История болезни Р. И., 48 лет.
Диагноз: Tumor предстательной железы T4bN1M1с, осложненный двустороннем гидронефрозом II стадии. Хроническая почечная недостаточность, начальная стадия.
2. Дата рождения: 04.; 48 лет.
4. Домашний адрес: г. Казань, Вахитовский р-н, ул. Татарстан, .
5. Место работы: АИКБ “Татфондбанк”, сотрудник службы безопасности.
6. Дата поступления: 07.04.2008.
Жалобы при поступлении в клинику
Поступил в клинику с жалобами:
· На расстройства мочеиспускания:
— поллакиурию (до 15 раз в сутки),в том числе ночную поллакиурию (3-5 раз за ночь);
— увеличение акта мочеиспускания;
— при мочеиспускании – слабая, вялая струя мочи.
· На постоянные боли в левой поясничной области, давящего характера, без иррадиации.
· На постоянные тупые боли в проекции костей таза, усиливающиеся при ходьбе, иррадиирующие по задней поверхности крестца, уменьшающиеся в покое.
· На припухлость в левой подвздошной и паховой областях.
· На диспепсические расстройства в виде:
— трудности с отхождением газов;
· На общую слабость.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов больного, затруднения мочеиспускания впервые появились в начале 2007го года. Больного беспокоили частые позывы к мочеиспусканию, малые объемы отходящей мочи. Пациент связывает это с постоянными переохлаждениями на работе (железнодорожная служба). Больной обратился в поликлинику, после чего был направлен в городской онкологический диспансер. Больному была назначена биопсия тканей предстательной железы, но от данной процедуры пациент отказался. Проводилась консервативная терапия, после которой больной отметил нормализацию мочеиспускания.
В начале 2008 года больного стали беспокоить неинтенсивные, постоянные боли в области костей таза, тупые боли в левой поясничной области. Появилась припухлость в левой паховой области. В середине марта 2008 года, после сильного переохлаждения, у больного вновь появились нарушения мочевыделения.
В течение года за помощью в лечебные учреждения не обращался, самостоятельно лекарств не принимал.
7 апреля 2008 года обратился в БСМП 2, где был поставлен диагноз Tumor предстательной железы, после чего направлен на плановое обследование в урологическую клинику КМУ.
Родился года в городе Казань в срок, от 1-й беременности.
С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
После окончания 11-го класса проходил учебу в железнодорожном техникуме, по специальности инженер.
По окончании техникума служил в армии в строительных войсках.
С 1980 по 2006 годы работал инженером на железной дороге.
Работа сочеталась с тяжелой физической нагрузкой, а также с постоянными переохлаждениями.
Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Отдает предпочтение мясным блюдам, жирной пище, мучным изделиям.
Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на дачном участке, рыбалка (в летний период)).
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14 лет. Половой жизнью живет с 20 лет. Женат, имеет двоих детей: сын 20 лет, дочь 17 лет.
Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотреблял: принимает алкогольные напитки с 22 лет в среднем 7-8 раз в год, до 50 г водки.
Наркотические средства не употребляет.
В возрасте 20 лет, получил ранение по наружной поверхности правого бедра (резаная рана). Была произведена первичная хирургическая обработка.
Частые ОРЗ (в среднем 2 раза в месяц).
Туберкулез, гепатит, сифилис и другие венерические заболевания отрицает. Контузий не было. В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не было.
Семейный анамнез и наследственность.
Наличие наследственных заболеваний отрицает. Мать умерла в 70 лет. Отец умер в 1965 году. Есть двое детей. Со слов, дети хроническими заболеваниями не страдают. Наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма отрицает.
Наследственность не отягощена.
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
V. Настоящее состояние больного.
(на момент осмотра: 21.04.2008)
Состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36.7 ‘С.
Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Лицо не выражает каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, астеничный тип конституции. Рост 173 см, масса кг. Индекс Кетле 20,7 кг/м. Окружность живота (талии) – 80см. Отмечается деформации в виде припухлостей в левой подвздошной и паховой областях. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы бледно окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность хорошая. По наружной поверхности левого бедра – послеоперационный рубец 10 см. В левой поясничной области на 2 см ниже XII ребра установлена нефростома. Ногти не изменены
Подкожный жировой слой развит слабо (толщина кожной складки под нижним углом лопатки – 1см, на животе на уровне пупка – 3 см). На момент осмотра отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
При осмотре визуализируются паховые лимфатические узлы. При пальпации определяются шейные лимфатические узлы, размером с горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Определяются паховые лимфатические узлы с обеих сторон – размером с теннисный мяч, плотно-эластичной консистенции, безболезненные, спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц симметричен с обеих сторон, слегка снижен. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки болезненности и деформаций нет. При пальпации болезненны кости таза (крылья подвздошных костей, лонное сочленение, задняя поверхность крестца).
Суставы правильной конфигурации. Припухлость, болезненность тазобедренных суставов с обеих сторон. Другие суставы при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Носовое дыхание свободное.
Форма носа не изменена.
Грудная клетка не изменена, правильной конфигурации, астенического типа. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких выявляется легочной звук с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 3 см выше уровня ключицы,
слева – на 3 см выше уровня ключицы;
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6.5 см.