Клиническая анатомия предстательной железы
Предстательная железа (простата) — железисто-мышечный орган, расположенный в подбрюшинном этаже передне-нижнего отдела таза. Предстательная железа охватывает, со всех сторон, простатическую часть мочеиспускательного канала.
Предстательная железа и ее анатомическое окружение представлены на рис. 1.1., а органы таза и мочеиспускательный канал мужчины на рис. 1.2.
Рис. 1.1. Предстательная железа и ее анатомическое окружение
Рис. 1.2. Органы таза и мочеиспускательный канал мужчины
Семявыносящие протоки входят в железу на задней поверхности, напраатяются в толще железы вниз, медиально и кпереди и открываются в простатическую часть уретры (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Анатомо-функциональное единство мочеполовых органов
Участок железы, расположенный между обоими семявыносящими протоками (ductus ejaculatorii) и задней поверхностью уретры, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, isthmus prostatae (lobus medius). Остальную, большую часть, составляют lobi dexter et sinister, которые, однако, на поверхности не разграничены резко друг от друга. Средняя доля представляет хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии простаты, может вызывать значительные нарушения мочеиспускания.
Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см.
Простата окружена фасциальными листками, происходящими из fascia pelvis и образующими вместилище, в котором, кроме предстательной железы, находятся клетчатка и заложенное в ней довольно объемистое венозное сплетение (plexus prostaticus), располагающееся главным образом в переднем отделе под ligg. pubovesicalia и по бокам предстательной железы.
Кнутри от фасциальной оболочки находится собственно капсула простаты, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань простаты состоит из желез, погруженных в основу, состоящую преимущественно из мышечной ткани; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в протоки простаты (в количестве 20-30), которые открываются на задней стенке предстательной части уретры.
Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани. Совокупность гладкой мускулатуры предстательной железы носит название substantia muscularis (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Анатомическая схема предстательной железы и простатической части уретры.
1 — капсула, 2 — предстательная часть мочеиспускательного канала, 3 — ацинусы железок, 4 — устья выводных протоков ацинусов, 5 — устья семявыносящих протоков на дне семенного бугорка, 6 — мышечный слой, 7 — семенной бугорок.
Кровоснабжается простата из аа. vesicales inferior и аа. rесtales mediae. Вены вступают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicales inferiores; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.
Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза, вдоль сосудов запирательной ямки. Иннервация происходит из plexus hipogastricus inferior.
Все мочеполовые органы мужчины, находящиеся в малом тазу и мошонке, а также почечно-уретральная система имеют анатомо-морфофункциональное единство, т. е. нарушение структуры и функции одних ведет к нарушениям в жизнедеятельности всех остальных.
Так, например, заболевания почек сопровождаются выделением продуктов воспаления, которые попадают по мочеточникам в мочевой пузырь и далее в уретру и вовлекают в воспалительный процесс предстательную железу. В свою очередь воспалительные изменения в простате из-за отека или фибросклероза инициируют нарушение оттока мочи из почек, и, как следствие, сначала легкие, а затем и тяжелые формы почечной недостаточности (см. рис. 1.3).
Существует множество классификаций долевого строения предстательной железы (ПЖ). Урологи традиционно выделяют три доли — две боковые и среднюю. Однако существовали и другие классификации: деление ПЖ на 5 долей — переднюю, заднюю, среднюю и две боковые, на 6 долей — две задние, две внутренние и две боковые.
В настоящее время наиболее распространенной является зональная анатомия предстательной железы, разработанная J. Е. McNeal (1981). Он выделил четыре железистые зоны (центральную, периферическую, две переходные) и четыре фиброзно-мышечных слоя (переднюю фибромускулярную строму, препростатический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический сфинктер) (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Схема зонального строения предстательной железы
Деление органа на эти доли обусловлено различием гистологического строения желез в них и имеет клиническое значение. Центральная зона, прилежащая к семенным пузырькам, относительно мало склонна к патологическим изменениям, периферическая зона часто поражается злокачественными и воспалительными процессами, переходные зоны нередко являются источником развития доброкачественной гиперплазии простаты.
Процесс репродукции человека зависит не только от качества и количества производимого организмом мужчины семени, но и от возможности вынесения его наружу, от характера функционирования и взаимодействия звеньев семявыносящих путей. Простата и производимый ею простатический сок занимают центральное место и играют важнейшую роль в процессе функционирования органов репродукции мужчины (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Пути выведения семени.
1 — testis, 2 — tunica albuginea, 3 — septula testis, 4 — tubuli seminiferi contorti, 5 — tubuli seminiferi recti, 6 — rete testis, 7 — mediastinum testis, 8 — ductuli effercntes, 9 — ductus epididymidis, 10 — epididymidis, 11 — pars prostatica urethrae, 12 — vesicula seminal is, 13 — vesica urinaria, 14 — corpus cavemosum penis.
Микроанатомия предстательной железы
С целью определения морфологического субстрата известных заболеваний ПЖ (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака) проведено сопоставление данных ультразвукового исследования 56 трупных предстательных желез и гистологического исследования участков предстательной железы, имеющих эхографические признаки заболеваний.
Предстательные железы выделяли вместе с прилежащей стенкой прямой кишки (полосой 5 х 10 см) и округлой пара-уретральной частью мочевого пузыря (диаметром 5 см). Участки парауретральных органов выделяли для лучшей ориентации простаты в пространстве при выполнении дальнейших исследований. Выделено 56 предстательных желез умерших от различных причин, имевших в анамнезе заболевания ПЖ.
Произведено 170 гистологических исследований (в одной предстательной железе практически всегда встречалось несколько различных эхографических изменений, поэтому проводилось гистологическое исследование нескольких участков ПЖ).
Свежие (не более 1 сут) выделенные простаты доставляли в отделение ультразвукового исследования (УЗИ) в стеклянных банках с крышками, ничем не заливали, не фиксировали — для сохранения структуры: выполняли УЗИ ректальным датчиком через стенку прямой кишки, выделенную вместе с железой; необходимую компрессию обеспечивали второй рукой в перчатке (рис. 1.7).
Рис. 1.7. Методика проведения УЗИ выделенных желез. а — контейнер для доставки предстательных желез; б — врач-исследователь, выполняющий УЗИ выделенной кадаверной простаты на аппарате HDI-5000.
УЗ-исследование документировалось снимками. При выявлении в структуре предстательной железы предполагаемых патологических эхографических признаков заболеваний участки ткани с этими изменениями препарировали, фиксировали формалином; гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином (или по Ван Гизону с докраской гематоксилином), микроскопировали; фотографировали.
Далее представлены примеры иллюстративного материала на основе гистологических микропрепаратов.
Камни простаты
Камни простаты, кальцинаты, петрификаты, амилоидные тельца, простатические пробки — все эти термины оказались в нашем исследовании собственными названиями различных стадий (этапов) одного и того же процесса камнеобразовании при эволюции предстательной железы (рис 1.8-1.10).
Рис. 1.8. I стадия камнеобразования — образование «предкамня». Формирующийся «предкамень». В просвете мелкого протока, состоит из сгустка слущенного эпителия, пропитанного белковой субстанцией; находится в просвете мелкого протока с атрофичным эпителием стенки (вероятно, самая начальная стадия формирования белкового тельца — предкамня).
Рис. 1.9. II стадия камнеобразования. Множественные амилоидные тельца и просвете расширенного ацинуса, с различной степенью кальцификации. Пролифирация, гиперплазия железистого эпителия с образованием псевдопапилярных структур (сосочков) вследствие хронического воспаления ПЖ (хронического простатита).
Рис. 1.10. III стадия камнеобразования. Простатолитиаз (III стадия): истинные камни, полностью кальцифицироиавшиеся амилоидные тельца в просвете протоков и ацинусов.
Рис. 1.11. I стадия XII — альтерация, отек: альтерация (повреждение) паренхимы предстательной железы вследствие отека стромы с полиморфно-клеточной инфильтрацией и большим количеством сегмеитоядерных лейкоцитов.
Рис. 1.12. II стадии — инфильтрация, пролиферация, уплотнение: срез простатического протока с инфильтрацией (вплоть до повреждения) стенки и гнойным содержимым и просвете
Рис. 1.13. III стадия фиброз, рубцевание, склероз, сморщивание: склероз паренхимы, замещение соединительной тканью структур ПЖ, нарушение архитектоники вследствие разрешения патологического процесса