П.В. Глыбочко, А.А. Чураков, В.М. Попков, Б.И. Блюмберг
Хронический простатит – это воспаление ткани предстательной железы, в том числе инфекционного генеза, с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, при которых поражается паренхиматозная и интерстициальная ткань предстательной железы.
• Эпидемиология. Хроническим простатитом (ХП) страдает более 10 % мужской популяции.
• В России ХП диагностируется у 35-40% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998г.).
Классификация ХП
• Национальный институт здоровья США (1995г.)
Классификация
Диагностические критерии
I – острый простатит
Острая инфекция предстательной железы с клиническими проявлениями
II – хронический бактериальный простатит
Рецидивирующая инфекция предстательной железы
III – абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли
Возбудитель в секрете предстательной железы не обнаруживается
IIIА – воспалительная форма
В секрете предстательной железы более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа
IIIБ – невоспалительная форма
В секрете предстательной железы менее 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа
IV – бессимптомный простатит
Бессимптомное течение, диагноз устанавливают случайно при биопсии или исследовании секрета предстательной железы
• НИИ урологии Минздрава России (1998г.)
Н.А.Лопаткиным и В.Г.Горюновым было предложено
подразделять ХП на
— инфекционный
— неинфекционный
Подразделяют фазы ремиссии и обострения, а также осложненное и неосложненное течение.
По данным Европейской ассоциации урологов хронический абактериальный простатит встречается в 8 раз чаще (90%), чем бактериальная форма (10%). По данным российских авторов уретрогенный (инфекционный) простатит встречается более чем у 80% мужчин от общего числа больных.
ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОСТАТИТА (ХИП)
• Микроорганизмы с доказанной этиологической значимостью: Escherichia Coli ,Klebsiella spp., Proteus mirabilis , Pseudomonas aeruginosa.
• Микроорганизмы с недоказанной этиологической значимостью: коагулазонегативные стафилококки, стрептококки энтерококки, коринебактерии, анаэробы, хламидии, грибы, микоплазмы, трихомонады.
В то же время нет доказанного опровержения их этиологической роли.
Пути инфицирования: уретрогенный (основной), гематогенный, лимфогенный.
На современном этапе ХИП характеризуется доминированием микст-инфекции и увеличением частоты встречаемости антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
ПАТОГЕНЕЗ ХП
• Рефлюкс интрапростатический протоковый
• Наличие участков фиброза и склероза в области выводных протоков простатических ацинусов
• Микротромбозы в ткани железы
• Иммунопатологические процессы, изменяющие свойства клеточных мембран слизистых оболочек в самой железе
• Нейроэндокринные дисфункции, способствующие развитию иммунодефицитного состояния
• Нарушение микроциркуляции, приводящее к дистрофии секреторного эпителия и фиброзированию межуточной ткани
• Ухудшение венозного оттока
• Нарушение секреции и изменение свойств секрета ПЖ
• Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности
Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом
• Выраженная инфильтрация и псевдомикроабсцессы по данным ТРУЗИ в ПЖ встречаются статистически значимо чаще (в 2,7-2,6 раза) при трихомониазе, т.е. наличие трихомонадной инфекции сопровождается усилением эхографической картины воспаления.
• Микробиологическим фактором риска развития обструктивно-стенотических осложнений простатита является смешанная инфекция, представленная ассоциацией трихомонад с эпидермальным стафилококком и/или энтерококком.
Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом
• Хламидийная инфекция сопровождается наличием более выраженных и распространенных гиперэхогенных областей .
• ХП, ассоциированный с хламидийной моноинфекцией, характеризуется преимущественно мало- или бессимптомным течением; умеренная и выраженная симптоматика (КИ-ХП выше 10 баллов по системе СОС-ХП) обусловлена наличием, наряду с C.trachomatis, сопутствующих условно-патогенныхмикроорганизмов в диагностически значимых концентрациях.
Симптоматика ХП
Описано около 100 симптомов ХП.
• боль (в промежности, пояснице, мошонке, половом члене и др.) не менее 3-х месяцев
• дизурия (учащение, затруднение, болезненное мочеиспускание и др.)
• никтурия — приводит и к проблемам со сном
(болезненный оргазм, преждевременная эякуляция)
• изменение количества и качества эякулята (снижение подвижности сперматозоидов)
• нейровегетативные и психические нарушения
• эректильная дисфункция (четкой причинно-следственной связи с ХП нет)
Диагностика ХП
Клиническая
Анкетирование с использованием опросников NIH-CPSI, СОС-ХП
• Пальцевое ректальное исследование ПЖ.
Лабораторная
• Анализ секрета ПЖ (постмассажной порции мочи) или эякулята
• Обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП):
— Бактериологические методы: микроскопия нативных и окрашенных мазков, культуральный метод
— Иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ)
— ИФА (выявление антител)
— Генная диагностика – методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК): ПЦР, ПЦР-Real-Тime, NASBA-Real-Тime
• Определение уровня простатоспецифического антигена в крови
Обследование на ИППП
Гонококковая инфекция
Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении N.gonorrhoeae – грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов:
• микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму;
Урогенитальный трихомониаз
Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении T.vaginalis с помощью одного из тестов:
• микроскопическое исследование нативного препарата (в темном поле)
• микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму
Систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции, не найдены.
Алгоритм диагностики урогенитального трихомониаза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза).
Хламидийная инфекция
Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из методов:
• изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток (малодоступен для практического применения)
• обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот (АНК)
• обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклониальными антителами
• иммуноферментный анализ (ИФА)
Алгоритм диагностики урогенитального хламидиоза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза)
Примечания. * IgG, IgM определяются в сыворотке крови; IgA – предпочтительнее определять в генитальных секретах. Известно, что синтез IgA указывает на доступность антигенного субстрата и отражает активный инфекционный процесс. Большая часть IgA содержится не в сыворотке, а в экстрацеллюлярном пространстве, обеспечивая защиту слизистых оболочек, поэтому идентификация IgA в секретах генитального тракта является лучшим индикатором активности инфекционного процесса, чем выявление IgA в сыворотке крови.
M. genitalium и папилломавирусная инфекция диагностируются исключительно методом ПЦР.
Рекомендуется постановка комплекса серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С. При неустановленном источнике инфицирования следует провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3-6-9 месяцев.
Диагностика ХП
Инструментальная
• Трансректальная эхография ПЖ (ТРУЗИ)
Критерии верификации диагноза ХИП
• 10 и более лейкоцитов в секрете ПЖ (моче, полученной после массажа ПЖ) в большом поле зрения;
• более 10 6 лейкоцитов в 1 мл эякулята;
Дифференциальная диагностика
• Рак мочевого пузыря
• Камни мочевого пузыря, уретры
• Доброкачественная гиперплазия ПЖ
• Патологические изменения прямой кишки
• Синдром раздраженного кишечника
• Хронические и травматические заболевания позвоночника
• Полинейропатии (гипотиреоидная, диабетическая)
• Миалгия тазового дна
• Дисфункции связочно-суставного аппарата таза (функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов, укорочение и болезненность связок таза, синдром скрученного таза)
Цели лечения больных ХП
• Эрадикация инфекционных агентов (снижение концентрации УПМ 3 ) у больных ХИП
• Устранение ведущих симптомов болезни
• Восстановление микроциркуляции в ПЖ
• Восстановление дренирования простатических желез по их выводным протокам
• Стабилизация иммунной и гормональной систем
• Профилактика и лечение возможных осложнений
Этиотропная терапия ХИП (Для абактериального простатита этиотропной терапии на сегодняшний день не существует.)
Лекарственные средства выбора
Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. (ред.). Рациональная фармакотерапия в урологии: рук-во для практикующих врачей (2006г.)
Внутрь 500 мг 1раз в сутки 3-4 недели
Внутрь 400 мг 2 раза в сутки 3-4 недели
Внутрь 400 мг 2 раза в сутки 3-4 недели
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки 3-4 недели
Анализ результатов тестирования антибиотикочувствительности изолятов свидетельствал о высокой частоте выявления штаммов, обладающих резистентностью к часто применяемым в настоящее время в урологической и дерматовенерологической практике антибиотикам. Максимальная чувствительность к доксициклину штаммов Staphylococcus spp. имела место у 13,8 % изолятов, Enterococcus spp. – 12,5 %, E.coli – 7,7 %; к азитромицину были чувствительны, соответственно – 13,8 %, 23,1 %, 35,9% штаммов; к офлоксацину – 82,8 %, 17,2 %, 89,7 % штаммов (А.А. Чураков, 2004г.).
При ХИП, ассоциированным с ИППП применяются принятые схемы специфического лечения в соответствии с выявленными возбудителями инфекции [Кубанова А.А., 2007].
По данным К. Набера (2007), эффективность применения антибиотиков для лечения хронического простатита равна 22-66%, а эффективность плацебо – 16-40%, поэтому лечение ХИП должно быть комплексным. Этиотропную терапию необходимо сочетать с патогенетической.
Принципы патогенетической терапии
• При дизурии, а также с целью дренирования ПЖ показаны альфа-адреноблокаторы : альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин
• При болевом синдроме — нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен
• Органотропные препараты: простатилен внутримышечно 5-10 мг 1 раз в сутки 10-15 дней, витапрост ректально по 1 св. в сутки, или внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 10 дней
• Энзимотерапия: вобэнзим внутрь по 5 драже 3 раза в сутки 15 дней, химотрипсин внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки 10 дней, лидаза внутримышечно 64 ЕD 1 раз в сутки 10-15 дней.
• Иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний внутримышечно по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней или ректально по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней, неовир внутримышечно по 250 мг 5-7 инъекций по схеме, циклоферон внутримышечно по 250 мг 10 инъекций по схеме, виферон ректально по 500 000 ЕD 2 раза в сутки 10-20 дней
• Комбинированная энзимо-иммуномодулирующая терапия : лонгидаза 3000 ЕD внутримышечно 1 раз в 3-5 дней, 5-10 инъекций.
• Препараты, улучшающие кровоснабжение и микроциркуляцию в органах малого таза: эскузан внутрь по 3 драже 3 раза в сутки 30 дней, детралекс внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 30 дней, антистакс внутрь по 2 таб. в сутки 30 дней.
• Эубиотики : линекс внутрь по 2 капс. 3 раза в сутки 5-8 дней, нормофлорин Л и Б по 2 ст.л. в сутки 14 дней
• Витаминотерапия (группы В, С, Е) и микроэлементы (цинк, магний и др.)
• Антигистаминные препараты (кларитин, диазолин, эриус и др.)
• Фитотерапия (простамол, цернилтон, тыквеол и др.)
• Вакцинотерапия – уроваксом внутрь по 1 таб. в сутки 30 дней
• Для профилактики кандидоза – флюконазол внутрь по 150 мкг 1 и 7-е дни лечения
• Пальцевой массаж простаты. Применяется для дренирования ПЖ
• электрофармакологические (гальванизация и лекарственный электрофорез)
• диадинамотерапия и диадинамофорез
• лечение токами низкой частоты с индуктотермией
• ультразвуковая терапия и ультрафонофорез
• УВЧ, СВЧ, КВЧ, СКЭНАР-терапию
• озокерито-парафинолечение, пелоидо- бальнеотерапия
• франклинизация с аэронизацией
• лечение монохроматическим лазерным излучением
• трансуретральная радиоволновая гипертермия
Современные физиотерапевтические аппараты:
• При секреторной конгестии, варикозной болезни целесообразно применение прессотерапии и лимфодренажа тазовой области и нижних конечностей (аппарат МARK 400).
Принципы патогенетической терапии
• При нагноении кист предстательной железы рекомендуется метод чрескожного пункционного дренирования кистозных образований под контролем ТРУЗИ.
• Для уменьшения воспалительных процессов широко применяют микроклизмы, а также горячие сидячие ванны.
• Дополнительные методы лечения при ХП: рефлексотерапия, гирудотерапия, гомеопатия.
• В реабилитационный период — санаторно-курортное лечение на курортах Кавказских минеральных вод, Украины.
Профилактика
Профилактические мероприятия для предупреждения простатита направлены на устранение вызывающих его причин и ликвидацию предрасполагающих факторов:
• устранение венозного застоя в органах таза и предупреждение скопления секрета в ПЖ;
• своевременное и эффективное лечение воспалительных процессов в прямой кишке, мочеиспускательном канале, миндалинах,
• принятие эффективных мер для профилактики рецидива заболевания.
Нормализация физической активности и половой жизни мужчины – важнейшая мера профилактики простатита.
Для профилактики ИППП – моногамное партнерство, безопасный секс (барьерные методы контрацепции).
Хронический бактериальный простатит — это одно из заболеваний предстательной железы у мужчин. Оно характеризуется воспалительным процессом и наличием патогенного возбудителя. Для лечения бактериального простатита применяют антибактериальную терапию с предварительным определением чувствительности бактерий к разным группам антибиотиков.
Что такое хронический бактериальный простатит
Хронический простатит (ХП) признан врачами одним из самых часто встречающихся патологий половой сферы. В России из всего количества обращений по поводу урологических отклонений 35% случаев приходится именно на ХП, причем заболевание поражает трудоспособное население в возрасте от 20 до 50 лет. В год где-то у 35% человек по наблюдениям зафиксирован хотя бы один симптом простатита. Отмечается, что 8% из этих мужчин испытывали значительные неудобства, вызванные патологией.
Хронический бактериальный простатит (ХБП) был отмечен в 5-15% случаев из всех видов хронических простатитов. ХБП по международной классификации относят ко 2 категории. Диагноз хронический бактериальный простатит ставится на основании обнаружения возбудителя в анализах.
Этиология хронического бактериального простатита
Чаще всего, как считают исследователи, провоцирующим заболевание фактором становится наличие грамотрицательных бактерий, принадлежащих к семейству энтеробактерий, кишечных палочек. Такая точка зрения существует из-за того, что эти микроорганизмы были обнаружены у 68-80% пациентов. Также замечены и различные виды Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Acinetobacter, они были отмечены в 10-15% случаев. Многие из изучавших заболевание утверждают, что грамположительные бактерии реже участвуют в этиологии простатита. Так, на долю фекального энтерококка приходится 5-10% пациентов, у которых была диагностирована инфекция простаты.
Большое внимание в последние годы отводится роли грамположительных бактерий, к коим относятся стрептококки и коагулазо-негативные стафилококки. Микробиологическое исследование (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004) пациентов с хронической формой бактериального простатита, проводимое при использовании 4-х стаканной пробы Meares–Stamey позволило получить аргументы для утверждения, что коагулазо-негативные стафилококки нередко становятся причиной развития заболевания (66%). Также отмечается, что грамотрицательные патогены выявляются у 19% пациентов с диагнозом ХБП, а еще у 15% было найдено наличие флоры с фекальным энетерококком.
Подобной информацией владеют и М. Ф. Трапезникова и коллеги (2004). Они подсчитали общее количество результатов выявления 662 штаммов бактерий у 264 заболевших ХБП. В общем и целом наблюдение продолжалось 13 лет. В итоге исследователи отметили, что основную роль в этиологии играют грамположительные кокки. Согласно статистике, коагулазо-негативные стафилококки выявлены в 87,5% случаев. Это все относится к последним 3 годам. А вот грамотрицательные патогенны, которые считались ранее истинными возбудителями хронической формы бактериального простатита, встречаются все реже при проведении анализов. Их количество за 7 лет изменилось с 13,3% до 4,2%.
Еще одна группа исследователей – С. Н. Калинина, В. П. Александров, О. Л. Тиктинский (2003) – изучили анализы 174 больных с диагнозом ХБП. В результате у 82% больных была выявлена грамположительная флора. Развитие инфекции в простате может спровоцировать заселение бактерий в уретру. В норме у мужчины в ходе лабораторного анализа обнаруживаются только дифтероиды и грам + кокки. Ведение половой жизни повышает вероятность проникновения в мочеиспускательный канал патогенов, способных вызвать отклонение. Анализы секреторной жидкости простаты у группы мужчины с хронической формой бактериального простатита позволили выявить те же уропатогены, что обнаруживались у партнерш пациентов. Распространение бактериальной флоры может постепенно привести к сохранению микроорганизмов, находящихся в простате, в активном состоянии. В таких случаях терапия антибиотиками, назначенная пациенту, оказывается неэффективна, так как воспалительный процесс отличается постоянством, появляется вероятность обострения инфекции, вызванной тем же микроорганизмом.
Развитие ХБП с большей долей вероятности возможно при наличии следующих отклонений: уретропростатического рефлюкса, фимозе, инфекциях уретры, эпидидимите в фазе обострения, при сексе (как анальном, так и генитальном) без использования презерватива, проведении трансуретральных хирургических вмешательств без предшествующего лечения антибиотиками, установке уретральных катетеров.
Симптомы хронического бактериального простатита
У мужчин с хроническим простатитом иногда выявляются нарушения секреторной функции железы. Меняется качество секреторной жидкости: снижается количество фруктозы, лимонной кислоты, Mg, Ca, кислой фосфатазы, Zn. Вместе с этим отмечается увеличение отдельных показателей: кислотности, меняется отношение изоферментов лактатдегидрогеназы-5 к лактатдегидрогеназе-1, может быть зафиксировано большое количество церулоплазмина и компонента комплемента С3, которые относятся к белкам, влияющим на воспаление. Все это приводит к снижению антибактериальных свойств секреторной жидкости, а рН может стать блокатором проникновения в клетки и секрет железы медикаментов с антимикробным действием.
К основным признакам латентного простатита относят: синдром хронической тазовой боли у мужчин, нарушение мочеиспускательной функции, эректильная дисфункция.
| Локализация боли в тазовой области | Расстройство мочеиспускания | Расстройство эякуляции |
| В промежности В половом члене В яичках В паховой области Над лоном В прямой кишке В крестце |
Учащенное мочеиспускание Неполное опорожнение мочевого пузыря Слабая или прерывистая струя мочи Боль или ее усиление во время мочеиспускания |
Боли во время или после эякуляции Гемоспермия |
Диагностика хронического бактериального простатита
Наиболее часто при выявлении ХБП используют 4-х стаканный локализационный тест, о котором стало известно в 1968 году от Meares и Stamey. Суть этого анализа заключается в многократном сборе мочи и секрета предстательной железы. Сначала проводится тщательное подмывание, чтобы избежать смешения жидкости с поверхностными бактериями, далее берется первая (10 мл) и следующая порция мочи, их предстоит отправить на бактериологическое исследование. После этого делают массаж простаты и берется секрет с целью оценки на микроскопию и посев, в конце берут мочу третий раз для посева.
Благодаря анализу мочи, взятой на первом и втором этапе, удается оценить наличие микроорганизмов в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, секрет и третья порция мочи необходимы для определения флоры предстательной железы. При диагностике ХБП отмечается развитие воспалительного процесса, что заметно при анализе секрета (наличие более 10 лейкоцитов). После проведения инкубации посевов определяют КОЕ (колониеобразующие единицы).
О том, что пациент страдает ХБП, врач может сказать только после бактериологического подтверждения. Чтобы его возможно было осуществить, опираются на один из критериев, разработанных K. G. Naber (2003), оценивая вторую, третью порцию мочи и секрет:
— вторая моча чистая, а в третьей и секрете есть бактерии единого штамма от 103 КОЕ/мл;
— число бактерий в третьей моче и секрете в 10 больше, чем во второй;
— во второй порции есть бактерии, но в третьей и секрете они отличаются и относятся к уропатогенным, а их количество выше 103 КОЕ/мл.
При наличии патогенов для ХБП наблюдается следующее количество в моче и секрете: моча 1 и 2 сборов Группа нтибиотиков
Хорошая биодоступость.
Эквивалентность пероральной и парентеральной фармакокинетики
Хорошая активность в отношении типичных и атипичных патогенов.
Фототоксичность.
Влияние на центральную нервную систему.
Не требуется подбор дозировки.
Хорошая антимикробная активность.
Активность против атипичных патогенов.
Хорошее проникновение в ткань простаты.
Малотоксичны.
Недостаточная активность против грам-отрицательных бактерий.
Недостаточная активность против стафилококков, кишечной палочки
Наблюдения позволили выявить, что коагулазо-негативные стафилококки оказываются подвержены воздействию фторхинолонов III и IV поколений. Большим эффектом в этом плане обладал моксифлоксацин (Авелокс) — IV поколение, а фторхинолоны III поколения левофлоксацин (Таваник) и спарфлоксацин (Спарфло) оказывали не столь значительное действие, причем оба. Отсюда следует, что продолжительный прием моксифлоксацина ведет к видовому улучшению устойчивых штаммов, устойчивости к медикаментам III и IV поколений группы фторхинолонов.
Сейчас трудного говорить о результатах лечения фторхинолонами, слишком мало статистических данных. Это связано с тем, что на данный момент проведено слишком мало исследований лечения препаратами этой группы больных с выявленным диагнозом хронический бактериальный простатит.
Уничтожение возбудителя заболевания при лечении фторхинолонами на протяжении различных периодов было выявлено у 60% и более пациентов. Дальнейшие исследования в этом направление с применением микробиологической диагностики, даст определенные данные о неизлечимости ХБП данными препаратами и позволит выработать алгоритм лечения заболевания.
Сейчас длительность курса и схема приема препарата основывается на рекомендациях, данных Европейской ассоциацией урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы. Документ был закреплен в 2001 году. При проведении антимикробной терапии с использованием фторхинолонов или триметопримов ее срок может быть не менее 2 недель в случае постановки предварительного диагноза. Когда будет проведено новое обследование, лечение допустимо продолжить, но не более чем на 4-6 недель в сумме, причем обязательным условием является наличие положительного результата при получении заключения микробиологического исследования секрета, полученного до момента назначения медикамента либо в тех ситуациях, когда пациент отмечает улучшение после прохождения антимикробной терапии.
Больным с диагнозом ХБП следует назначить прием препаратов группы фторхинолонов на протяжении 4-6 недель, что позволит избежать повторения рецидива инфекции нижних мочевых путей. Лечение антибиотиками в малых дозах в течение долгого срока или профилактическая антимикробная терапия уместны при наличии обостряющегося или невосприимчивого к терапии простатита.