Лазерная гольмиевая эндоскопическая энуклеация аденомы простаты

В чем суть гольмиевой энуклеации аденомы простаты? HoLEP — современная методика удаления аденомы при помощи гольмиевого лазера. Это один из наиболее прогрессивных методов операций на предстательной железе. Он отличается минимальной инвазивностью, так как производится без надрезов, через мочеиспускательный канал.

Как подготовится к гольмиевой энуклеации аденомы простаты

В случае регулярного приема вами препаратов для разжижения крови следует прекратить принимать данные лекарства за 5-7 дней перед тем, как вас госпитализируют. Иначе данные лекарственные средства способны спровоцировать кровотечения во время реабилитации после операционного вмешательства.

Прием препаратов можно будет возобновить через десять дней после выписки. В случае регулярного приема вами Варфарина сообщите об этом медперсоналу лечебного заведения еще до того, как вас госпитализируют.

Перед госпитализацией обычно назначается предварительное обследование. В него входит оценивание всего состояния вашего организма и сдача основных анализов.

Перед проведением операции вас должен посетить анестезиолог. Им перед самим операционным вмешательством назначается премедикация. Также ваш лечащий врач должен убедиться в том, что у вас нет никаких противопоказаний к проведению операции.

Порядок проведения гольмиевой энуклеации аденомы простаты

Сначала вам будет сделана инъекция антибактериального препарата. Проведение операции возможно при использовании общей или эпидуральной анестезии. Каждая из них имеет свои плюсы и минусы. Вы можете узнать у анестезиолога, чем различаются два этих метода и выбрать тот, что для вас предпочтительнее. Но каждый из этих видов анестезии гарантирует отсутствие болевых ощущений. Длительность всей операции составляет 45-90 минут. Это зависит от размеров простаты.

Гиперплазированную ткань простаты, т.е. аденому отсоединяют лазером от остальной ткани органа. После она перемещается в мочевой пузырь. Затем измельчается и удаляется благодаря применению особого инструмента морцеллятора. Под конец всей процедуры ставится катетер с целью дренирования мочевого пузыря.

Последствия гольмиевой энуклеации аденомы простаты

• уведомить медперсонал клиники о наличии любых дискомфортных или болевых ощущений;
• получить информацию о том, что запрещается или разрешается делать;
• узнать о том, какие действия вам предстоит предпринять в дальнейшем.

В первые часы после операции может наблюдаться небольшое выделение крови. Как правило, присутствие крови при мочеиспускании должно прекратиться по прошествии 12 часов, самое позднее через сутки. Иногда данное явление может наблюдаться и более длительное время.

Первые 12 часов необходимо потребление большого количества жидкости. Это необходимо для скорого разрешения гематурии. Первые дни после операционного вмешательства требуется промывание катетера жидкостью. Прием воды и пищи разрешается вечером операционного дня.

Чаще всего катетер снимается уже спустя один день после операционного вмешательства. Поначалу процесс мочеиспускания бывает дискомфортным и частым. Уменьшить дискомфорт можно путем приема специальных лекарственных средств или с помощью инъекций.

Последовательность действий пациента при возвращении домой после проведения гольмиевой энуклеации аденомы простаты

Как только вас выписали из лечебного заведения ваши действия:

• Получение предписаний для выполнения их дома.
• Получение информации насчет того, как скоро вам можно будет начать вести прежнюю жизнь: посещать рабочее место, управлять транспортным средством, исполнять супружеский долг, заниматься спортом и пр.
• Узнайте, по какому телефону вы сможете связаться с медперсоналом в случае экстренного происшествия или при появлении любых тревожных симптомов.
• Также удостоверьтесь в том, что вы знаете дату выдачи вам результатов анализа тканей или органов, что были удалены во время операционного вмешательства.

Выписываясь из медицинского заведения, вы должны получить выписной эпикриз. В нем содержится вся необходимая информация о времени вашего лечения в клинике и о ходе операции.

Возможно удалить аденому любого размера, в любом возрасте пациента, с наименьшим риском послеоперационных осложнений. Вероятность рецидива аденомы простаты – более 200 см.куб.

После операции лазером эректильная функция восстанавливается в течение месяца

Однако рождение детей маловероятно. Тому причиной – ретроградная эякуляция, которая возникает в большинстве случаев. Половой акт завершается семяизвержением не наружу, а в мочевой пузырь. Сперма выходит вместе с мочой позже, при мочеиспускании. Ретроградная эякуляция не мешает присущим половому акту ощущениям, поэтому психологическая адаптация происходит быстро.

В современной урологии применяют гольмиевый, тулиевый и зеленый лазеры

Гольмиевая и тулиевая лазерная энуклеация простаты – HoLEP и ThuLEP – схожи по функциональному результату. Побочные эффекты случаются редко, через два-три дня после операции пациент возвращается к привычной жизни.

Однако тулиевый лазер обладает некоторым преимуществом. Благодаря более плотному пучку энергии иссечение ткани происходит мягче, что помогает гемостазу – остановке кровотечения и последующему улучшенному заживлению тканей.

При операции зеленым лазером аденому выжигают при высокой температуре, процесс называется вапоризацей ткани. Метод уступает ThuLEP и HoLEP, поскольку оставляет ожог прилегающих тканей, многие пациенты отмечают болезненное и учащенное мочеиспускание после операции зеленым лазером. В нашей клинике вапоризацию простаты применяют редко.

Лазер удаляет аденому без вреда окружающим тканям, простата сохраняется целой и здоровой

Одновременно лазерный пучок деликатно прижигает кровеносные сосуды, что помогает скорейшему заживлению. Удаленную ткань смещают в мочевой пузырь, измельчают, как в мясорубке, специальным эндоскопическим инструментом — морцеллятором. Затем извлекают и отправляют на морфологическое исследование.

Удаление аденомы простаты лазером происходит без внешних разрезов. Эндоскопический инструмент диаметром не толще стержня шариковой ручки заводят через мочеиспускательный канал под щадящей спиральной анестезией. В зависимости от объема простаты операция занимает один-два часа.

В завершение в мочевой пузырь устанавливают уретральный дренаж. Мы применяем особый тип катетера. Он имеет не один, а два хода. Первый канал отводит мочу, через второй – заводится физиологический раствор для промывания мочевого пузыря. Таким образом мы препятствуем образованию кровяных сгустков в мочевом пузыре. Катетер удаляем через 1-2 дня после операции, на следующий день после этого пациент возвращается домой.

Удаленную аденоматозную ткань проверяем на наличие раковых клеток

Морфологическое исследование занимает до двух недель. По статистике, рак простаты находят у 3-5 % оперированных больных.
Кроме того, измеряем скорость потока мочи и обследуем состояние мочевого пузыря с помощью УЗИ – ничто не должно мешать естественному току мочи.

Преимущества удаления аденомы простаты лазером:

• Эффективно при любом объеме простаты.
• Низкий риск осложнений. Отсутствует чрезмерное кровотечение, что важно для всех пациентов, особенно с нарушениями свертываемости крови.
  Быстрое восстановление мочеиспускания. Срок катетеризации (установки мочевого дренажа) меньше, чем при трансуретральной резекцией (3-5 дней) или открытой аденомэктомии (7-9 дней).
• Сохранение эректильной функции. Некоторые исследования показали, что после лазерной энуклеации эректильная функция даже несколько улучшается.
  Удаление аденомы простаты лазером цена
• Операция входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи – российским гражданам выполняется бесплатно. Наши доктора помогут заполнить необходимые документы для выделения федеральной квоты. Стоимость удаления аденомы лазером по каналу платных медицинских, с учетом пребывания в стационаре , составляет 150-160 тыс. рублей.

Клиника урологии Первого МГМУ – единственная в нашей стране имеет гольмиевый и тулиевый лазеры

В нашей клинике лазерную энуклеацию выполняет заместитель директора института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Дмитрий Еникеев . Методике энуклеации аденомы гольмиевым лазером он обучался в Германии. Его методика удаления аденомы лазером получила международное признание – представлена на конгрессах Европейской и Американской ассоциациях урологов.

Гиперплазия или аденома предстательной железы – это опухолевое образование стромального компонента или железистого эпителия простаты. Оно имеет доброкачественную природу, поэтому при росте не дает метастаз и само по себе не опасно для организма. Однако при достижении определенного размера образующиеся узелки начинают передавливать мочевой канал, что ведет к проблемам с мочеиспусканием, болевым ощущениям и другим неприятным эффектам. Считается одним из наиболее распространенных мужских заболеваний, причем вероятность его возникновения растет с возрастом.

По различным данным, шанс его развития у представителей сильного пола после 50 лет составляет от 20 до 25%; после 60 оно встречается практически у каждого второго. До сих пор достоверно не выявлены факторы, приводящие к его возникновению, однако к провоцирующим большинство врачей относят малую физическую активность и, как следствие, застой крови в малом тазе, частое употребление алкоголя, переохлаждения.

Существует множество различных операций, позволяющих избавиться от заболевания, а также действенная на ранних стадиях медикаментозная терапия. Одним из наиболее эффективных и результативных методов лечения считается гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты, провести которую могут опытные специалисты нашей клиники.

Общая информация об операции

Проводимая нами операция подразумевает удаление воспаленной ткани. Ее отделяют с помощью высокоточной гольмиевой лазерной установки, рассекают на несколько фрагментов и аккуратно перемещают в полость мочевого пузыря. Там она измельчается и при помощи морцеллятора выводи наружу. Мочевой пузырь дренируют и устанавливают катетер.

В зависимости от сложности расположения и размера аденомы операция длится от 45 мин до 1,5 ч. Во время ее проведения у пациентов полностью отключаются болевые ощущения с помощью общей или эпидуральной анестезии. При использовании последней человек остается в полном сознании, однако не чувствует ничего, что происходит ниже пояса. Анестезиолог предварительно расскажет вам об особенностях, преимуществах и недостатках каждого из видов.

Подготовка к операции

За несколько дней до процедуры стоит предупредить лечащего врача обо всех принимаемых препаратах, особенно если среди них есть Варфарин. Если в их числе также какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь средства), от них стоит отказаться не позднее, чем за 5 дней до операции – в противном случае значительно увеличивается шанс возникновения кровотечений. Через 10-14 дней после процедуры прием можно возобновить без угрозы для здоровья.

Врачу стоит предоставить полный анамнез и сообщить о проведении операций:

• по установке искусственных сердечных клапанов;
• протезированию суставов или кровеносных сосудов;
• стентированию артерий;
• установке нейрохирургических шунтов или любых других имплантатов.

Также важное значение имеет перенесенный сепсис, пневмония и другие заболевания, вызванные метициллин-резистентным (устойчивым к антибиотикам группы бета-лактамов) золотистым стафилококком.

Как правило, госпитализация пациентов происходит за день до процедуры, сразу после проведения основных анализов и предварительного обследования состояния здоровья. Пациента консультирует анестезиолог, выбирается тот или иной тип наркоза, при необходимости назначается премедикация.

Послеоперационный период

Действие наркоза прекращается в течение нескольких часов. При этом могут возникать болезненные ощущения, наблюдаться кровь в моче – все это редко является признаками каких-либо нарушений или осложнений и достаточно быстро проходит. Через сутки, иногда – двое после операции удаляется катетер.

После этого первое время может наблюдаться:

• непроизвольное мочеиспускание – связано со значительным уменьшением размера простаты. Проходит с восстановлением мышц тазового дна. Этот процесс можно значительно ускорить, занимаясь их активной тренировкой;
• гематурия – кровь в моче в незначительном количестве. Переливание крови в таких случаях требуется исчезающе редко;
• никтурия – учащенные императивные позывы в темное время суток. Если в обычной ситуации соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 или даже 4:1, то в послеоперационный период показатель достигает значения 2:1, 1:1, а в некоторых случаях вторые начинают преобладать. Это, а также общее учащение мочеиспускания, может сохраняться в течение 2-х месяцев, иногда – дольше. Явление связано в первую очередь с гиперактивным функционированием мочевого пузыря, а не изменением размера простаты;
• болезненные ощущения при мочеиспускании – обычно сохраняются лишь в первые несколько раз после удаления катетера, но могут незначительно ощущаться на всем протяжении восстановления;
• невозможность самостоятельно мочиться – происходит из-за отека в области предстательной железы. Явление носит временный характер. Для его разрешения устанавливается катетер, помогающий полностью восстановить функциональность мочевыводящего канала и пузыря. Это не увеличивает продолжительность госпитализации – пациенты выписываются в такие же сроки без ограничения подвижности. Удаление катетера происходит через 7-10 дней.

Перечисленные явления носят временный характер, не относятся к побочным и обычно исчезают через 1-2 недели. Первые сутки рекомендуется употреблять повышенное количество жидкости, что ускорит разрешение гематурии. Неприятные ощущения могут купироваться инъекциями и таблетированными препаратами. Также в течение 14 дней после хирургического вмешательства многие ощущают постоянную усталость – это нормальная реакция организма на происходящие восстановительные процессы.

Удаленные в ходе процедуры ткани подвергаются тщательному анализу, результаты которого становятся известны через 10-14 дней. Также будут проведены повторные исследования организма для оценки состояния здоровья пациента и эффективности операции. Для этого потребуется пройти УЗИ, урофлоуметрию, анкетирования и другие процедуры.

Период восстановления составляет 14 дней, после чего можно снова приступать к работе. Однако если она связана с частой двигательной активностью, подъемом тяжестей и другими интенсивными физическими нагрузками, рекомендуется увеличить этот срок вдвое.

На что обратить внимание

У 20% пациентов гематурия может сохраняться на протяжении месяца. Как правило, это не свидетельствует о серьезных нарушениях и вызвано незначительным отделением частиц ткани от предстательной железы. Однако в редких случаях она может наблюдаться и более длительное время. При этом, а также при возникновении резкого внезапного кровотечения и проблем с мочеиспусканием следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу – возможно, потребуется повторная госпитализация и проведение лечения.

В целом необходимо постоянно контролировать общее состояние организма и уведомлять уролога в случае:

• жара;
• постоянного увеличении диуреза – частоты и количества мочеиспусканий;
• резких болей, жжения;
• отсутствия семяизвержения при оргазме;
• ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря;
• проблем с эрекцией – при нормальном восстановлении сексуальную жизнь можно возобновлять через 5 недель после удаления аденомы. Осложнения могут значительно увеличить этот срок.

Большая часть описанных проблем связана с ослаблением мышц тазового дна, поэтому рекомендуется как можно раньше приступить к их тренировкам – это позволит значительно сократить срок восстановления и снизить связанные с ним неудобства.

Преимущества операции

В нашей клинике для лечения гиперплазии предстательной железы в подавляющем большинстве случаев проводится именно гольмиевая лазерная энуклеация. Это обусловлено высокой эффективностью процедуры и весомыми преимуществами, среди которых:

• универсальность лечения – аналогично применяемая ТУР аденомы позволяет работать только с простатой, объем которой не превышает 90 см3, не говоря уже о лазерной вапоризации, возможной при еще меньших размерах. Лапароскопическая и открытая аденомэктомия, напротив, применима при гораздо больших объемах. В отличие от них, лазерная энуклеация позволяет работать с предстательной железой любых размеров;
• минимальные (иногда – полностью отсутствующие) кровопотери – ранее считалось, что наименьшее количество кровотечений сопровождают лапароскопическую аденомэктомию и трансуретральную электрорезекцию, однако энуклеация значительно превосходит их по этому параметру, что было доказано многочисленными опытами, исследованиями и экспериментами. Связано это с особыми свойствами используемого лазера, способного рассекать ткани абсолютно бескровно и выполнять остановку кровотечений, прижигая источники. Помимо увеличения безопасности процедуры, это делает ее более доступной для пациентов с высоким риском возникновения геморрагических осложнений, имеющих заболевания кровеносной системы, низкую свертываемость крови или длительное время применяющих кроворазжижающие средства. Стандартные операции, включая ТУР, в таких случаях противопоказаны.

По данным Урологических Ассоциаций Европы и США (EAU и AUA соответственно), гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты – единственная процедура оперативного лечения пациентов с заболеванием аденомы простаты с применением оптических (лазерных) технологий, имеющая 1-ю степень безопасности и эффективности. Также, согласно многочисленным результатам исследований EAU и других отечественных и зарубежных лабораторий, именно она считается операцией выбора при лечении простаты больших объемов (от 80 см3).

Возможные осложнения и побочные эффекты

Несмотря на многочисленные преимущества и высокую степень безопасности, энуклеация – это хирургическая операция, подразумевающая малоинвазивное, но все же вмешательство в организм, поэтому может повлечь за собой некоторые побочные эффекты, требующие дополнительных действий со стороны медицинских работников и самого пациента. Менее чем в 10% операций у мужчин:

• возникает жжение во время мочеиспускания;
• появляются стриктуры из-за механических повреждений уретры;
• отсутствует или заметно уменьшено семяизвержение при оргазме;
• возникает повторная обструкция, требующая проведения еще одной операции;
• не восстанавливается мочеиспускание, нарушенное увеличенной простатой;
• происходит инфицирование почек, яичек или мочевого пузыря, что влечет за собой курс антибактериального лечения;
• развивается учащенное мочеиспускание и недержание, не проходящее со временем;
• длительное время наблюдается незначительная гематурия.

К еще более редко (менее 2%) встречаемым осложнениям относятся:

• серьезное кровотечение, требующее переливания крови и хирургического вмешательства для выполнения гемостаза;
• удаление не всех фрагментов простаты с гиперплазией, в том числе и из мочевого пузыря – это потребует проведение дополнительной эндоскопической операции;
• постоянное, не проходящее со временем, недержание или проблемы с эрекцией, решаемые с помощью хирургических процедур;
• перфорация (структурные повреждения) мочевого пузыря, требующие ушивания стенок или установки катетера на длительный срок;
• обнаружение раковых клеток (перерождение доброкачественной опухоли в онкологическую) – неизменно влечет за собой специализированное лечение.

Чтобы избежать лишних проблем или вовремя выявить нежелательные последствия от хирургической процедуры, при выписке внимательно слушайте все рекомендации врача, выясните все, что делать крайне нежелательно, уточняйте все непонятные моменты и обязательно соблюдайте предписания.

Стоимость лечения

Все тонкости и нюансы проведения лазерной энуклеации гиперплазии простаты зависят от множества факторов, большинство из которых относятся к индивидуальным характеристикам каждого отдельного пациента. Поэтому точную стоимость операции можно рассчитать лишь после детального обследования и получения результатов анализов. В клинике К+31 в среднем она составляет около 150 тыс. руб. В эту сумму входит стоимость:

• работы хирурга и всего медицинского персонала;
• анестезии;
• расходных материалов;
• проведения анализов;
• дополнительное лечение;
• реанимационные процедуры;
• пребывание в палате повышенного комфорта;
• питание;
• послеоперационное обследование и многое другое.

Перед началом каких-либо действий составляется договор, в котором указываются необходимые процедуры и общая стоимость операции.

В государственной клинике операция выполняется бесплатно по полису ОМС.

Кто проводит операцию?

Один из важнейших параметров, определяющих успешность и эффективность проведенной операции – профессионализм хирурга. В нашей клинике с вами будет работать опытнейший врач – Пшихачев Ахмед Мухамедович. На его счету:

• 15 лет узкоспециализированного образования;
• несколько сотен успешно проведенных урологических операций;
• звание кандидата медицинских наук;
• более 15 лет хирургического стажа;
• членство в российских, зарубежных и всемирных профессиональных ассоциациях;
• стажировки в ведущих зарубежных клиниках;
• участие во многих медицинских профессиональных конференциях, съездах и конгрессах;
• более 60 научных работ, опубликованных в авторитетных изданиях и многое другое.

Все это, а также благодарные отзывы вылеченных пациентов, позволяют быть уверенными в том, что в нашей клинике пациентам предоставят высококвалифицированную медицинскую помощь наивысшего уровня.

Почему именно мы

В наших клиниках проводится оперативное лечение большого количества урологических и онкологических заболеваний, включая болезни предстательной железы, наружных половых органов, почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выбирая нашу клинику, вы получаете множество преимуществ:

• возможность проведения широкого ряда операций – лазерных, роботических (с использованием роботизированного комплекса да Винчи), лапароскопических и других;
• передовое оборудование;
• современный подход к лечению, направленный на сокращение послеоперационного периода и минимизацию осложнений;
• комфортные палаты, качественный сервис;
• высококвалифицированный персонал с большим хирургическим стажем;
• персональный подход к лечению каждого отдельного пациента;
• прозрачные условия сотрудничества;
• доступные цены.

После выписки из клиники пациенты получают эпикриз с полной информацией о проведенном лечении, пребывании в больнице, ходе операции, а также перечень предписаний и рекомендаций, соблюдая которые, вы сможете значительно снизить дискомфорт и неприятные ощущения от проведенной операции, а также ускорить процесс выздоровления.

Техника выполнения гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии (аденомы) простаты (HoLEP)

Схема 1. 1 — боковые доли ПЖ; 2 — мочевой пузырь; 3 — семенной бугорок; 4 — средняя доля гиперплазии ПЖ

Схема 1. 1 — смещаемая средняя доля; 2 — хирургическая капсула

Рис.3. Энуклеация боковой доли

Схема 3. 1 — ложе удаленной средней доли ПЖ; 2 — направление движения лазерного волокна при энуклеации боковых долей

Рис.4. Морцелляция гиперплазированной ткани

Схема 4. 1 — мочевой пузырь; 2 — зонд морцеллятора; 3 — энуклеированная ткань ДГПЖ

Еще не так давно диагноз аденома простаты звучал для мужчины, как приговор его интимной жизни. Современные хирургические методики, основанные на применении лазера, позволяют лечить данное заболевание без долгосрочных негативных последствий для эректильной функции. Лазерная энуклеация аденомы простаты считается самой эффективной техникой. Она подходит для мужчин любого возраста. Можно удалять крупные новообразования более 100 см 3 .

Что такое лазерная энуклеация аденомы простаты

Для иссечения аденомы используют лазерную установку, подключенный к ней резектоскоп, через рабочую часть которого проходит лазерное волокно. Все манипуляции врач видит на мониторе.

Лазерный резектоскоп

Показания к проведению энуклеации:

• Крупный размер гиперплазии;
• Расстройство эректильной функции;
• Нарушение мочеиспускания или дефекации из-за давления разросшейся аденомы;
• Риск развития почечных патологий по причине накапливающейся остаточной мочи.

Основные преимущества методики:

1. Можно удалить гиперплазию любых размеров качественно и быстро. Не остается участков, из которых впоследствии разовьется новая опухоль.
2. Риск инфицирования и кровотечения сведен к минимуму, поскольку луч лазера сразу запаивает и одновременно дезинфицирует рассеченную ткань.
3. Можно удалять большие аденомы (до 200 г).
4. Быстро восстанавливается эректильная функция.
5. Остается ткань для гистологического исследования с целью исключения злокачественного процесса. После выпаривания (вапоризации) на анализ брать нечего.
6. Минимальный срок ношения катетера (до 2 дней). Это позволяет снизить риск постоперационного инфицирования и ускорить нормализацию процесса мочеиспускания.
7. Небольшой срок реабилитации. Пациента выписывают на 2-3 день.

Выполняющий трансуретральную лазерную энуклеацию хирург должен быть профессионалом, иначе пациент не сможет оценить преимущества методики. Удаление ткани производится очень кропотливо – по 1 г в минуту.

Общая схема проведения лазерной энуклеации

Противопоказания к лазерной энуклеации аденомы:

• Гемофилия – патологически высокая склонность к кровотечениям;
• Онкологическая опухоль простаты;
• Гипертония;
• Гепатиты;
• Острые воспалительные процессы в организме;
• Ишемическая болезнь сердца.

Противопоказанием к энуклеации также является отсутствие технической возможности уложить пациента в нужную позу и ввести инструмент в уретру. В качестве примера можно привести анкилоз бедренных суставов, сужение просвета уретры.

Подготовка к операции

Энуклеацию простаты назначают после обследования, которое обязательно включает ТРУЗИ простаты или МРТ малого таза. Врач должен рассчитать размеры аденомы, определить направление ее роста, а также убедиться в отсутствии онкологии. Для этого может потребоваться биопсия. После нее операцию можно проводить только через 6-8 недель.

В рамках подготовки к процедуре пациент сдает стандартный набор анализов:

1. ЭКГ.
2. Кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты.
3. Общий и биохимический анализ крови и мочи.
4. При необходимости берут пробу эякулята, простатического сока, кровь на ПСА.

Что касается приема кроворазжижающих препаратов, то одни клиники требуют их полной отмены за 4-5 дней до операции, другие переводят пациента на низкомолекулярный гепарин. Возобновить терапию антикоагулянтами можно через 10 дней после операции.

До процедуры энуклеации необходимо не принимать пищу 8 часов. В день операции делают очистительную клизму, удаляют волосы с паха и верхней части бедер. Если у пациента наблюдается острая задержка мочи, то выводят цистостому (трубку) непосредственно из мочевого пузыря.

Подготовка также включает обязательную беседу с анестезиологом, который подберет оптимальный вид наркоза. Для проведения энуклеации обычно используют спинальную анестезию. Данный метод предполагает введение анестетика в пространство, окружающее спинной мозг (в омывающую его спинномозговую жидкость). Прокол делают в районе поясницы. Через 3-5 минут чувствительность притупится, но сознание будет сохранным.

Схема проведения спинальной и эпидуральной анестезии

Проведение энуклеации

Существует несколько видов лазерной энуклеации в зависимости от типа луча и техники выполнения. Операция длится от 45 до 90 минут.

Тулиевая энуклеация (ThuLEP − Thulium laser enucleation of the prostate) была введена в практику в 2005 г. Российскими учеными создан лазер, превосходящий по своим характеристикам иностранные аналоги. Тулиевый лазерный луч отличается от гольмиевого непрерывностью потока излучения, а также глубиной проникновения в ткань – всего 0,2 мм.

1. В мочевой пузырь вводится эндоскоп.
2. В канал прибора погружается лазерное волокно таким образом, чтобы его конец отстоял от оптики на 1 см и направлялся вниз – на 6 часов.
3. Далее через всю толщу гиперплазированной ткани делаются надрезы в позициях 5 и 6 часов. Чтобы запаять сосуды, волокно отодвигают на 5 мм.
4. Путем нескольких надрезов вылущивают сначала левую долю, отправляют ткань в мочевой пузырь, а затем правую.
5. Лазерное волокно в рабочей части эндоскопа заменяется на нож морцеллятора, при помощи которого производится всасывание, измельчение и выведение тканей из мочевого пузыря.
6. Конечным этапом в мочевой пузырь вводят подключенный к промывной системе катетер и удаляют все оставшиеся частицы.

Вышеприведенная методика называется двухдолевой. Если средняя доля также сильно выражена, то применяют трехдолевую.

Схематическое изображение энуклеации

Гольмиевая энуклеация – это иссечение аденомы при помощи лазерного луча, который формируется кристаллом гольмия (Ho:YAG). Существует две разновидности: HoLRP и HoLEP. В первом случае отсеченная ткань выводится через мочеточник, во втором – проталкивается в мочевой пузырь, а затем вымывается оттуда при помощи морцеллятора. Последний метод более совершенен. Технически гольмиевая энуклеация проводится также как и тулиевая.

Преимущества:

• Данный тип луча обеспечивает четкую линию среза.
• Поврежденные сосуды скручиваются, не образовывая тромбов. Это очень важно при удалении больших аденом.
• На конце рабочей части не скапливается нагар.
• Луч не наносит травм, поскольку импульс не проникает глубже 0,4 мм.

Клиническая эффективность методики не ниже классической ТУРП, но безопасность гораздо выше. Однако, HoLEP до сих пор не получила широкого распространения, поскольку требует длительного обучения специалистов. По различным данным врач должен выполнить от 30 до 50 энуклеаций, чтобы достичь требуемого уровня мастерства.

Моно- и биполярная энуклеация относится к методам электрохирургии. В первом случае используется монополярный электрод. Методика называется MEP. Во втором – биполярный.

Монополярный электрод и клиническая картина рассечения тканей аденомы

Биполярная энуклеация простаты производится при помощи электропетли, расположенной на конце резектоскопа. Международное обозначение методики – TUEB (TransUrethral Enucleation with Bipolar). По эффективности она не слишком уступает лазерной энуклеации, также подходит для удаления аденомы больших размеров, однако стоит существенно дешевле.

Рабочая часть (наконечник) резектоскопа для биполярной энуклеации
Этапы TUEB Рекомендации Европейской ассоциации урологов по выбору метода лечения аденомы (2016 г)

Реабилитация после лазерной энуклеации аденомы простаты

В первые 12 часов после энуклеации вероятно выделение крови из уретры, в том числе и при мочеиспускании. В этот период нужно пить как можно больше воды, чтобы промыть мочевой пузырь и операционную область. Небольшие кровянистые вкрапления могут появляться на протяжении нескольких недель – это не опасно.

В первый же день уже можно есть легкую пищу: каши, тушеные овощи, пюре. Нельзя мучное, острое, жирное, а также бобовые, яблоки, капусту. Повышенное газообразование и запоры спровоцируют боли в паху и области прямой кишки.

Возможные последствия

В первую неделю после энуклеации пациент может столкнуться со следующими осложнениями:

• Незначительное жжение при мочеиспускании, учащение позывов;
• Небольшое количество крови в моче;
• Цистит.

В первые 6 недель возможно недержание мочи. Если мышцы тазового дна натренированы, то проблема решается быстрее. Упражнения Кегеля ускоряют восстановление мочеиспускательной функции.

К более серьезным осложнениям относятся:

1. Инфицирование почек и яичек.
2. Обнаружение остатков ткани в мочевом пузыре.
3. Стриктура уретры.
4. Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря.

Качество сексуальной жизни не должно ухудшиться, но только в том случае, если до энуклеации оно было удовлетворительным. Интимную жизнь можно возобновить через месяц.

Характеристика эректильной функции через полгода после гольмиевой энуклеации (на основании практики Клиники урологии Сеченовского университета)
После тулиевой энуклеации

У 88% мужчин после полной энуклеации нет спермы во время оргазма. Это связано с повреждением мускульного запирательного механизма (ретроградная эякуляция) и отсутствием простатического сока.

Разница между вапоризацией и энуклеацией

Методика лазерной вапоризации подразумевает выпаривание тканей, то есть для гистологического анализа ничего не остается. Отмершие частицы будут еще некоторое время выходить вместе с мочой.

Вапоризация используется для удаления небольших аденом (30-80 см 3 ). Реабилитация занимает всего сутки. Вероятность рецидива составляет 20%. Эффективность энуклеации составляет 99%.

Лазерная энуклеация
Лазерная вапоризация

Где делают операцию

Энуклеация стоит дорого из-за технической сложности выполнения. Если железа очень большая, с развитой сосудистой сетью, то довериться можно только очень опытному хирургу, оперирующему в государственной клинике.

Где можно выполнить энуклеацию:

Стоимость лазерной энуклеации ДГПЖ начинается от 75 тыс. руб. Операцию можно сделать бесплатно по полису ОМС, получив направление от лечащего врача.

Отзывы пациентов

Заключение

Энуклеация аденомы тулиевым и гольмиевым лазером считается наиболее безопасной и эффективной методикой с крайне низким риском рецидива. Гиперплазированная ткань удаляется полностью, бескровно и достаточно быстро. Минус в высокой цене и низкой распространенности. Энуклеация – оптимальный вариант хирургического лечения больших аденом − чем объемнее образование, тем технически проще его удалить.