Большая медицинская энциклопедия
 |
| Простата — анатомия |
Хронический простатит характеризуется большим полиморфизмом с очаговым характером изменений. Предстательная железа обычно увеличена, бугристая, неравномерная по плотности. В отличие от острого простатита, при хроническом процессе преобладают лимфогистиоцитарные инфильтраты, скопления макрофагов, разрастания грануляционной и рубцовой ткани с формированием кист, абсцессов. Структура железы резко нарушается. Нередко отмечается пролиферация и метаплазия эпителия протоков простатических железок вплоть до образования криброзных и папиллярных структур.
При так называемый гранулематозном простатите наблюдаются разрастания грануляционной ткани с большим количеством гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса или клеток инородных тел, иногда с наличием эозинофилов.
Клиническая картина хронического простатита разнообразна, что связано с длительностью течения заболевания, чередованием обострений и ремиссий, а также вовлечением в воспалительный процесс других органов мочеполовой системы.
Наиболее типичными проявлениями хронического простатита являются боли и парестезии различного характера и интенсивности в надлобковой и паховой областях, на внутренней поверхности бедер, в промежности, крестце, прямой кишке и наружных половых органах. Характерно усиление болей после полового сношения. Боли могут носить иррадиирующий характер. Нарушение половой функции проявляется преждевременной эякуляцией, ослаблением эрекции, пониженным и болезненным оргазмом.
Расстройства мочеиспускания могут быть в форме учащенных и императивных позывов, болезненности в конце мочеиспускания, длительного, по каплям, истечения мочи после мочеиспускания.
В результате гипотонии предстательной железы может возникать простаторея.
При длительном течении хронического простатита отмечается быстрая утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность и нарушение сна. В ряде случаев развивается неврастения. Возможно и стёртое течение заболевания.
Диагноз хронического простатита основывается главным образом на жалобах больного, данных пальпации предстательной железы и анализа её секрета. В зависимости от формы заболевания и стадии воспалительного процесса при пальпации предстательной железы может отмечаться как увеличение, так и уменьшение размеров одной или обеих её долей. Характерна неоднородность консистенции железы, обусловленная очагами уплотнения, размягчения и западения.
Диагностическое значение имеет асимметрия изменений в обеих долях железы. Контуры предстательной железы нечёткие, перешеек её может быть сглажен. Болевые ощущения при пальпации различны – от незначительных до резко выраженных.
В диагностике хронического простатита большое значение имеет микроскопия секрета предстательной железы. Наличие при этом более 10 лейкоцитов в поле зрения указывает на воспаление железы. Более совершенным является подсчет лейкоцитов в единице объема секрета железы (в норме содержится до 300-600 лейкоцитов в 1 мкл). При воспалительном процессе содержание лейкоцитов в секрете может быть и повышенным, и нормальным (например, при закупорке протоков поражённых простатических железок). Уменьшение содержания лецитиновых зерен в секрете предстательной железы служит дополнительным диагностическим критерием. Обнаружение амилоидных телец подтверждает наличие застойных явлений и нарушение пассажа в альвеолярных концевых отделах или ацинусах простатических железок.
Характерно увеличение содержания десквамированного эпителия и слизи в секрете предстательной железы. При сопутствующих хроническому простатиту воспалительных процессах в других мочеполовых органах используют метод исследования трех порций мочи – в третьей порции мочи, полученной после массажа предстательной железы, содержится значительная примесь секрета. Этот метод показан в случаях, когда не удается получить секрет предстательной железы в чистом виде.
С помощью бактериологического исследования секрета устанавливают вид микроорганизмов и их количество. Цитологическое исследование мазков секрета железы позволяет судить об особенностях течения и распространённости воспалительного процесса. Для хронического простатита характерен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета предстательной железы: имеется тенденция к сдвигу рН секрета в щелочную сторону до 8,0-8,4 (при норме 6,4-7,0), нарушение характера его кристаллизации и повышение активности лизоцима.
Иммунологические исследования проводят с целью выявления аутоиммунных факторов, способных поддерживать воспалительный процесс в железе. Уретроскопия при хроническом простатите дает возможность подтвердить или отвергнуть наличие сопутствующего уретрита и выявить часто встречающиеся при простатите изменения слизистой оболочки предстательной части мочеиспускательного канала и семенного бугорка.
Рентгенологическим признаком хронического простатита может быть незначительная деформация предстательной части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, определяемая с помощью уретроцистографии.
Дифференциальный диагноз при хроническом простатите проводят с:
- аденомой предстательной железы,
- раком простаты (при этом показана пункционная биопсия),
- заболеваниями прямой кишки и окружающей её клетчатки:
- геморроем,
- парапроктитом,
- криптитом (язвенный неспецифический колит),
- трещиной заднего прохода.
Лечение хронического простатита направлено на ликвидацию инфекции и нормализацию функции предстательной железы. Противопоказано употребление алкоголя, пива, газированных напитков, острых и пряных блюд. Рекомендуется избегать переохлаждения организма. Проводятся мероприятия по нормализации функции кишечника и санации возможных очагов дремлющей инфекции в организме.
Антибактериальная терапия показана в период обострения воспалительного процесса с учетом не только вида микрофлоры секрета предстательной железы и её чувствительности к химиотерапевтическим средствам, но и способности противомикробных препаратов проникать в железу и создавать в ней лечебную концентрацию. Наиболее часто используют тетрациклины, аминогликозиды, ампициллин, эритромицин, цепорин.
Эффективны также препараты налидиксовой кислоты (невиграмон и др.), 5-НОК, триметоприм. Длительность непрерывной антибактериальной терапии при хроническом простатите – от нескольких недель до 5-6 месяцев. Эффективность её значительно повышается при сочетании с неспецифической стимулирующей терапией, массажем предстательной железы, физиотерапевтическими процедурами.
Широко используют аутогемотерапию, бактериальные полисахариды (пирогенал, продигиозан), биогенные стимуляторы, витамины, общеукрепляющие средства, протеолитические ферментные препараты.
Для устранения болевых ощущений применяют спазмолитические и аналгезирующие средства, особенно производные пиразолона.
Применение массажа предстательной железы улучшает её кровообращение и трофику, дренаж поражённых альвеолярных отделов (ацинусов), а также проникновение в железу антибактериальных препаратов. Продолжительность массажа от 0,5 до 1,5 мин.; после процедуры больной должен помочиться. Массаж производят через день, курс лечения 8-12 процедур.
Эффективны тепловые процедуры в виде грязевых, озокеритовых, парафиновых аппликаций и ректальных тампонов, сидячие ванны, горячие микроклизмы, теплый восходящий душ, а также диатермия и индуктотермия. Применяют ультразвук и микроволновую (СВЧ) терапию, которые обладают болеутоляющим и противовоспалительным действием и улучшают трофику тканей.
Если хронический простатит протекает с выраженным болевым синдромом, используют электрофорез с применением средств, обладающих местноанестезирующим действием, дарсонвализацию, импульсные токи низкой частоты.
Рекомендуют санаторно-курортное лечение на любом курорте, где проводится грязелечение (Саки, Железноводск, Евпатория, Бердянск, Сочи, Одесса и др.).
В ряде случаев необходимы психотерапия, консультация сексопатолога.
Прогноз при длительном и рациональном лечении в большинстве случаев благоприятный. У некоторых больных хроническим простатитом приводит к нарушению половой функции. Длительно протекающий хронический простатит иногда сопровождается склерозом предстательной железы со значительными изменениями мочеполовой системы (гипотония и атония мочевого пузыря, гидроуретеронефроз и др.).
Адекватное лечение острого простатита, острого и хронического уретрита, ликвидация воспалительных очагов в организме, предупреждение заболеваний кишечника, соблюдение активного режима, нормализация половой жизни.
 |
Последнее обновление страницы: 28.12.2014 Обратная связь Карта сайта
Классификация. Современные методы коррекции морщин, применяемые в косметологии.
Диагностика в большинстве случаев не сложна. Возраст больных, типичный анамнез, медленное вялое развитие болезни, ощупываемая пальцем через прямую кишку безболезненная опухоль равномерно эластической консистенции с гладкой поверхностью позволяют легко поставить диагноз. Путем цистографии с кислородом в прямой и полубоковой проекции можно получить изображение вдающейся в пузырь аденомы, что является объективным и документальным подтверждением диагноза (рис. 119, см. на вклейке между стр. 240—241).
Цистоскопия дает возможность увидеть вдающиеся в области выхода из пузыря узлы аденомы, полушаровидной формы, покрытые неизмененной слизистой оболочкой.
Аденомы боковых групп периуретральных желез вдаются по бокам внутреннего сфинктера, образуя Л-образную фигуру (симптом занавески) (рис. 120, см. на вклейке между стр. 240—241). Аденома цервикальной группы вдается позади него в виде барьера, за которым создается впадина, куда открываются устья мочеточников. Их при этом не всегда удается увидеть. Видны гипертрофированные мышечные пучки пузыря и западения между ними (ложные дивертикулы) (см. рис. 35). Цистоскопия дает возможность обнаружить образовавшиеся в пузыре камни.
Стадия болезни определяется по отсутствию или наличию остаточной мочи и ее количеству, что устанавливается перкуссией живота от пупка к лонному сочленению, а более точно — при катетеризации пузыря или цистоскопии после мочеиспускания. Степень почечной недостаточности выявляется определением удельного веса суточной мочи (но не разовых порций), пробой Зимницкого, а также уровнем остаточного азота и индикана в крови.
Дифференциальный диагноз приходится проводить чаще всего с раком простаты, острым простатитом, стриктурой уретры и поражениями центральной нервной системы — заболеваниями, часто сопровождающимися затрудненным мочеиспусканием или полной задержкой мочи.
При раке простаты консистенция ее обычно неравномерна. Наряду с нормальными участками встречаются узлы хрящевой или деревянистой плотности. Поверхность простаты бугристая, границы ее не всегда четкие (инфильтрация окружающих тканей). Аденома периуретральных желез может быть различной консистенции— от мягкой до плотно-эластической — но всегда равномерной и края ее определяются четко. При раке простаты слизистая оболочка прямой кишки иногда сращена с подлежащими тканями, при аденоме она всегда подвижна. В сомнительных случаях производят биопсию опухоли троакаром через промежность или прямую кишку.
Острый простатит развивается быстро, наблюдается чаще в молодом возрасте. Ему предшествует либо уретрит, либо общая инфекция (грипп, ангина и т. д.). Простата увеличена, пальпация ее болезненна. При образовании абсцесса простаты отмечается высокая температура, озноб, пальпаторно — зыбление.
При стриктуре уретры катетер, проводимый в мочевой пузырь, встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала. В анамнезе отмечается гонорея или травма уретры — основные причины сужений мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях уретрография с сергозином выявляет или отвергает наличие стриктуры.
Из заболеваний центральной нервной системы затрудненное мочеиспускание или полная задержка мочи чаще всего наблюдается при поражении спинного мозга. Диагноз уточняется на основании таких признаков, как отсутствие кожных и зрачкового рефлексов, наличие симптомов Ромберга или Бабинского, расстройства движений или чувствительности, недержание кала и т. п.
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Статистика. Рак предстательной железы широко распространен и составляет до 16% на 100 тыс. мужского населения; смертность в структуре общей смертности от онкологических заболеваний составляет 3,9%. У мужчин в возрасте 40-59 лет вероятность обнаружения рака простаты составляет 1,28%, в возрасте 60-79 лет — 15,6%.
Этиология. Нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами в связи с усиленной деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы.
Морфология. Простата увеличена, бугристая, плотная, асимметричная. Опухоль растет медленно, распространяется на мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеиспускательный канал, кавернозные тела, прямую кишку, метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам в забрюшинное пространство, лимфатические узлы, кости, легкие, печень, почки.
Классификация. Различают дифференцированные, малодифференцированные и недифференцированные формы рака предстательной железы.
Принята международная классификация рака предстательной железы в зависимости от ее размеров, поражения лимфатических сосудов и наличия метастазов:
- Т1 — опухоль занимает менее половины предстательной железы;
- Т2 — опухоль занимает половину предстательной железы и более, но не вызывает ее увеличения или деформации;
- Т3 — опухоль приводит к увеличению или деформации предстательной железы, но не выходит за ее пределы;
- Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы;
- Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;
- N1 — наличие метастазов в подвздошных и паховых лимфатических узлах;
- М0 — отдаленных метастазов нет;
- М1 — метастазы в костях;
- М2 — метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.
Клиника. В начале заболевания мужчины обращаются к врачу по поводу эректильной дисфункции. Позднее присоединяются нарушения мочеиспускания (струя мочи становится истонченной и вялой, мочеиспускание прерывистое, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочи). Позывы на мочеиспускание носят императивный характер, мочеиспускание затруднено, учащено в дневное и ночное время. Могут возникнуть боли в промежности, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах. В терминальной стадии развивается кахексия.
Диагностика. Простата при пальцевом исследовании бугристая, неправильной формы, без четких очертаний. Срединная борозда исчезает. В железе определяются инфильтраты, переходящие на стенку таза. В начальных стадиях рака предстательной железы при цистоскопии можно не обнаружить изменений в мочевом пузыре. Опухоли средней доли железы выпячивают стенку мочевого пузыря в виде белесоватого образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Со временем появляются отек, инфильтрация, разрыхленность, покрытые фибрином язвы.
Трансуретральное ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз в пределах 70-90%, 60-85% — для субклинической стадии болезни. Рентгенологические методы исследования (экскреторная урография, уретроцистография, компьютерная томография) позволяют определить функцию почек, состояние уродинамики, размеры и положение мочевого пузыря, уточнить характер роста опухоли, выявить костные метастазы.
Наиболее ценным опухолевым маркером в диагностике доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы является простат-специфический антиген (ПСА) — гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. В сыворотке крови находится в свободной и связанной с различными антипротеазами формах; не является специфичным по отношению к заболеванию и может быть повышен не только при раке простаты, но и при доброкачественной гиперплазии, воспалении, ишемии простаты. Норма ПСА менее 4 нг/кг по иммуноферментному анализу, превышение указывает на необходимость детального обследования с определением уровня свободного и общего ПСА в крови и их соотношения. Предположить рак предстательной железы возможно при повышении ПСА, на основании данных ректального осмотра, обнаружения гипоэхогенных участков при УЗИ. Диагноз подтверждается результатами мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым или пальцевым контролем.
Методика: при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы через прямую кишку забираются нитевидные кусочки ткани для морфологического исследования.
Карцинома простаты делится по степени дифференцировки на высоко-, умеренно-, низкодифференцированную (используется шкала Глиссона). Диагноз считается достоверным при положительном результате морфологического исследования, обнаружении опухолевых клеток в удаленной аденоме и в поздних стадиях — при появлении костных метастазов. Но следует помнить, что результаты стандартной трансректальной биопсии простаты приблизительно в 30% случаев являются ложноотрицательными.
Для улучшения выявления рака простаты сочетают классическую секстантную схему с латеральными биопсиями. При выявлении гипоэхогенной зоны по данным трансуретрального УЗИ или при наличии участка уплотнения в предстательной железе при пальпаторном ректальном исследовании рандомизированную пункцию целесообразно дополнять прицельной биопсией. Третья и более биопсии показаны при наличии факторов высокого риска рака предстательной железы, при обнаружении простатической интерэпителиальной неоплазии высокой степени, роста уровня ПСА, снижения отношения свободного и общего ПСА, при выявлении атипических желез в предшествующих исследованиях.
Дифференциальная диагностика. Рак предстательной железы дифференцируют с аденомой, камнями, туберкулезом, сифилисом предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.
Лечение. При раке предстательной железы применяют хирургический, гормональный и комбинированный методы лечения.
Хирургическое лечение бывает радикальным и паллиативным. Радикальная простатэктомия является одним из основных способов лечения локализованного рака предстательной железы и выполняется с использованием позадилонного или трансперинеального доступа или лапароскопически. В большинстве случаев применяется позадилонный доступ, который обеспечивает контроль над опухолью, максимально способствует сохранению механизма удержания мочи и потенции. При наблюдении за больными, перенесшими радикальную позадилонную простаэктомию (РПП), в течение года возможен рост ПСА, но считается, что незначительное, но стабильное превышение порога нормы ПСА еще не свидетельствует о рецидиве рака и не требует неотложного назначения гормональной или лучевой терапии. Уровень ПСА 0,4 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания через 6-9 месяцев после РПП.
Качество жизни после РПП. Развитию недержания мочи после оперативного лечения препятствует максимальное сохранение функциональной протяженности уретры, сохранение сосудисто-нервных пучков. Риск развития недержания мочи у больных после РПП находится в пределах 5-10%. Восстановление полного удержания мочи происходит через 6 недель. Если недержание мочи появляется при шуме льющейся жидкости, то причиной ее является послеоперационный стеноз шейки мочевого пузыря, препятствующий ее адекватному смыканию.
Для улучшения эрекции применяются ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Эффективность их возможна только у больных, перенесших РПП по нервносберегающей методике. Паллиативные хирургические вмешательства при раке предстательной железы применяются для отведения мочи.
Гормональная терапия показана большинству больных. Под влиянием гормонотерапии опухоль подвергается обратному развитию, метастазы рассасываются. Больные раком предстательной железы без лечения умирают через 1-2 года с момента появления первых симптомов болезни, при проведении гормональной терапии в 20-60% случаев продолжительность жизни увеличивается до 3 и более лет.
Лица трудоспособного возраста после курса химиотерапии и кастрации считаются инвалидами III группы, метастазы и резистентность опухоли к эстрогенным препаратам являются показанием к переводу на инвалидность II группы. При почечной недостаточности и множественных метастазах устанавливают инвалидность I группы.