гормональное лечение рака простаты
Здравствуйте, хочу узнать мнение специалистов. Ситуация такая: пожилой мужчина 79 лет, в прошлом году начались проблемы с мочеиспусканием, в конце декабря анализ ПСА показал 34,5; 4.02 была сделана биопсия. К врачу в онкологический центр (С-Птербург) записать смогли только на 27.03, взяли на анализ стёкла, подтвердился рак простаты. По-результатам томограммы точно определить, есть ли метастазы или опухоль в пределах железы, не смогли (обнаружены некоторые включения в мочевом пузыре и на его стенках, но природа не установлена). В общем, показано гормональное лечение. На первом приёме врач назначил уколы бусерелина и андрокур в таблетках. Укол сделали 28.03 и следующий назначили соответственно через 28 дней — 25.04, однако к этому сроку в поликлинике не оказалось препарата, сказали подождать — возможно появится в течение недели. Так же неприятно удивило поведение врача — не посмотрев даже, что выписывал до этого, прописал флутамид, и то, только после напоминания. Когда сказали, что до этого принимали другое лекарство, в ответ было: «ой, ну я уже написал, а они одинакового действия, так что пейте его». Я прочитала, что действительно действие препаратов идентично, но насторожили более серьёзные побочные эффекты (судя по инструкции), активное вещество совершенно другое и намного большей дозировки. Андрокур принимался 2 раза в день, а флутамид, согласно инструкции, принимать нужно 3 раза. Прокомментируйте, пожалуйста, эту смену препарата. И ещё, насколько отклонение от графика уколов может ослабить лечебный эффект? Заранее большое спасибо!
Да, ещё я прочитала, что следить за уровнем ПСА нужно каждые 3-4 месяца, на вопрос, насчёт ближайшего анализа, врач сказал, что через полгода, когда будет пропит курс таблеток и соответственно сделаны уколы. Разве не важна динамика изменения уровня ПСА в течение этого времени? И если имеет смысл делать анализ раньше, то через какой промежуток времени после очередного укола?
Ольга shkod_,
во-первых, высокий уровень ПСА позволяет думать о наличии метастатического процесса (но совсем не обязательно, что он есть), поэтому кроме КТ необходимо сделать остесцинтиграфию, УЗИ брюшной полости и рентгенографию легких.
Бусерелин-депо вводить необходимо 1 раз в месяц, следовательно, пропуски сроков, естественно, нежелательны. Как альтернатива этим уколам (а они недешевы либо их часто нет в аптеке бесплатно) возможно выполнить операцию — удаление ткани яичек. Замена андрокура на флутамид не так критична, но все-таки тоже нежелательна.
Кроме того, я бы вам порекомендовал проконсультироваться еще раз у другого онкоуролога (возможно, в нашем центре) на предмет прохождения лучевой терапии.
Уважаемые коллеги! Прошу прощения за вмешательство терапевта в данную дискуссию. В течение последних 2 лет я консультирую в урологической клиники Московской медицинской академии.
В последний год для лечения рака предстательной железы в тех ситуациях, когда риск радикальной простатэктомии высок, а проводить антиандрогенную терапию вроде рано, внедрен новый метод (боюсь неточно воспроизвести название) высокочасточной ультразвуковой аблации предстательной железы (Hi-FU). Процедура проводится под внутривенным наркозом и переносится хорошо. Точные показания приводить не берусь. При желании можно с ними созвониться (095) 248-70-66.
Еще раз простите за вмешательство.
Что за лекарства пегинал, росин и рецинрол я даже не догадываюсь. На ранних стадиях рака простаты (судя по ПСА у Вас именно такая стадия) — операция радикальной простаэктомии является наилучшим методом, обеспечивающим полное излечение в подавляющем большинстве случаев. Читайте:
Рак простаты, общая информация ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]**********/udis/dis_12.html)
ультразвуковое исследование в диагностике рака простаты ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]**********/udiagn/dis_8.html)
Анализ крови на ПСА ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]**********/udiagn/dis_13.html)
Биопсия простаты ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]**********/udiagn/dis_7.html)
Радикальная простатэктомия ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]**********/ucure/dis_31_l.html)
Мне очень нравятся эти вступления «в нашем онкодиспансере. » («а у нас во дворе. «).
А что за пределами онкодиспансера творится как по Вашему надобно знать или не обязательно? Скажите ув. TOV, Вы знаете чем отличается экспериментальный метод лечения от стандартного? И надеюсь Вы понимаете, что применение экспериментального метода лечения без одобрения этического комитета и информированного согласия больного — прямое нарушение прав человека и насилие над личностью? Вы знаете что такое корректно проведенные сравнительные рандомизированные контролируемые исследования? Вы ощущаете разницу между впечатлениями и фактами? И скажите в каких стнадартах лечения рака простаты есть хоть слово о «терморадиомодификации при лечении местнораспространенного рака предстательной железы»?
Ну ладно там стандарты. Вы хоть одну статью в западном реферируемом журнале на эту тему видели? Ну опять же ладно западные журналы. У вас хотя бы своя собственная работа выполненная в указанном выше стандарте имеется? Или только в впечатления, которые можно начать с припевки «а у нас во дворе. «.
Уважаемый TOV,
Похоже Вы не понимаете о чем я вообще говорю. Я же не спрашивал Вас о том, в каком диспансере Вы работаете. Мне абсолютно все равно кто в России одобряет термотерапию рака простаты, что пишется по этому поводу в Российских меджурналах и заучит на Российсикх же медсъездах. Ибо я знаю на 300%, что на этих съездах и в этих журналах звучит и публикуется столько ахинеи, которая кажется всему остальному миру абсурдом, что непосвященному порой очень трудно отделить зерна от плевел. Причина? Россия до сих пор вне лона медицинской цивилизации: нет стандартов медицинской помощи, близких по содержанию к международно принятым, у большинства врачей очень приблизительное понятие о доказательной медицине, качество исследований на крайне низком уровне и многое прочее.
Вот Вы, уважаемый TOV, в своем диспансере провели рандомизированное контролируемое исследование эффективности «метода локальной трансуретральной термотерапии в комплексном лечении рака простаты»? Думаю, что нет (может ошибаюсь). Тогда о чем мы с Вами говорим. О Ваших личных и других людей впечатлениях? Ну а это самый низкий уровень доказательности. И потом, как Вы решили что там в этом комплексном лечении работает? Почему обязательно термотерапия?
Да, есть умеренное количество публикаций по HIFU-терапии рака простаты. Особенно об этом много пишут французы, т.к. именно во Франции производят машину для этой терапии (по моему фирма EDAP-Technomed). Есть публикации и по микроволновой терапии местнораспространенного РПЖ. Попробуйте введите в медлайн-поиске на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] «thermotherapy of prostate cancer» и Вы, просмотрев статьи, легко убедитесь в следующем:
1. Метод термотреаппи рака простаты до сих пор расценивается как экспериментальный и не входит в стандарты лечения РПЖ.
2. Его дополнительная ценность по сравнению с наружным облучением не очевидна.
3. Метод нуждается в дальнейшем соврешенствовании, уточнении показаний и скорее всего будет использоваться у некоего узкого контингента больных.
Поверьте, я всегда стараюсь подтверждать свои высказывания фактами и советую Вам все же больше ориентироваться на доказательные публикации, а не на набор личных мнений неизвестно чем продиктованных, который чаще всего является сутью российских публикаций и сообщений.
Уважаемый д-р Тоскаев,
Мы же не говорим с Вами о патогенетических механизмах термотерапии (то что Вы пишете о «повышении оксигенации тканей, увеличении пула высокодифференциррованных раковых клеток и т.д. и т.п.» это скажите ВООБЩЕ КЕМ, КОГДА И КАК ДОКАЗАНО. или так «должно быть» теоретически?). Мы говорим о клинических результатах. Так вот если бы Вы свободно читали по английски (в чем я сомневаюсь) и воспользовались бы поиском Медлайн по указанным мною ключевым словам, то обнаружили бы работы, которые показывают что никакой дополнительной пользы применение термотерапии по сравнению с использованием монолучевой теарпии не дает. Именно поэтому метод до сих пор не входит в стандарты. а не потому, что «они свои исследования в настоящий момент не особо афишируют». Если так, то значит афишировать просто нечего. Ведь мир устроен именно так. Если метод эффективен — попадает в стандарты и люди его создавшие и внедрившие становятся очень богатыми и очень знаменитыми. Все просто.
Я уролог общего профиля, который занимается проблемой рака простаты уже 10 лет. За это время я учился в США раз 5 по этой проблеме в специализированных университетских клиниках. Моя собственная клиника начала одной из первых в России в 1995 году программу скрининга и ранней диагностики рака простаты с помощью ПСА. В настоящее время мы и наши работы по мультипозиционной биопсии простаты известны в стране. Я ежедневно вижу 2-10 больных раком простаты и еженедельно в моей клинике скрининг рака простаты проходит 50-150 человек. Поверьте, с этой проблемой я занком на международном экспертном уровне. Просто стараюсь наполнять голову не теоритеческим фантазиями и «верой», а беспристрастными фактами.
Кто Вам сказал, что урологи не знают онкологию? Возможно в России это в массе своей и так, в мире картина совсем другая. А что онкология — это некая особая отрасль знаний, каста что ли какая-то? Что почитать негде? Только избранным напрямую от Боженьки онкология снисходит? Кто занимается онкологией в урологии, знает язык, читает литературу, учится все время, ездит на крупнейшие международные симпозиумы и т.д., тот ее знает. В США, Германии и в других цивилизованных странах это обязан делать и знать каждый уролог. В России среди урологов есть несколько докторов на всю страну, которые дйствительно хорошо знают проблему рака простаты. Их, к сожалению, не более 10-15 человек.
Насколько эффективен и безопасен аппарат созданный в Челябинске предстоит доказать в корректных исследованиях. Нет денег? Если Вы и Ваши коллеги абсолютно убеждены в эффективности и безопасности метода — что мешает найти спонсоров? Денег сейчас в стране до дури, т.к. бананы в мире (в смысле нефть) ну очень дорогие. Проведите корректные исследования и если окажется, что Челябинская установка лучше других — все озолотятся. В том числе и Вы.
Российская медицинская периодика ерундова не потому, что там много статистики. Корректной статистики там почти вообще нет. Там много псевдостатистики. Там нет толкового дизайна исследований, там нет рандомизации, плацебо контроля и много чего еще, что должно быть присуще современным исследованиям. если их результаты претендуют на факты, а не на личные впечатления. Советую выучить английский и начать читать западную медицинскую периодику. Тогда Вы в полной мере оцените разницу.
Уровень Вашей клинике и количество в ней акдемиков-докторов-профессоров разве отменяют необходимость проведения рандомизированных исследований? Побойтесь Бога уважаемый д-р Таскаев О.В. Тут все гораздо проще. Люди не Всевышний. Даже если они четырежды академики — они могут ошибаться и проявлять субъективизм. И если не было рандомизированных контролируемых исследований, значит то, что Вы утверждаете имеет самую низкую доказательность. Но, по видимому, Вы просто не знакомы с азами доказательной медицины. Почитайте литературу. Очень много уже есть на руском языке. И тогда Вы поймете, что количество заслуженных сотрудников в некоем лечебном учреждении само по себе не гарантирует то, что из него исходят только правдивые данные. Или Вы полагаете, что раз «акадэмик» сказал — значит правда! Тогда мне Вас жаль. Еще больше я переживаю за Ваших пациентов.