Кастрационно-резистентный рак предстательной железы это

Приглашаем врачей, чья деятельность связана с онкоурологией, к активному сотрудничеству.

Eще 10 лет назад трудно было представить, что в лечении пациентов с кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы (РПЖ) возможен будет выбор. Сейчас выбор есть, но для подбора оптимального препарата необходимо учесть множество факторов — от характера предыдущей терапии до предпочтений самого пациента.

Недавно в РФ был зарегистрирован радиофарм­препарат ксофиго на основе изотопов Ra-223, известный в Европе и США с 2013 года после успешного завершения плацебоконтролируемого исследования III фазы ALSYMPCA [1]. Новый препарат дает дополнительные возможности в лечении пациентов с кастрационно-рефрактерным РПЖ. В мире уже более 50 000 пациентов получили лечение хлоридом Ra-223, в нашей же стране опыт применения пока невелик. Например, в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина лечение хлоридом Ra-223 получили около 20 пациентов.

Кастрационно — резистентный рак предстательной железы еще называется гормонорезистентным. Это заболевание имеет свойство усиливаться в течение года, не смотря на то, что у пациента в крови совсем низкий уровень мужского гормона — тестостерона p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

Ассоциация урологов Европы считает основными критериями наличия гормонорезистентного рака следующее:

p, blockquote 2,0,1,0,0 —>

Тестостерон на уровне p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

ПСА – это простатический специфический антиген, иными словами опухолевый маркер, который можно определить в сыворотки крови в обследовании простаты.

p, blockquote 5,1,0,0,0 —>

Бывают случаи, когда у пациентов нет никаких признаков рака, но делая диагностику предстательной железы, даже после операции кастрации или медикаментозной блокады, выявляют повышенный уровень ПСА.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

На данный момент медицина не нашла причины, которые приводят к тому, что раковые клетки становятся устойчивыми к гормональным манипуляциям.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

Особенности лечения

Сегодня урологи для лечения прибегают к следующему:

p, blockquote 8,0,0,1,0 —>

1. Гормональная терапия при кастрационно–рефлекторном раке подразумевает поддерживание андрогенной блокады и отмену медикаментов группы антиандрогенов. Уровень ПСА может снижаться в зависимости от препарата, который принимался. Но по результатам многих исследований, отмена антиандрогенов не приносит эффекта. Дальше, терапевтическое лечение заключается в назначении андреналовых супрессантов: кортикостероиды, кетоконазол, эстрогены. Каждый из пациентов по-разному реагирует на медикаменты этой группы. Но именно комбинация кетоконазола и гидрокортизона оказывают влияние на ПСА и уменьшают ее уровень. Чтобы облегчить симптомы протекания рака можно принять дексамитазон или преднизон в низких дозах.
2. Если вышеуказанный способ для лечения рака не дал особых признаков улучшения, тогда врач вынужден перейти к химиотерапии. Химиотерапия позволяет облегчить симптомы заболевания и продлить жизнь пациента. Для этой процедуры используются препараты: доцетаксел и митоксантон в комбинации с глюкокортикоидными медикаментами.

Медицина не стоит на месте. В лечении кастрационно-резистентного рака простаты используют новые методы: иммунотерапевтические агенты, например гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

Эти методы борьбы с тяжелой болезнью полностью не способны излечить, но улучшить качество жизни и убрать болевые симптомы вполне смогут.

p, blockquote 10,0,0,0,0 —> p, blockquote 11,0,0,0,1 —>

— Кастрационный уровень тестостерона в крови ( 2Нг/мл

— Антиандрогены не применяются в течение периода не менее 4 недель для флутамида и 6 недель для бикалутамида*

— Биохимическая прогрессия, несмотря на последующие гормональные манипуляции ГТ**

*- для соответствия критериям КР РПЖ необходимо либо отменить антиандрогены, либо провести 2-линию ГТ.

**- Прогрессирование костных метастазов: прогрессия или появление 2 и болеее образований в костях на остеосцинтиграфии или в мягких тканях по критериям RECIST, либо при диаметре пораженных лимфоузлов ≥2см

Для оценки метастазов костного скелета можно использовать МРТ.

Рекомендации ЕАУ в отношении тактики лечения больных с кастрат-резистентной формой РПЖ (КРРПЖ):

• Тактика лечения пациентов с КРРПЖ должна определяться мультидисциплинарной группой (рекомендации Категории В)

• Неметастатический КРРПЖ, цитотоксическая терапия должна рассматриваться только в рамках клинического исследования (рекомендации Категории В)

• У пациентов только с повышенным ПСА, необходимо документировать два последовательных повышения ПСА (рекомендации Категории В)

• До начала лечения уровень ПСА должен быть >2нг/мл для обеспечения интерпретации терапевтической эффективности (рекомендации Категории В)

• Потенциальные выгоды цитотоксической терапии и ожидаемые побочные эффекты должны обсуждаться с каждым пациентом индивидуально (рекомендации Категории С)

• У пациентов с КРРПЖ с показаниями к цитотоксической терапии, доцетаксел 75 мг/м2 плюс преднизолон внутрь 10 мг в стуки, каждые 3 недели до 10 циклов демонстрирует значительные выгоды в отношении выживаемости (рекомендации Категории А)

• У пациентов с симптоматическими костными метастазами РПЖ либо доцетаксел, либо митоксантрон с преднизолоном или гидрокортизоном являются терапевтическими опциями. Если не противопоказано, необходимо отдавать предпочтение доцетакселу на основании значительного преимущества в отношении уменьшения болей и улучшения качества жизни (рекомендации Категории А)

• Кабазитаксел 25 мг/м2 плюс преднизолон внутрь 10 мг/сутки каждые 3 недели до 10 циклов необходимо рассматривать как эффективный препарат 2 линии после доцетаксела (рекомендации Категории А)

• Доцетаксел во 2-ой линии терапии может рассматриваться у пациентов ранее отвечавших на доцетаксел (рекомендации Категории В)

Блок-схема возможных вариантов лечения после биохимической прогрессии на фоне начальной ГТ:

100 36

40-60 4-8

15.4. Профилактические мероприятия:

В послеоперационном периоде (радикальная простатэктомия) необходимо уделять внимание профилактике тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с тромбофлебитами, у больных с ожирением, а также лицам преклонного возраста и с сопутствующей сердечной патологией, при гиподинамии. Учитывая что после органоуносящей операции производится пластика между мембранозным отделом уретры и вновь сформированной шейкой мочевого пузыря, возможно развитие различных осложнений в виде недержания мочи, инфравезикальной обструкции (склероза шейки мочевого пузыря или стриктуры уретры). Эректильная дисфункция развивается практически у всех пациентов.

При проведении лучевой терапии нужно иметь ввиду развитие таких осложнений как постлучевой цистит, ректит.

На фоне проведения гормонотерапии развивается остеопороз, ожирение, снижение мышечной массы, метаболический синдром, липидные нарушения, резистентность к инсулину, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, снижение либидо.