Антибиотикопрофилактика при биопсии простаты

Wagenlehner FM, van Oostrum E, Tenke P, Tandogdu Z, Cek M, Grabe M, Wullt B, Pickard R, Naber KG, Pilatz A, Weidner W, Bjerklund-Johansen TE; GPIU investigators.

Инфекционные осложнения после биопсии простаты (БП) представляют серьезную проблему, последние доклады свидетельствуют об увеличении заболеваемости.

Цель этого многонационального многоцентрового исследования — проспективно оценить частоту инфекционных осложнений после БП и выявить факторы риска.

Дизайн, установки и участники:

Исследование было проведено в качестве дополнения к Глобальному исследованию распространенности инфекций в урологии (GPIU) в 2010 и 2011 годах. В исследование вошли мужчины после биопсии простаты в одном из центров-участников, выполненной в течение 2-недельного периода с начала GPIU.

Результаты измерений и статистического анализа:

После сбора исходных данных пациенты были опрошены в отношении инфекционных осложнений через 2 недели после биопсии. Для анализа данных были использованы точный критерий Фишера, тест Стьюдента, U тест Манна-Уитни и многомерный регрессионный анализ.

Результаты и ограничения:

В общей сложности в анализ были включены 702 пациента из 84 центров GPIU по всему миру. Антибиотикопрофилактика до биопсии у 98,2% мужчин производилась с использованием фторхинолонов (92,5%). Данные о результатах были доступны для 521 пациента (74%). Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей (ИМП) была отмечена у 27 человек (5,2%), из которых сопровождалась лихорадкой у 18 (3,5%) и требовала госпитализации у 16 (3,1%). Многофакторный анализ не выявил никаких подгрупп пациентов со значительно более высоким риском инфицирования после БП. Возбудители были выделены в 10 случаях (37%), 6 — устойчивы к фторхинолонам. Ограничения — небольшой размер выборки на один центр и в сравнении с другими исследованиями.

Инфекционные осложнения после трансректальной БП важны из-за связанной заболеваемости. Несмотря на антибиотикопрофилактику, у 5% пациентов будут отмечаться инфекционные осложнения, но ни один из исследованных нами факторов не увеличивает этот риск. Наше исследование подтверждает высокую частоту резистентности к фторхинолонам у причинных бактерий.

Главным и наиболее достоверным метод диагностики рака предстательной железы является биопсия предстательной железы (простаты). Только изучив клетки простаты под микроскопом, можно сделать точный вывод о наличии или отсутствия злокачественных клеток в предстательной железе.

Биопсия простаты обеспечивает, с одной стороны, гистологическое подтверждение диагноза, с другой стороны, позволяет оценить распространенность раковых клеток, характер их роста и степень дифференцировки (агрессивности). Точное стадирование опухоли позволяет выбрать правильный метод лечения злокачественной или доброкачественной опухоли или имеющегося воспаления предстательной железы.

Профессор Котов С. В. обладает опытом выполнения более 1500 трансректальный и промежностных биопсий простаты:

Техника биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ):
- стандартная методика (6 или 12 вколов);
- расширенная методика (14 — 18 вколов);
- сатурационная методика (24 — 32 точки).
Биопсия предстательной железы с использованием ГИСТОСКАНИНГА (эластография ткани предстательной железы).
МРТ-ФЬЮЖЕН биопсия простаты.

повышение уровня общего ПСА сыворотки крови,
обнаружение при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы участков, подозрительных на рак,
обнаружение при МРТ или ТРУЗИ исследовании предстательной железы очагов, подозрительных на рак.

Биопсия предстательной железы является безопасной процедурой и проводится амбулаторно (без госпитализации), хотя некоторые категории пациентов требуют госпитализации. Например, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которым невозможно прервать терапию дезагрегантами, а также пациенты с высоким риском осложнений, таких как гематурия и кровотечение из прямой кишки, острая задержка мочеиспускания, обострение хронического простатита. За 5-7 дней до планируемой биопсии пациенту необходимо отменить прием пероральных антикоагулянтов (варфарин, прадакса, ксарелто и прочие), антиагрегантов (клопидогрель, зилт, плавикс и прочее) и другие средства, оказывающие влияние на свертываемость крови, в том числе препараты группы НПВС.

Накануне проведения биопсии специальной подготовки не требуется. Антибиотикопрофилактика с использованием препаратов широкого спектра действия начинается за час до планируемой биопсии и продолжается 3-5 суток.

Непосредственно сама процедура осуществляется при помощи биопсийного пистолета и специальных биопсийных игл под контролем ультразвукового датчика введенного в прямую кишку.

С целью анестезии применяют либо интраректальное введение специального геля с лидокаином, либо выполняют инъекции местного анестетика вокруг предстательной железы. Возможно выполнение биопсии предстательной железы под седацией или наркозом.

Полученные в ходе биопсии столбики тканей помещают в отдельные маркированные контейнеры, которые передаются в лабораторию для исследования.

Осложнение после биопсии предстательной железы встречаются редко. Наиболее частыми из них являются:

Примесь крови в моче, особенно в начале мочеиспускания. Может сохраняться до нескольких дней.
Примесь крови в кале. Встречается редко обычно проходит в течение суток.
Примесь крови в сперме. Прожилки крови (от красного или бурого до желтого цвета) могут присутствовать в эякуляте на протяжении нескольких недель. Это неопасно ни для мужчины, ни для его половой партнёрши.
Острая задержка мочеиспускания. Редкое осложнение, встречающееся у мужчин с выраженным затрудненным мочеиспусканием перед биопсией.
Подъем температуры до 38*С и выше. Редкое осложнение, риски которого минимальны при соблюдении режима антибиотикопрофилактики.

Как вести себя после биопсии предстательной железы:

Ограничить физическую нагрузку и половую жизнь в течение 5 дней, особенно первый день после биопсии.

Ограничить прием острой, соленой, копчёной пищи в течение 5 дней.

Исключить прием алкоголя в течение 5 дней.

Принимать антибактериальный препарат, рекомендованный доктором в течение 3-5 дней.

Принимать альфа-блокаторы, если вы принимали их до биопсии или доктор рекомендовал их вам для профилактики острой задержки мочеиспускания после биопсии.

Высокая эффективность антибиотикопрофилактики левофлоксацином при биопсии предстательной железы

При подозрении на наличие рака предстательной железы показано выполнение трансректальной полифокальной тонкоигольной биопсии простаты под ультразвуковым контролем, при которой получают столбики ткани для гистологического исследования. Учитывая возможность развития инфекционных осложнений, данная инвазивная процедура предусматривает обязательное проведение антибиотикопрофилактики. Учёные из Греции оценили эффективность двух схем антибиотикопрофилактики с использованием левофлоксацина. Антибиотик назначался однократно до проведения трансректальной биопсии простаты или сразу после процедуры.

В исследовании приняло участие 300 мужчин. Пациенты были разделены на 2 группы по 150 человек. Пациенты первой группы принимали однократно 500 мг левофлоксацина за 30-60 мин. до процедуры, а пациенты второй группы принимали такую же дозу антибиотика сразу после вмешательства. Клизма перед биопсией не назначалась. Регистрировались побочные эффекты после биопсии простаты, и проводилось сравнение двух групп.

Только у одного пациента в первой группе после биопсии развилась инфекция мочевых путей. У каждого пациента было получено в среднем более 10 столбиков ткани. Гематурия была наиболее частой жалобой, реже пациентов беспокоила гематоспермия. Гематурия и ректальное кровотечение чаще отмечались у пациентов, у которых забиралось более 8 биоптатов из предстательной железы (р=0,005 и р=0,017, соответственно). Рак простаты был выявлен у 34,3% пациентов.

Таким образом, однократный приём левофлоксацина в дозе 500 мг как перед проведением трансректальной биопсии предстательной железы, так и сразу после данной процедуры является эффективной профилактикой инфекционных осложнений даже в условиях расширенного протокола биопсии.

Argyropoulos AN, Doumas K, Farmakis A, Liakatas I, Gkialas I, Lykourinas M.

Time of administration of a single dose of oral levofloxacin and its effect in infectious complications from transrectal prostate biopsy.

М.Ю. Гвоздев, И.В. Гальчиков, В.В.Дьяков
Кафедра урологии МГМСУ, Москва

РЕФЕРАТ

В современной урологии все большее предпочтение отдается ма -лоинвазивным методикам (различные виды литотрипсии, трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы и др.). При проведении таких вмешательств необходимо назначать антибиотикопрофилактику мочевых инфекций. В клинике урологии МГМСУ в качестве средства антибиотикопрофилактики при толнении трансректальной биопсии предстательной железы, дистанционной или контактной литотрипсии используется препарат из группы фторхинолонов Цифран ОД 1000 мг — единственный доступный в России пролонгированный ципрофлокса-цин. Однократный пероральный прием Цифрана ОД за 2-4 часа до манипуляции обеспечивает антибактериальный эффект в течение суток. К достоинствам Цифрана ОД относятся широкий спектр антимикробного действия, длительность эффекта, возможность использования в рамках ступенчатой терапии, хорошая переносимость и умеренная стоимость.

Развитие современных медицинских технологий позволяет отдавать все большее предпочтение малоинвазивным методикам при выборе тактики лечения. Наиболее ярким примером является внедрение в 1980-е гг. в широкую клиническую практику метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Быстрому внедрению метода способствовали его малоинвазивность, снижение риска осложнений, высокая эффективность разрушения конкрементов до частиц, способных к самостоятельному от-хождению. В современной урологии ДУВЛ считается методом выбора при неинвазивном лечении больных с камнями верхних отделов мочеточника. Однако при расположении камня на уровне подвздошных сосудов и в дистальном отделе мочеточника применение только этого метода зачастую неэффективно [1, 4]. Появление уретероскопов с уменьшенным диаметром сделало эндоуроло-гическое вмешательство значительно безопаснее и эффективнее при лечении пациентов с камнями мочеточника. Частота успешного лечения с помощью уретероскопии составляет 97 % [2]. Конкременты размерами более 6 мм перед извлечением требуют дополнительной фрагментации. Для этого используются ультразвуковые, лазерные или электрогидравлические методы контактной литотрипсии, которые позволили снизить количество открытых операций в урологической практике до 2 % [3, 5].

В США в 2001 г. к врачам обратилось 1,325 млн пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. В 2001 г. общие расходы на лечение мочекаменной болезни составили 1,83 млрд долл.

В 2004 г. в клинике урологии МГМСУ выполнено 313 сеансов ДУВЛ и 368 кон-тактныхлитотрипсий. Медико-экономическое обоснование использования метода очевидно: еще в 1980-е гг. было доказано, что стоимость ДУВЛ на 37 % ниже стоимости оперативного лечения. Сокращение сроков пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности так-

же свидетельствует в пользу этих мало-инвазивных методик. Незначительное число ранних послеоперационных осложнений и современные методы анестезии позволяют применять различные варианты литотрипсии в амбулаторных условиях. В этой связи весьма актуально уменьшение количества воспалительных осложнений, наиболее опасным и частым из которых является пиелонефрит.

В урологической практике очень актуальными являются вопросы профилактики инфекционных поражений уроте-лия мочевыводящих путей вследствие инвазивных эндоскопических манипуляций. Частота подобных осложнений составляет 11—30 % [6]. Установлено, что 66—86 % нозокомиальных инфекций почек и мочевыводящих путей развивается после инструментальных вмешательств и катетеризации мочевых путей [7]. Необходимость решения этой проблемы вызвана расширяющимся объемом эндоскопических манипуляций и процедур, которые выполняются как с диагностической, так и с лечебной целью. Внедрение новых высоких технологий и непрерывное совершенствование аппаратуры позволяют в настоящее время осмотреть практически все отделы моче-выделительной системы, а в ряде случаев использовать эндоскопические методы хирургического лечения. При выполнении эндоскопических манипуляций высока вероятность того, что поступивший для обследования пациент колонизирован бактериями, резистентными к известным препаратам. В мире на долю госпитальных инфекций почек и мочевыводящих путей приходится 40 % всех случаев госпитальных инфекций.

Другим примером малоинвазивной методики, применяемой в современной урологической практике, является трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется до 396 тыс. случаев рака простаты. В России в 2000 г. он был диагностирован у 11 600 пациентов [8]. Биопсия — это основной, завершающий этап диагностики рака предстательной железы, позволяющий своевременно начать адекватное лечение. Трансректальная мультифокальная биопсия простаты широко применяется во всем мире. В 2000 г. в США было выполнено около полумиллиона таких манипуляций [9]. В клинике урологии МГМСУ за 2004 г. было проведено 285 биопсий.

Несмотря на значительное количество выполняемых биопсий предстательной железы, в мире не существует единой концепции оптимальной антибактериальной профилактики при их проведении. В то же время известно, что выполнение такой биопсии без назначения антибиотиков приводит к значительному повышению частоты бакте-риурии и бактериемии [10]. Большинство авторов признает необходимость проведения профилактической антибактериальной терапии, предполагающей, как правило, однократный прием препарата широкого спектра действия (чаще фторхинолона) перед пункцией простаты. При наличии факторов риска инфекционных осложнений показано более длительное применение антибиотика 10.

Послеоперационные воспалительные осложнения ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных воспалительных осложнений наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики является антибиотикопрофи-лактика. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что в определенных ситуациях рациональное проведение антибиотикопрофилактики позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40 до 1,5-5% [13].

Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции [14].

Таким образом, целью антибиотико-профилактики является предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, снижение стоимости и уменьшение продолжительности лечения больных в стационаре. Задачей профилактики является создание бактерицидных концентраций антибиотика в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции.

Частота развития осложнений определяется такими факторами, как [13—15]:

возраст свыше 70 лет;
нарушения питания (ожирение или гипотрофия);
почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность;
цирроз печени;
сахарный диабет;
алкоголизм или наркомания;
злокачественные новообразования;
спленэктомия;
врожденные или приобретенные им-мунодефицитные состояния;
лечение кортикостероидами или ци-тостатиками;
антибиотикотерапия до операции;
гемотрансфузии;
кровопотеря;
длительность операции более 4 часов;
длительная госпитализация до операции;
наличие уретрального катетера, цис-тостомического дренажа и т. п.

Выбор антибактериального препарата для профилактики определяется следующими требованиями:

препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность) ;
антибиотик не должен вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования;
период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;
антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;
препарат не должен влиять на фармако-кинетические параметры средств для анестезии, особенно миорелаксантов;
препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

На долю антибиотиков приходится в среднем 25—50 % от всех затрат на лекарства в многопрофильной больнице [17], причем 30—50 % всех закупаемых антибиотиков применяются для профилактики инфекционных осложнений в хирургии [18]. В эпидемиологических исследованиях показано, что 30—90 % антибактериальных препаратов используются в хирургии нерационально, особенно с точки зрения времени и продолжительности введения [16]. Нередко неправильно осуществляется выбор препарата, что приводит к необоснованному назначению дорогостоящих антибиотиков и дополнительным экономическим затратам. Нерациональная антибиотико-профилактика способствует повышению частоты развития побочных и токсических реакций на препараты, росту бактериальной резистентности, увеличению сроков госпитализации. Все это значительно увеличивает стоимость лечения.

В России проблема оптимизации ан-тибиотикопрофилактики еще более актуальна, чем в западных странах. В нашей стране распространена практика проведения курсов антибиотикопрофи-лактики продолжительностью 5—7 суток после окончания хирургической операции с применением имеющихся в отделении антибактериальных препаратов. При выборе конкретного антибактериального средства необходимо принимать во внимание вид оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя, наличие у пациента факторов риска, спектр действия антибиотика, его потенциальную токсичность и стоимость проведения профилактики.

Современные требования к антибио-тикопрофилактике демонстрируют изменения принципиальных подходов к использованию антибиотиков в различных отраслях медицины, что обусловлено значительным расширением номенклатуры этой группы препаратов, внедрением в клинику новых более эффективных соединений с одновременным исключением устаревших. Новые требования к тактике профилактического применения антибиотиков связаны также с прогрессом в области хирургической техники, существенно расширившим объем и сложность оперативных вмешательств. Новые режимы профилактического применения антибиотиков основаны на отказе от длительного их введения в пред- и послеоперационном периодах, переходе к назначению препаратов короткими курсами.

Короткие курсы антибиотикопрофи-лактики снижают опасность селекции и распространения резистентных штаммов возбудителей и развития госпитальных инфекций, в меньшей степени подавляют нормальную микрофлору организма больного, снижают частоту возникновения местных и общих побочных реакций (токсических, местнораздра-жающих и др.). Кроме того, модифицированные курсы антибиотикопрофи-лактики (1—3 дня) характеризуются лучшими экономическими показателями по сравнению с длительными курсами профилактики и антибиотикотерапии гнойной инфекции как по прямым (затраты на антибактериальные препараты в предоперационном периоде), так и по косвенным затратам (лечение возникающих суперинфекций, побочных реакций), что находит свое выражение в интегральных показателях: снижении общей стоимости койко-дня, оптимизации социальных показателей лечения.

В клинике урологии МГМСУ в качестве средства антибиотикопрофилактики при выполнении трансректальной биопсии предстательной железы, дистанционной или контактной литотрипсии используется препарат из группы фтор-хинолонов Цифран ОД 1000 мг (Ran-baxy). Это единственный доступный в России пролонгированный ципрофлок-сацин. Однократный пероральный прием Цифрана ОД за 2—4 часа до манипуляции обеспечивает антибактериальный эффект в течение суток, что безусловно важно в амбулаторной урологии. При трансректальной биопсии предстательной железы Цифран ОД 1000 мг назначается однократно внутрь. При дистанционной или контактной литотрипсии в случае отсутствия выраженных нарушений уродинамики и после получения результатов посева мочи с подтвержденной чувствительностью выделенных микроорганизмов препарат назначается по различным схемам. Так, при бактериурии до 105 препарат назначается в дозе 1000 мг за 6—8 часов до манипуляции однократно. При бактериурии выше 105, наличии отягощенного анамнеза (атака пиелонефрита, операция по поводу мочекаменной болезни, наличие стента, нефростомиче-ский дренаж, повторное выполнение литотрипсии в сроки 7—10 дней) Цифран ОД 1000 мг назначается в дозе 1000 мг в сутки в течение 5—7 дней.

Цифран ОД содержит 2 вида ципро-флоксоцина: 35 % ципрофлоксоцина гидрохлорида (быстрое высвобождение) и 65 % ципрофлоксацина бетаина (замедленное высвобождение). Это позволяет достичь максимальной концентрации ципрофлоксацина в сыворотке и тканях в течение 6 часов и поддерживать ее на протяжении суток. Цифран ОД, как и другие фторхинолоны, отличается широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять его для лечения инфекций различной локализации и прежде всего инфекционно-воспали-тельных процессов в урологии, зачастую имеющих агрессивный характер [19]. Наличие лекарственной формы для приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью позволяет проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности на 20—40 % дешевле парентеральной. Цифран ОД оказывает бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Он удовлетворяет практически всем необходимым требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения именно инфекций мочевыводящих путей.

Цифран ОД активно воздействует на грамотрицательные аэробные бактерии группы энтеробактерий, представители неферментирующих бактерий, стафилококки. Фармакокинетические свойства обеспечивают высокую эффективность препарата при приеме внутрь, что важно для амбулаторной практики. К Цифрану ОД относительно медленно развивается лекарственная устойчивость, а благодаря особенностям механизма действия он эффективен в отношении штаммов бактерий, резистентных к другим классам антимикробных веществ, в т. ч. традиционно применяющимся в урологической практике. Одним из основных преимуществ Цифрана ОД является его эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми, в т. ч. полирезистентными, штаммами бактерий.

Цифран ОД хорошо переносится взрослыми больными, важным свойством препарата является отсутствие нефротоксичности.

Таким образом, в настоящее время фторхинолоны сохраняют лидирующее положение в лечении инфекций мочевых путей [19, 20]. По клинической эффективности эти препараты сравнимы с аминогликозидами и цефалоспоринами нового поколения, а в некоторых случаях (при смешанных инфекциях) превосходят их [19—23].

Применение фторхинолонов с целью антибиотикопрофилактики позволяет увеличить количество процедур, выполняемых амбулаторно или при минимальных сроках госпитализации. Это диктует необходимость проведения тщательной антибиотикопрофилактики для предупреждения риска развития воспалительных осложнений.

С появлением препарата Цифран ОД упростилась схема лечения, что повышает его доступность для пациентов различных возрастных групп. По эффективности профилактического применения при выполнении различных видов литотрипсии, трансректальной биопсии предстательной железы, по переносимости и количеству побочных эффектов Цифран ОД не отличается от парентеральных антибактериальных препаратов, используемых в урологии. Несомненным преимуществом Цифрана ОД является наличие таблетированной пролонгированной формы, что, с одной стороны, делает удобным его прием, а с другой — позволяет поддерживать высокую бактерицидную концентрацию в течение суток. Также к достоинствам препарата следует отнести его умеренную стоимость. Все это позволяет рекомендовать более широкое применение препарата Цифран ОД (Ranbaxy) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при малоинвазивных операциях в урологии.

Главное меню

Внутрибольничная, госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) занимает первое место в мире среди всех видов внутрибольничных инфекций. ГИМП характеризуется широким спектром этиологических агентов и высокой частотой антибиотико-резистентных штаммов возбудителей. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Однако в последние годы отмечается увеличение роли грамположительной микрофлоры в генезе ГИМП, особенно энтерококковой инфекции.

Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционновоспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде. Одним из путей снижения уровня ГИМП является использование антибактериальной профилактики перед проведением различных вмешательств и операций в урологических стационарах. Необходимо помнить, что главной целью этого мероприятия является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. В этой связи назначение антибактериальной терапии за несколько дней до операции считается не профилактикой инфекции, а лечением.

В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической урологической инфекции (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.

Риск инфицирования во время операции зависит от общего состояния пациента, вида оперативного вмешательства и окружающих факторов.

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций, открытых операций и т.д. необходимо придерживаться двух принципов:

Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишки; при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной тонкоигольчатой биопсии простаты. Антибактериальная профилактика перед смотровой цистоскопией или перед биопсией мочевого пузыря не показана из-за кратковременности вмешательства, смыва возможных уропатогенов при самостоятельном мочеиспускании после цистоскопии и антиадгезивной способности слизистой мочевого пузыря.

Перед трансуретральными операциями антибактериальная профилактика обязательна, даже при отсутствии бактериурии или данных за инфекционно-воспалительный процесс в мочевых путях перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных протоков предстательной железы; нестерильного ирригационного раствора; инструментария; кожи пациента), так и после операции установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.

Многие антибактериальные препараты могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины второго поколения; фторхинолоны; защищенные бета-лактамы. К препаратам группы резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбапенемы и ванкомицин, пиперациллин/тазобактам, азтреонам. Эти лекарственные средства должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами.

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует пло□ хую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении инфекцией. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции вообще:

короткий срок пребывания в больнице;
короткий предоперационный период;
тщательный уход за катетерами и дренажами не промывать! При

обструкции катетера смена на стерильный катетер. При антеградной пиелографии смена на стерильный нефростомический дренаж и введение рентгеноконтрастного вещества по нему. Необходимо в каждом урологическом отделении разработать протокол по уходу за катетерами и строго его соблюдать! При промывании любого дренажа уретральный катетер, нефростомический или цистостомический дренаж, сосудистые катетеры биопленка (микроорганизмы различных родов и семейств, адгезированных на дренажах) смывается в мочевые пути или сосудистое русло, тем самым вызывая бактериемию, бактериурию, гипертермию и возможное развитие очаговых гнойных процессов в почке, простате, яичках, легких, эндокарде и т.д.;

Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции

Состояние пациента	Увеличение бактериальной нагрузки
Ухудшение общего состояния	Операции с использованием кишечного сегмента
Метаболические нарушения, сахарный диабет	Трансректальная биопсия простаты
Иммуносупрессия	Длительное дренирование мочевых путей
Повторные операции	Обструктивная уропатия
Особый риск (например, искусственный клапан сердца)	Обструктивная уропатия

При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи необходимости в антибактериальной профилактике нет, однако при повышении ожидаемого риска (перфорация кишки во время операции, вскрытие абсцесса, карбункула почки) показано интраоперационное применение антибиотиков.

Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики

Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой и системной инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови. При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.

Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационных инфекционновоспалительных осложнений.

Любой антибиотик, назначенный, после того, как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.

Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Классификация урологических операций и вмешательств

С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на:

Открытые операции:
- на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;
- на мочевых путях без использования сегментов кишечника;
- операции вне мочевых путей, с использованием имплантатов и протезов полового члена, яичек, искусственные сфинктеры, синтетические нити и др.;
- реконструктивные генитальные операции: неотложные и плановые;
Эндоскопические инструментальные операции:
- на уретре;
- на предстательной железе;
- на мочевом пузыре;
- на мочеточнике и почке;
- перкутанная нефролитолапаксия;
- экстракорпоральная литотрипсия;
- лапароскопические операции;
Диагностические процедуры:
- биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;
- уретроцистоскопия;
- уретероцистоскопия;
- перкутанная пиелоскопия;
- лапароскопические процедуры.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы: кишечная палочка, энтеробактерии, энтерококки, анаэробы, стрептококки.

С целью антибактериальной профилактики рекомендуют: ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения в сочетании с метронидазолом.

Спорным является вопрос о необходимости длительной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако необходимо помнить, что постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях к портальной пиемии. Q

Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника

При открытых операциях без применения сегмента кишечника системная антибактериальная профилактика не требуется. Она необходима только у пациентов с повышенным риском инфекции или перед трансуретральными операциями.

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла и протейная инфекция. В каждом стационаре, урологическом отделении, как правило, бывают разные ведущие возбудители мочевой инфекции, поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг, определение уровня резистентных штаммов микроорганизмов и соответствующая локальная антибактериальная политика.

В настоящее время рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины третьего поколения.

Урологические операции вне мочевых путей

Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины 1-2 поколения, т.к. доминирует стафилококковая инфекция.

Эндоурологические манипуляции

Предоперационная профилактика показана, т.к. имеется риск интраи послеоперационного инфицирования.

К факторам риска относятся:

время операции и наркоза (> 90 минут);
размер простаты (> 45 г);
объем кровопотери;
острая задержка мочеиспускания;
установка уретрального катетера;
наличие эпицистостомы.

Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, инфицированным ирригационным раствором.

Рекомендуемые антибиотики: фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды. Однако необходимо помнить о повышении риска блокады нервномышечной передачи при совместном использовании с препаратами для наркоза.

При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.

Диагностические урологические вмешательства

При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 2 поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции например, ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно перед манипуляцией.

Послеоперационное дренирование мочевых путей

При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. Это связано с развитием биопленок на поверхности дренажей. При выраженной клинической картине заболевания, т.е. симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическим до результатов бактериологических исследований, после получения которых проводят коррекцию лечения. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.

Принципы антибактериальной профилактики инфекционновоспалительных осложнений:

спектр действия применяемого антибиотика должен перекрыть наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции;
в клиниках с высоким уровнем резистентных возбудителей, обладающих р-лактамазами широкого и расширенного спектра действия, обуславливающими устойчивость к 5 группам антибиотиков (аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и аминогликозиды), необходимо использовать для антимикробной профилактики препараты, имеющие наибольшую чувствительность, например фосфомицин.
перевод с цефалоспоринов в настоящее время становится необходимым из-за увеличения числа энтерококков и MRSA (метициллин-резистентного золотистого стафилококка). Также важное значение приобретает MRSE (метициллин-резистентный эпидермальный стафилококк). Эти возбудители устойчивы к цефалоспоринам. Уменьшение использования цефалоспоринов необходимо как контроль над MRSA и C. Dificille и Enterococci в стационаре;
все препараты назначают внутривенно как в разовой дозе за / часа при в/в введении или за 1 час при в/м введении для достижения максимальной концентрации в тканях во время операции;
одна доза антибиотика в большинстве случаев достаточна, если нет кровопотери свыше 1500 мл во время операции, гемодилюции до 15 мг/кг или если операция продолжается свыше 2-х часов.
следующая доза антибиотиков необходима в случае контаминации раны во время операции в течение 48 часов, но уже как терапия, а не профилактика;
использовать ступенчатую терапию: перевод на пероральный прием после внутривенного введения препаратов, имеющих две лекарственные формы, в частности, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксиклав, некоторые цефалоспорины, что имеет фармакоэкономические преимущества. □

Ключевые слова: госпитальная инфекция мочевых путей, антибактериальная профилактика.