Простатическая интраэпителиальная неоплазия
В настоящее время выделяют две степени: PIN высокой (high-grade PIN) и PIN низкой степени (low-grade PIN).
Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени считается ранней стадией канцерогенеза, характеризуется большинством фенотипических, биохимических и генетических признаков рака без инвазии фибромускулярной стромы.
Изолированная PIN высокой степени в среднем выявляется в 9% биоптатов простаты (диапазон 4-24%).
Пролиферация эпителия и наличие клеточной атипии с ядерным полиморфизмом и появлением ядрышек. PIN высокой степени характеризуется проли ферацией эпителия протоков в виде розеток, микрососочков, криброзных структур или плоских поражений (рис. 3.57-3.62). В структурах простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени могут выявляться перстневидные и нейроэндокринные клетки, муцинозные, ксантомные и структуры.
Рис. 3.57. PIN высокой степени. Криброзные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х100
Рис. 3.58. PIN высокой степени. Криброзные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х400
Рис. 3.59. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Муцинозные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 3.60. PIN высокой степени. Сосичковые структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 3.61. PIN высокой степени. Пролиферация с формированием сосочковых структур при сохраненном слое базальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х630
Рис. 3.62. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Выраженные ядрышки в эпителии при сохраненном слое базальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х630
В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между PIN высокой степени и инвазивной аденокарциномой используется иммуногистохимический (ИГХ) метод. Индекс пролиферативной активности Ki-67 не может быть диагностическим критерием из-за вариабельности результатов. Панель антител включает цитокератин 34вE12, р63 для выявления базального слоя клеток и рацемазу.
При оценке результатов следует помнить, что мозаичная реакция с маркерами базальных клеток не может однозначно свидетельствовать в пользу рака, кроме того, базальные клетки отсутствуют в купферовских железах, они могут повреждаться и слущиваться при воспалении.
Мозаичная реакция или отсутствие реакции базального слоя характерны для структур атипической аденоматоидной гиперплазии, атрофии или постатрофической гиперплазии. Редко (0,2% случаев) аденокарциномы дают фокальное окрашивание с антителами к цитокератину 34вЕ12, в то время как в базальноклеточных карциномах преобладают цитокератины высокой молекулярной массы (СК-Н). Кроме цитокератина 34вЕ12 и р63 можно использовать СК5 и СК14.
Рацемаза выявляется в анаплазированном простатическом эпителии, ее гиперэкспрессия отмечается в раке в виде гранулярного окрашивания цитоплазмы. Однако рацемаза неспецифична для рака простаты и, по некоторым данным, экспрессируется в 90% PIN высокой степени. Чаще всего используют сочетание 340Е12, р63и рацемазы.
Большинство генетических повреждений выявляется как в раке, так и в простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (8р12-21, 8р24, PTEN и др.), причем не только в эпителии, но и в окружающей строме.
Дифференцировать PIN высокой степени следует с атрофией, постатрофической гиперплазией, атипической базальноклеточной гиперплазией, криброзной гиперплазией, метапластическими изменениями при лучевом воздействии, простатите и инфарктах.
При большинстве из них наблюдается структурная и клеточная атипия, включая увеличение ядрышек. Криброзная карцинома, протоковая (эндометриоидная) карцинома, уротелиальная карцинома, вовлекающая протоки и ацинусы простаты, могут трактоваться как PIN высокой степени.
Атипическая мелкодцинарная пролиферация
Около 4% биоптатов простаты содержат мелкие ацинарные структуры, крайне подозрительные по принадлежности к раку, однако малые по объему для категорического диагноза. У большинства пациентов (> 60%) с атипической мелкоацинарной пролиферацией (atypical small acinar proliferation, ASAP) при повторных биопсиях выявляется инвазивная аденокарцинома.
ASAP — это мелкий фокус атипичных структур (не более 7 ацинусов, менее булавочной головки), недостаточный для постановки диагноза рака. (рис. 3.63 и 3.64).
Рис. 3.63. Очаг атипической мелкоацинарной пролиферации. Окраска гематоксилином и эозином. х100
Рис. 3.64. Очаг атипической мелкоацинарной пролиферации. Окраска гематоксилином и эозином. х200
При ИГХ-исследовании базальные клетки в таких очагах не выявляются и отмечается гиперэкспрессия рацемазы, однако категорический диагноз инвазивного рака по столь малому фокусу не совсем корректен. Диагноз ASAP служит показанием для повторной биопсии.
Рис. 3.65. Микрокарцинома предстательной железы. Опухоль менее 1 мм в диаметре. Окраска гематоксилином и эозином. х50
Рис. 3.66. Микрокарцинома предстательной железы Опухоль менее 1 мм в диаметре. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Молекулярно-генетические исследования
Самыми частыми генетическими нарушениями эпителиальных опухолей служат гомозиготные и гетерозиготные делеции. Рак предстательной железы характеризуется в первую очередь хромосомными делециями участков 3р, 8р (описано в 80% случаев), 10q, 13q и 16q, амплификациями локусов 7q, 8q, что приводит к снижению или потери экспрессии генов-супрессоров. Реже встречаются делеции в участках 6q, 17р и 18q.
Частота обнаружения химерных генов при раке предстательной железы достигает 79%. Гены образованы слиянием 5′-нетраслируемой области гена TMPRSS2 с генами семейства транскрипционных факторов ETS.
Последние регулируют экспрессию генов, вовлеченных в процессы клеточного роста, дифференцировки и трансформации. Результатом генетических изменений становится образование андроген-чувствительных химерных транскриптов, обеспечивающих механизм гиперэкспрессии транскрипционных факторов ETS.
Наиболее частым вариантом представляется слияние TMPRSS2 с расположенным рядом геном ERG4 (21q22.2). Показано, что эта мутация связана с неблагоприятным прогнозом у больного: инвазия в семенные пузырьки, ранний рецидив и агрессивное течение, поздние стадии заболевания и метастазирование, летальный исход.
При раке предстательной железы описано более 40 генов, которые подвергаются аномальному гиперметилированию и кодируют супрессоры опухолевого роста и белки, принимающие участие в сигнальных путях гормонального ответа, в опухолевой инвазии, контроле клеточного цикла и репарации повреждений ДНК.
Впервые гиперметилирование промоторной области при раке предстательной железы было показано для GSTP1, кодирующего глутатионтрансферазу S (фермент, отвечающий за детоксикацию электрофильных и кислых ксенобиотиков). Это изменение считается самым частым и наиболее ранним событием канцерогенеза.
По данным разных авторов, частота метилирования GSTP1 вы является в 70-100% случаев аденокарциномы предстательной железы, а также обнаруживается при изменениях простатической интраэпителиальной неоплазии и пролиферативной атрофии.
Метилирование промоторной области гена Е-кадгерина, регулирующего адгезию клеток, обнаруживается с частотой до 70% и связано со снижением экспрессии соответствующего белка Для других генов, вовлеченных в кадгерин-катениновую адгезивную систему (CD44, CDH13, CAV1, LAMb3), описана эпигенетическая инактивация путем метилирования промоторных областей, но с меньшей частотой.
Метилирование классического гена-супрессора опухолевого роста RASSF1 — раннее событие развития рака предстательной железы и нарастает по мере прогрессии заболевания. Имеется связь гиперметилирования генов RARb, Erb и 77G со стадией процесса и степенью дифференцировки опухоли.
Опухоли из специализированной стромы
Саркомы и другие опухоли специализированной стромы простаты обнаруживаются редко. К ним относят опухоль с неясным потенциалом злокачественности (stromal proliferations of uncertain malignant potential, STUMP) и стромальную саркому.
Дифференциальный диагноз между ними базируется на клеточности. количестве митозов, наличии некроза, степени разрастания стромы. Диаметр опухолей редко превышает 1 см, но описаны узлы, занимающие всю предстательную железу.
Дифференциальный диагноз проводится с высокодифференцированной лейомиосаркомой. При ИГХ-исследовании выявляется экспрессия CD34, рецепторов прогестерона, редко — эстрогена. (Экспрессия гормональных рецепторов подтверждает теорию происхождения этих опухолей из гормонально-активных мезенхимных клеток специализированной стромы.)
Послеоперационный веретеноклеточный узел
Синоним: послеоперационная воспалительная миофибробластическая опухоль.
Морфологическая картина сходна с воспалительной миофибробластической опухолью. Это крайне редкое поражение всегда связано с травматическим повреждением. У пациентов в анамнезе отмечается травма или оперативное вмешательство в срок 4-12 нед. перед появлением узла в простате. Диаметр образования не превышает 1 см, могут быть типичные митозы и очаги некроза.
Обработка операционного материала после радикальной простатэктомии
Прежде всего, необходимо правильно расположить препарат (ориентируясь по семенным пузырькам), определить правую и левую доли, переднюю и заднюю поверхности, базальную часть и апекс железы. Провести измерение железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков.
С помощью специальных красителей или чернил окрасить поверхность предстательной железы и основание семенных пузырьков (рис. 3.67).
Рис. 3.67. Окрашенный препарат предстательной железы до фиксации
Можно использовать два цвета, отдельно промаркировав правую и левую доли при вырезке.
Стоит уделить особое внимание возможному повреждению поверхности железы в ходе операции, так как это может привести к диагностике ложноположительного хирургического края.
Препарат фиксируют в 10% забуференном формалине в течение 24-36 ч.
• Положить предстательную железу на заднюю поверхность.
• Перпендикулярно к уретре отрезать апекс — пластинку толщиной 7 мм.
• Остальную часть простаты резать параллельно базису на пластины с шагом 3 мм.
• Апекс маркируется отдельно, так как именно в этой зоне, по статистическим данным, чаще всего отмечается прорастание рака за пределы псевдокапсулы железы. Цель исследования апекса — оценить хирургический край, поэтому он режется на пластинки параллельно уретре (сагиттально) и таким образом укладывается в кассеты (рис. 3.68 и 3.69).
Рис. 3.68. Схема вырезки предстательной железы
Рис. 3.69. Вырезка предстательной железы. Левая доля окрашена желтым, правая — красным
• Пластины делят на 4 или более частей (по размеру кассеты).
• При маркировке материала важно отметить правую и левую доли, переднюю и заднюю поверхности железы.
Данная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объем опухолевых очагов (рис. 3.70 и 3.71).
Рис. 3.70. Топическая диагностика рака предстательной железы. Сканированное изображение, белым цветом выделены участки аденокарциномы
Рис. 3.71. Топическая диагностика рака предстательной железы. Сканированное изображение срезов, голубым цветом выделены участки аденокарциномы
Рак предстательной железы характеризуется мультицентрическим ростом и зачастую не выявляется макроскопически. В связи с этим необходимо взять в работу достаточное количество материала и оставить сырой запас при большом объеме органа.
В том случае, если при исследовании операционного материала диагноз рака не подтверждается, следует провести тотальное изучение запаса (особенно тщательно исследуются препараты предстательной железы после предоперационного лечения).
В гистологическом заключении кроме формы рака предстательной железы необходимо указать распространенность опухоли по зонам (периферическая, переходная, центральная, апекс) и долям, сумму Глисона, наличие периневральной, периваскулярной, лимфоваскулярной инвазии, врастание/прорастание псевдокапсулы железы, распространение на семенные пузырьки, простатический отдел уретры.
Проводится оценка маркированного хирургического края и лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения. Положительным хирургическим краем (опухоль в крае резекции) считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае желательно локализацию и протяженность положительного края (рис. 3.72) для планирования тактики послеоперационного лечения.
Рис. 3.72. Положительный хирургический край. Гранулы желтого красителя располагаются непосредственно в опухолевых структурах. Окраска гематоксилином и эозином. х100
При наличии хотя бы малой прослойки нормальной ткани между окрашенной линией и опухолевыми комплексами (даже 2 ряда клеток) край считается отрицательным (рис. 3.73).
Рис. 3.73. Негативный хирургический край Гранулы желтого красителя отделены от опухоли прослойкой стромы. Окраска гематоксилином и эозином. х 100