosis and treatment). First Russian – Finnish Symposium on Urology: Abstracts. St.-Petersburg, 1998; 13-17
25. Baert L. La prostatite bacterienne chronigne et son traitment actuel. Ann Urol 1977; 11(4): 275-279
26. Деревянко ИИ, Нефедова ЛА, Камалов АА. Алгоритм лечения бактериальных простатитов. X Российский съезд урологов: Материалы. М, 2002; 271-272
27. Живов АВ, Горячев ИА, Петров СБ и др. Антибиотикотерапия хронического простатита. Тезисы доклада Пленума Всероссийского общества урологов. Пермь, 1994; 73-74
28. Трапезникова МФ, Савицкая КИ, Аль-Сури А и др. Ципрофлоксацин при лечении хронического бактериального простатита. Урология и нефрология 1995; (5): 20-23
29. Тиктинский ОЛ (ред.). Руководство по андрологии. Медицина, Л., 1990; 416
30. Adjiman M. Prostatites Chroniques malodies d’avenir. Ann Urol 1973; 7 (4); 201-204
31. Александров ВП, Печерский АВ. Лимфотропное введение антибиотиков при хроническом простатите. Сборник научных трудов IV международной научно-практической конференции урологов и нефрологов. СПб, 1996; 220-221
32. Ткачук ВН, Кузнецова МИ, Рудакова АВ. Применение фторхинолонов при воспалительных заболеваниях почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Новости фармакотерапии 1997; (2): 117-123
33. Naber K. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Urology 2003; [suppl 2]: 23-26
34. Ткачук ВН, Аль-Шукри СХ, Кузнецова МИ, Торосян ОР. Тамсулозин в лечении больных хроническим простатитом. Урология 2000; (5): 18-20
35. Ткачук ВН. Аль-Шукри СХ. Торосян ОР. Эффективность тамсулозина у больных хроническим простатитом. X Российский съезд урологов: Материалы. М., 2002; 331-332
36. Неймарк АИ, Яковец ЯВ, Алиев РТ. Опыт использования найза (нимесулид) в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли. Урология 2004; (5): 31-34
37. Горбачев АГ. Биорегулирующая терапия больных хроническим простатитом. Тезисы доклада Пленума Всероссийского общества урологов. Пермь, 1994; 43
38. Горбачев АГ, Аль-Шукри СX, Бобков ЮА. Простатилен в комплексном лечении больных абактериальным хроническим простатитом. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2004; 233
39. Савинов ВA. Гирудотерапия в урологической практике. Тезисы доклада Пленума Всероссийского общества урологов. Пермь, 1994; 71
40. Аль-Шукри СX, Петрищев НН, Горбачев АГ. и др. Влияние простатилена на показатели гемостаза при хроническом простатите (клинико-экспериментальные исследования). Урология и нефрология, 1997; (3): 38-41
41. Носков НЮ. Применение вобензима в комплексной терапии больных хроническим простатитом. Нефрология 2004; 8( 3): 84-86
43. Fowler I. Antimicrobial therapy for bacterial and nonbacterial prostatitis. Urology 2002; 60 (6): 24-26
44. Аляев ЮГ, Григорян ВА, Хохлов МА. Использование препарата простамол-уно в комплексном лечении хронического простатита. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2004; 396-397
45. Аляев ЮГ, Винаров АЗ, Локшин КЛ и др. Эффективность и безопасность простамола-уно у больных хроническим абактериальным простатитом. Урология 2006; (1): 47-50
46. Акулович АИ. Патогенез, диагностика и лечение неспецифического застойного простатита. Автореферат дис. канд. мед. наук. Киев, 1982; 16
48. Жульнев АП, Крахмалева ОЮ, Коузова ЛИ. Гирудотерапия в комплексном лечении хронического простатита. Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. 2004; 423-424
49. Каплун МИ. Хронический простатит. Уфа, 1984; 254
50. Кузнецова МИ. Особенности клинического течения и комплексное лечение хронического простатита у моряков. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1998; 18
52. Ткачук ВН, Аль-Шукри СХ, Лотцан-Медведев КВ. Оценка эффективности витапроста у больных хроническим абактериальным простатитом. Урология 2006; (2): 71-75
53. Barbalias G, Nikifordies G, Liatsikos E. Alphablockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. Urology 1998; 159: 883-887