ТЕХНИКА ЭЛЕКТРОВАПОРИЗАЦИИ ПРИ ПОВЕРХНОСТНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
А.Г.Мартов, П.А.Сысоев, А.П. Гнатюк
Москва, Красногорск
Для радикального лечения поверхностного рака мочевого пузыря (РМП) в качестве хирургического способа лечения наиболее часто применяется техника трансуретральной резекции (ТУР). Несмотря на ряд преимуществ, метод имеет и определенные недостатки, среди которых можно отметить следующие: риск кровотечения, неконтролируемую перфорацию мочевого пузыря (из-за стимуляции запирательного нерва), плохую операционную видимость при массивном кровотечении, возможность неполного удаления опухоли, высокую частоту рецидивирования (более 50%). Количество рецидивов и недостатки ТУР не могут удовлетворять урологов, что в свою очередь ведет к непрекращающемуся поиску новых методов лечения поверхностных форм РМП.
В течение последних 6-ти лет в качестве хирургического способа лечения поверхностного РМП мы активно используем технику трансуретральной электровапоризации, которую применили более, чем у 150 пациентов.
Учитывая отсутствие гистологического материала после электровапоризации, применяемой в качестве монотерапии, обязательным этапом операции являлось получение информативной биопсии. При опухолях небольших размеров (менее 1 см) возможно проведение «холодной» (щипковой) биопсии не только экзофитного компонента опухоли, но и из области основания новообразования и подлежащего мышечного слоя для уточнения стадии роста первичной опухоли. При опухолях средних и крупных размеров выполнение щипковой биопсии из основания опухоли малоинформативно. В таких случаях в качестве биопсии производили стандартную ТУР мочевого пузыря до мышечного слоя, после чего выполняли электровапоризацию.
Техника электровапоризации заключается в методичном выпаривании «роликовым» электродом опухолевой ткани до глубокого мышечного слоя, вплоть до «прикрытой» перфорации мочевого пузыря, с расширением зоны воздействия на 1,0-3,0 см от края основания опухоли (режим «резание», 260-300 Вт). При развитии массивного кровотечения (во время ТУР) для достижения надежного гемостаза возможно проведение электровапоризации кровоточащего экзофитного компонента опухоли. Вне зависимости от способа удаления новообразования его основание (после биопсии тем или иным способом) всегда подвергалось электровапоризации, что и являлось основным и принципиальным отличием новой техники от стандартной ТУР.
На основании экспериментальных результатов исследований были определены безопасные параметры мощности электровапоризации. При опухолях, локализующихся в области внутрибрюшинной части мочевого пузыря, мощность электрогенератора рекомендуется снизить до 220-240 Вт для профилактики возможного термического повреждения внутренних органов. При электровапоризации новообразований других локализаций мощность генератора может быть доведена до 280-300 Вт. Электровапоризация в зоне мочеточникового устья и проекционного хода интрамурального отдела мочеточника опасна возможными обструктивными осложнениями — для лучшей ориентации и определения границы электровапоризации рекомендуется интраоперационная катетеризация мочеточника.
В целом, использование электровапоризации и указанных правил техники ее выполнения позволяет снизить не только общее количество рецидивов, но и количество геморрагических и травматических осложнений в сравнении со стандартной ТУР.
Сайт медицинского фонда «Онкологическая урология» посвящен проблемам онкологической урологии в России. На нашем сайте вы надете множество полезной информации: публикации по онкологической тематике, каталог медицинских ресурсов, рекомендации по лечению, информацию о лекарственных средствах, советы онкологическим больным, их родным и близким и многое другое.
Отделение онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена является одной из ведущих в России клиник, занимающихся диагностикой и лечением онкоурологических заболеваний:
- Опухоли полового члена
- Рак предстательной железы
- Рак мочевого пузыря
- Рак почки
- Реабилитация онкологических больных
В 1966 году специалисты – онкологи США обратили внимание на важную социальную проблему – реабилитацию онкологических больных. Проведение четырех международных конференций по проблемам реабилитации онкологических больных организационно закрепили стремление специалистов, работающих в области онкологии, объединить свои усилия по оказанию помощи больным. Так был заложен фундамент новому мультидисциплинарному направлению в онкологии. >>> - Реимплантация мочеточника
Реимплантация мочеточника при лечении стриктур мочеточника: ретроспективное сравнение лапароскопической и открытой техники. Подробнее >>
- В сообщении Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine были опубликованы новые рекомендации по ведению пациентов с варикоцеле. Подробнее >>
- Урология – это большой раздел медицины, который занимается патологией мочевыводящей системы. Подробнее >>
- Красное вино – новое оружие против рака предстательной железы. Подробнее >>
- О вреде курения много написано и сказано. Все курильщики знают о раке легких и прочих заболеваниях, но все равно продолжают курить.Подробнее >>
- Физические упражнения снижают у мужчин риск возникновения рака предстательной железы. Подробнее >>
Чтобы справиться с весенним авитаминозом, нужно принимать витамины.
В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфекционно–;воспалительными заболеваниями урогенитального тракта.
Почему некоторые лекарственные препараты по-разному действуют на мужчин и женщин ?
Симптомами уретрита является в первую очередь жжение, боль и резь при мочеиспускании, и выделения из уретры.
Инсульт нередко сопровождается урологическими осложнениями, характер которых зависит от места и степени повреждения головного мозга вследствие церебро–васкулярной болезни.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы или аденома простаты — это один или несколько узелков, которые с течением времени имеют свойство расти и увеличиваться в размерах.
Данная болезнь считается отнюдь не редкостью среди лиц мужского пола, которые старше пятидесяти лет. И хирургическое лечение аденомы простаты является наиболее распространенным и самым действенным методом, который доступен в наше время для борьбы с этим недугом.
Показания для оперативного вмешательства
Для того чтобы хирург назначил оперативное лечение аденомы простаты, у пациента должны быть определенные признаки:
- систематический рост объема остаточной мочи;
- инфицирование болезнями передающимися половым путем;
- периодические проблемы, связанные с мочевыведением;
- большой объем эритроцитов в моче;
- большие мешотчатые выпячивания стенок кишечника;
- мочевые признаки болезни, не снимающиеся традиционными способами;
- прогрессивное развитие почечных болезней, связанных с работой мочевого пузыря;
- наличие послеоперационного кровотечения, вызванное увеличением опухоли, которое не представляется возможным вылечить лекарственными препаратами.
Противопоказания к операции: разнообразные хронические и острые заболевания почек или мочевого пузыря, находящиеся в стадии воспалительного процесса или хронического; выпячивание стенок аорты; абсолютно любые патологии, связанные с работой сердца; атеросклероз мозговых сосудов.
Виды операций
Оперативное лечение аденомы простаты довольно часто становится последней возможностью найти решение наболевшей проблемы, связанной с избавлением от злополучной опухоли, а также возможностью значительно улучшить свою жизнь.
Урологи отмечают, что операция аденомы простаты прочно удерживает серебряную медаль по частоте проведения. И статистика беспощадна – 30% пациентов заканчивают свое лечение, прибегая именно к оперативному вмешательству.
Выбор конкретного вида операции зависит от многих факторов. Основными из них являются: размеры опухоли; возрастные особенности пациентов; наличие и степень тяжести прочих заболеваний, присутствующих на момент постановки диагноза; технологическая оснащенность больницы и степень квалифицированности персонала.
Открытая аденомэктомия
Тридцать лет назад такое хирургическое вмешательство считалось одним из наиболее эффективных. Оперативное лечение аденомы простаты в таком случае сводится к следующему.
Сначала разрезается живот, причем не имеет принципиального значения, будет этот разрез поперечным или продольным. Выбор метода разреза полностью зависит от личных предпочтений оперирующего хирурга.
После этого разрезается передняя стенка мочевика. Уролог производит осмотр внутреннего состояния мочевого пузыря на наличие камней, мешотчатых образований на стенках, прочих новообразований.
После этого доктор пальцем удаляет саму опухоль, перекрывающую уретру. Для удачного произведения таких действий специалист должен обладать богатейшим опытом и сноровкой, чтобы не нанести пациенту непоправимого вреда.
После того как новообразование удалят, пациента зашивают и выводят наружу катетер из уретры. Послеоперационный период после удаления аденомы простаты составляет не больше недели, в течение которой пациент находится на стационарном лечении в клинике под присмотром специалистов.
Показания к проведению открытой адэномэктомии: размер опухоли должен превышать 80 грамм, у пациентов может присутствовать мочевое вздутие живота, также присутствуют патологические изменения в органах мочевыведения.
Недостатком такого метода является наличие недержания мочи у пациентов течение 6-7 недель после проведения оперативного вмешательства. Наиболее распространенные осложнения: инфаркт, эмболия легочной артерии, образование тромбов, увеличивается риск наступления инсульта.
Трансуретральная резекция (ТУР)
В случае подозрений на злокачественную природу опухоли либо на более крупный ее размер, останавливаются на вышеуказанном виде операции. По окончанию трансуретральной резекции аденомы простаты отзывы и оценки находятся на весьма высоком уровне. В частности до девяноста процентов всех пациентов отмечают резкое изменение картины в сторону улучшения.
Трансуретральная резекция аденомы простаты – это операция, 
связанная с полным или частичным избавлением от клеток опухоли с использованием введенного через мочевыводящие пути прибора – специальной петли. При выполнении этой операции также используется цистоскоп, который позволяет видеть и руководить ходом операции и действиями лечащего хирурга.
После операции аденомы простаты, как и в первом случае, пациенту ставят катетер. Послеоперационный период после удаления аденомы простаты с применением трансуретральной резекции составляет 2 суток и, соответственно, только два дня он будет находиться в клинике.
Также пациентам рекомендуется около семи недель остерегаться запоров, пытаться свести к минимуму физические нагрузки, а также потерпеть с сексуальной близостью.
Лапароскопия
Лапароскопии свойственно минимальное вмешательство в организм пациента. Когда проводится лапароскопия, в области живота осуществляются маленькие отверстия, куда вводятся хирургические инструменты и видеокамера микроразмера.
Наблюдая на экране, хирург ультразвуковым ножом удаляет пораженные участки предстательной железы, нанося минимально возможный урон здоровым. После операции аденомы простаты катетер находится у пациента в течение шести дней.
Электровапоризация предстательной железы
Данный метод имеет огромное сходство с трансуретральной резекций. Единственным отличием является то, что при электровапоризации сила тока в петле составляет 290 Ватт. Такая мощность позволяет снизить риск возникновения послеоперационного кровотечения.
Связано это с тем, что петля моментально коагулирует стенки сосудов. Такой подход способствует приобретению все большей популярности этого метода оперативного лечения.
Лазерная резекция
Также как и лапароскопия является малоинвазивным видом хирургического вмешательства. Для ее проведения используют лазер с разными длинами волн.
Воздействие на клетки опухоли происходит лазерным лучом зеленого цвета. Длится этот процесс столько, сколько необходимо времени для того, чтобы довести до закипания содержимое клеток опухоли, после чего происходит разрушение паренхимы опухоли.
Данная операция по удалению аденомы простаты хороша тем, что осложнения после нее либо вообще отсутствуют, либо их показатель близок к нулю. Имеется в виду такие осложнения после операции: открытие кровотечения, выброс спермы в обратном направлении, импотенция и недержание, также пациенты в первое время могут испытывать небольшое жжение после мочеиспускания или недержание.
Трансуретральная игольчатая абляция
К операции под названием трансуретральная игольчатая абляция отношение специалистов весьма неоднозначное. Связано это с тем, что доказательств длительного эффекта от нее нет. Суть метода заключается в воздействии на пораженные клетки радиоволнами высокой частоты, которые способствуют ее температурному повреждению.
Операция аденомы простаты в виде трансуретральной игольчатой абляции считается довольно простой. Она настолько проста в проведении, что осуществляется под местным наркозом и после операции аденомы простаты катетер пациентам нужен не всегда.
Аденома простаты – страшный диагноз для мужчины, но с этой проблемой легко можно справиться, если не запускать болезнь, которая имеет серьезные последствия.
Ценовая политика
Стоимость операции по удалению аденомы простаты колеблется в зависимости от региона страны и от вида хирургического вмешательства. Так, например, трансуретральная резекция стоит ориентировочно от шести до ста двадцати тысяч рублей.
Средняя стоимость – 30-60 тысяч. Стоимость открытой аденомэктомии колеблется от 15 до 100 тысяч, но если брать оптимальное соотношение цена – качество, то обойдется в 50 тысяч рублей.
А цена на лазерную резекцию составляет от пятидесяти до ста тысяч рублей. Если брать оптимальное соотношение, то сделать можно будет за 80 тысяч рублей.
Эндоскопическая электровапоризация простаты также является разновидностью трансуретральной монополярной электрохирургии и, по литературным данным, не уступает по эффективности ТУР. Для лечения используются стандартные резектоскопы в сочетании со специальными роликовыми электродами (т. н. “вапортродами”) различных модификаций, а также электрохирургические генераторы (радиотомы) высокой мощности (не менее 200 Вт). Суть метода заключается в выпаривании тканей железы мощными токами высокой частоты (200-300 Вт, 250-400 кГц) с одновременной коагуляцией подлежащих слоев, что делает операцию практически бескровной. Впервые электровапоризация ДГП была представлена на Всемирном конгрессе Ассоциации эндоурологов в декабре 1994 г. в Сент-Луисе, США.
При электровапоризации в зоне контакта электрода с тканью простаты возникает сразу несколько физических явлений. За счет сильного и мощного термического воздействия, создаваемого электрогенератором, в относительно большом, по сравнению с электрорезекцией, объеме ткани возникает мгновенная дегидратация и взрыв клеточной жидкости (вапоризация). При этом высокая мощность воздействия, особая форма электрической волны и специальная конструкция электрода приводят к одновременной коагуляции подлежащих слоев ткани в зоне, по глубине практически в 8-10 раз превосходящей аналогичную, возникающую при стандартной петлевой электрорезекции (см. приложение № 24). Подобный феномен и объясняет почти полное отсутствие кровотечения во время операции и связанные с этим основные преимущества метода: идеальную видимость во время вмешательства, отсутствие кровопотери, “водной интоксикации организма» и др.
Вместе с тем следует учесть тот факт, что при стандартной электрорезекции за единицу времени удаляется значительно большее количество ткани, чем выпаривается при электровапоризации, что в определенной степени ограничивает применение “чистой» вапоризации для лечения ДГП средних и больших размеров (более 40 см 3 ). Другое дело — комбинация электровапоризации и традиционной ТУР — подобное сочетание, с учетом преимуществ того и другого метода (быстрое удаление ткани, минимальная кровопотеря и др.), имеет большие перспективы в трансуретральной хирургии ДГП любых размеров.
Выполнение “чистой» электровапоризации ДГП не предполагает забора ткани на гистологическое исследование, что определяет необходимость исследования простатоспецифического антигена (PSA) в предоперационном комплексном обследовании больного.
Техника электровапоризации простаты несколько отличается от техники традиционной ТУР, т.к. она должна учитывать необходимость регидратации тканей в зоне их контакта с “вапортродом”. В противном случае слой карбонизированной (обугленной) ткани снижает эффективность дальнейшего воздействия. Поэтому, по нашему мнению, вапоризацию целесообразно выполнять путем послойного выпаривания ткани по всей окружности простаты, в то время как техника традиционной ТУР основана, в целом, на сегментарном (долевом) удалении ткани. Особую осторожность следует соблюдать при выпаривании тканей в апикальной части ДГП (около семенного бугорка), т.к. визуально неконтролируемый глубокий коагулирующий эффект может повредить зону “наружного сфинктера» мочевого пузыря и привести к временному или постоянному недержанию мочи. Для выпаривания основного объема ткани ДГП (средней и боковых долей) целесообразно применять “вапортроды» большого диаметра с рельефной или зубчатой поверхностью, а для работы в апикальной части ДГП — гладкие или с малым диаметром и др. При этом мощность воздействия в каждом конкретном случае (режим “резание” генератора) должна подбираться индивидуально и предельно снижаться при выпаривании тканей у капсулы простаты и в ее апикальной части.
Обычно мощность генератора для электровапоризации ДГП составляет: в режиме “резание” — 210-280 Вт, в режиме “коагуляция» — 60-100 Вт (для коагуляции используется та же мощность, что и при традиционной ТУР). Если при выпаривании тканей в режиме “резание” коагулирующий эффект недостаточен, то выполняют обычную коагуляцию тем же электродом, нажимая на соответствующую педаль радиотома.
Послеоперационное ведение больного такое же, как и после традиционной резекции с той лишь разницей, что после электровапоризации ДГП практически не применяется натяжение уретрального катетера, отмечается значительно меньшая степень гематурии и катетер можно удалять уже через 24-36 часов после операции.
За исключением геморрагических осложнений и “ТУР — синдрома” осложнения электровапоризации практически такие же, как и при ТУР простаты.
ТУР-вапоризация простаты
В основе ТУР-вапоризации ДГП лежит одновременное комбинированное применение двух электрохирургических способов удаления ткани, резекции и вапоризации, Это стало возможным в результате разработки “вапоризирующих петель” специальной конструкции, позволяющих удалять такой же объем ткани, как и при обычной электрорезекции и, в то же время, за счет вапоризирующего эффекта, одновременно добиваться той степени гемостаза, который достигается при коагуляции или электровапоризации. Подобные петли имеют форму обычной резекционной петли, режущая кромка которой составляет от 0,3 до 1 мм, и вместе с этим, значительно большую поверхность соприкосновения с тканью за счет уплощения всей петли или ее основания (“ленточная» петля, “клиновидная” петля), размещения на ней небольших шариковых электродов или других конструктивных особенностей. При ТУР-вапоризации, как и при вапоризации ДГП, применяются диатермические установки (радиотомы) высокой мощности, позволяющие в режиме “резание” развивать мощность воздействия в 210-300 Вт.
План обследования больного, техника операции и показания к ней такие же, как и при традиционной ТУР, а вот течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений больше соответствуют вапоризации: минимум геморрагических осложнений, снижение потенциальной опасности “ТУР — синдрома”, более легкое течение послеоперационного периода и т.д. При этом, вполне понятно, что в результате ТУР-вапоризации в единицу времени удаляется значительно большее количество ткани, чем при “чистой» вапоризации, что, по нашему мнению, выводит данный метод на первый план в эндоскопическом лечении “аденомы” больших размеров и расширяет показания для трансуретральной хирургии ДГП в целом. [7, 111 — 205]