Интерес к полноценной диагностике хронического простатита обусловлен широкой распространенностью этого заболевания, неудовлетворительными результатами лечения, особенно в поздних стадиях, необходимостью изучения механизмов возникновения и развития болезни с целью оказания квалифицированной медицинской помощи.
В проанализированной современной отечественной и иностранной литературе имеются недостаточные данные об эффективности, месте и роли клинических, лабораторных и лучевых методов исследования в диагностике хронического простатита.
Кроме того, важно определить последовательность их использования.
Своевременная диагностика хронических простатитов, особенно с применением современных неинвазивных лучевых методов, позволит предотвратить их осложнения в виде мочеполовых дисфункций, которые являются частой причиной ухудшения семейно-брачных отношений, производственной и общественной активности населения.
Сравнительный анализ полученных данных о диагностической эффективности лучевых методов исследования при различных клинических стадиях хронического простатита показал, что в стадии альтерации методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии недостаточно эффективны, их возможности не позволяют изучить характер изменений структуры, а результаты измерений размеров и объема простаты дублируют данные ультразвукового исследования (УЗИ), поэтому их применение при I стадии хронического простатита нецелесообразно.
При хроническом простатите II стадии (пролиферации) наблюдается очень характерное проявление — повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон железы наряду с общим диффузным повышением эхогенности при УЗИ, плотности при компьютерной томографии (КТ), интенсивности сигнала при магнитно-резонансная томографии (МРТ).
Сравнительный анализ диагностической эффективности лучевых методов исследования в диагностике II стадии хронического простатита показывает преимущественные возможности ультразвукового и .магнитно-резонансного исследовании перед компьютерной томографией. КТ обладает существенными недостатками: визуализирует структуру паренхимы как диффузно неоднородную, хотя уровень остроты воспаления неодинаков в различных анатомо-функциональных зонах железы, не выявляет некоторые кальцинаты, обнаруженные при УЗИ и МРТ. Однако применение метода для оценки состояния семенных пузырьков, их контуров и размеров, изучения лимфатических узлов и других органов малого таза мы считаем возможным.
Преимуществами магнитно-резонансного исследования являются детальная топография включений и образований в структуре паренхимы предстательной железы, а также точность оценки морфофункциональных взаимоотношений с парапростатическими структурами.
Ультразвуковое исследование при III стадии обладает высокими диагностическими возможностями, в деталях позволяет оценить фибросклеротические изменения структуры железы.
Анализ применения комплекса лучевых методов исследования при III стадии хронического простатита показывает примерно равные диагностические возможности методов УЗИ, КТ и МРТ. Все они позволяют точно измерить размеры железы, оценить ее форму, контуры, хорошо визуализируют нарушения внутренней структуры паренхимы.
При сравнении данных клинического, лабораторного и лучевого исследований предстательной железы при хроническом простатите разных стадий (I, II и III) мы пришли к выводу, что ультразвуковой метод является основным в диагностике этого заболевания. Он позволяет диагностировать даже доклинические формы заболевания, т. е. обнаруживать патологические изменения (застой, фиброз, кальиинаты, кисты, отек и т. д.) паренхимы предстательной железы тогда, когда субъективная симптоматика еще отсутствует.
Наибольшей информативностью обладает трансректальное УЗИ при продольном сканировании. Трансабдоминальное УЗИ позволяет оценить размеры, форму, контуры, крупные кисты и участки фиброза, кальиинаты больших размеров. Тонкие структурные изменения лучше видны при трансректальном исследовании. Однако дифференцировать обнаруженные эхографические признаки необходимо только вместо с клиническими и лабораторными данными.
Компьютерная томография в изучении структуры предстательной железы имеет меньшую диагностическую ценность, чем УЗИ. Однако возможность одновременной оценки прилежащих анатомических структур (венозных сплетений, семявыносяших протоков, семенных пузырьков, лимфатических узлов, парапростатической жировой клетчатки и т. д.) является преимуществом КТ.
Магнитно-резонансная томография позволяет детально изучить внутреннюю структуру, четко дифференцировать анатомо-функциональные зоны предстательной железы при хроническом простатите. Мультипланарность метода, одновременная оценка всех анатомических структур малого таза, отсутствие лучевой нагрузки — достоинства МРТ, высокая стоимость и недостаточная распространенность MP-томографов — недостатки метода.
Итак, лучевые исследования (в практической работе чаще применяются трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)) при хроническом простатите различных стадии неотделимы от клинико-лабораторных Обнаруживаемые лучевыми методами нарушения структуры паренхимы предстательной железы можно трактовать только при клиническом подтверждении диагноза. Важно, что современная лучевая диагностика с применением неинвазивных, не дающих лучевой нагрузки методов позволяет не только установить точный диагноз, но и наблюдать за ходом течения болезни в процессе лечения.
Результатом проведенной работы стал разработанный нами рациональный алгоритм диагностики хронического простатита (рис. 3.71).
Рис. 3.71. Алгоритм диагностики хронического простатита.
Значимость методов и способов диагностики простатита
1. Ультразвуковое исследование — основной лучевой метод в оценке эффективности лечения рака простаты, хотя его результативность в первичной диагностике этого заболевания невысока (чувствительность — 0,66, специфичность — 0,76).
2. Метод ультразвукового исследования позволяет выявить патогномоничные признаки доброкачественной гиперплазии и является высокоэффективным методом оценки качества лечения (чувствительность — 0,92, специфичность — 0,89).
3. Возможности ультразвукового исследования в диагностике хронического простатита ограничены. Однозначных эхографических признаков простатита не существует. Обнаруженные при УЗИ изменения отображают различные патоморфологические процессы в железе (отек, венозный и секреторный застой и т. д.), которые, однако, не служат прямым доказательством воспалительного процесса. Эффективность ультразвукового исследования в контроле лечения хронического простатита низка (чувствительность — 0,56, специфичность — 0,60), клиническая ремиссия наступает раньше, чем наступает положительная динамика эхографических изменений в простате.
4. Ультразвуковая ангиография позволяет изучить архитектонику сосудов предстательной железы, судить о их пространственном распределении, точно определять топографию и распространенность патологического процесса, а также дает ценные дополнительные данные для распознавания рака простаты.
5. Гиперэхогенные включения в паренхиме гистоморфологически соответствуют различным стадиям камнеобразования в 80,1%. Процесс литогенеза в предстательной железе проходит в три стадии: I — образование «предкамня»; II — начальная кальцификация; III — полная. Способность отражать ультразвуковые волны практически одинакова у кальцинатов, относящихся к различным стадиям литогенеза.
6. Обнаружение в простате узлового образования, четко отграниченного от окружающей паренхимы, на фоне увеличения размеров железы указывает на доброкачественную гиперплазию. Морфологически граница узла гиперплазии определяется всегда, эхографически это удается не во всех случаях. Возможности ультразвукового метода не позволяют дифференцировать морфологическую форму гиперплазии. Дополнительную точность в мониторинге уменьшения размеров и объема простаты в процессе лечения гиперплазии придает применение функции трехмерной эхографии.
7. При обнаружении единичного гипоэхогенного фокуса в простате необходимо углубленное обследование с применением всех возможных методов исследования (трансректальное ультразвуковое исследование, ангиография, определение уровня ПСА и т. д.) с позиции онконастороженности, так как в этих случаях высока вероятность (77,4%) рака простаты. При визуализации множественных гипоэхогенных фокусов (мозаичной, пестрой картины паренхимы простаты) можно с одинаковой степенью достоверности предполагать рак, простатит, гиперплазию. Такая эхографическая картина не соответствует какому-то определенному заболеванию и требует углубленного обследования пациента.
8. Разработанный алгоритм применения комплекса клинических и лучевых методов исследования предстательной железы позволяет эффективно диагностировать доброкачественную гиперплазию, контролировать качество лечения больных с гиперплазией и раком простаты.
Рекомендации для практических врачей ультразвуковой диагностики
1. Для определения патологических изменений в предстательной железе, а также уточнения степени выраженности и распространенности процесса и, особенно, для мониторинга и оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется проводить трансректальное ультразвуковое и ангиографическое исследование.
2. Комплекс методов ультразвуковой ангиографии, включающий в себя цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульсную допплерографию и трехмерную реконструкцию сосудистого рисунка, значительно улучшает диагностическую информативность ультразвукового исследования. По возможности его рекомендуется применять во всех случаях для выявления локальных участков повышения кровотока, изменения количественных его показателей и нарушения нормальной сосудистой архитектоники органа.
3. Ультразвуковое исследование предстательной железы следует начинать с В-режима. Рекомендуется продольное сканирование, а исследование в поперечной плоскости является дополнительным и применяется для определения симметричности поражения. При выявлении подозрительных с позиции онконастороженности участков рекомендуется использовать режим трехмерной эхографии для более четкой визуализации участка. Для анализа сосудистой архитектоники простаты и васкуляризации участка исследование продолжают в режиме импульсного и энергетического допплера с последующей трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка. Следует считать, что наличие повышенного уровня простатспецифического антигена (ПСА), а также признаков снижения эхогенности (общее равномерное, фокусное) является показанием для диагностической пункции.
4. Несмотря на ограниченные возможности ультразвуковой ангиографии в диагностике и оценке качества лечения простатита, не следует противопоставлять ангиографию и трансректальное ультразвуковое исследование в В-режиме. Во время исследования, по возможности, должны использоваться оба этих метода. При ангиографическом исследовании нельзя отдавать предпочтение продольной или поперечной методике эхосканирования. Рекомендуется их последовательное применение.
5. К достоверным эхографическим признакам хронического простатита относятся: «шаровидное» изменение формы простаты, увеличение ее размеров, увеличение или асимметричность семенных пузырьков, общее равномерное изменение эхогенности железы (как повышение, так и понижение), повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон; к вероятным признакам: асимметричность, нарушение контуров, наличие в структуре простаты гипер- или гипоэхогенных включений; к недостоверным: изменение сосудистого рисунка и индекса резистентности.
6. Следует учитывать, что простатит практически всегда сопровождает рак и гиперплазию, это проявляется участками (зонами) повышенной эхогенности различной интенсивности, структуры и размеров с четко и нечетко очерченными контурами. Поэтому оправдано применение противовоспалительного лечения при терапии рака и гиперплазии.
7. Снижение объема узла гиперплазии и простаты при ультразвуковом исследовании в процессе проводимой терапии является точным и легко воспроизводимым в динамике параметром, который значим в оценке эффективности лечения. При выборе метода лечения гиперплазии нужно руководствоваться Международной системой суммарной оценки симптомов 1-PSS, предложенной в 1993 г. Международным согласительным комитетом по лечению гиперплазии. При сумме баллов до 8 обычно не требуется никакого лечения. В пределах 9-18 баллов проводится консервативная и медикаментозная терапия. При сумме баллов свыше 18 имеются все показания к оперативному лечению. Ультразвуковое исследование не позволяет определить тип гиперплазии (железистый или стромальный) на основании только акустической плотности паренхимы.
8. Расчет ПСА D при первичной диагностике рака простаты производится простым делением уровня антигена на объем простаты, измеряемый при ректальном УЗИ. Результат деления, не превышающий 0,15 нг/мл/мл, свидетельствует о доброкачественном процессе в железе.
9. С целью выявления рака простаты в ранних стадиях рекомендуем проводить профилактические осмотры мужского населения старше 50 лет ежегодно, а мужчин старше 60 лет — 2 раза в год. В группу повышенного риска рака простаты рекомендуем включать больных с гиперплазией простаты и хроническим простатитом, которых необходимо обследовать 2 раза в год. Методы исследования — пальцевое ректальное исследование простаты, ультразвуковое, по возможности с ангиографическим, определение уровня ПСА. Уточняющим методом является пункционная биопсия простаты, с помощью которой обнаруживается большинство новых случаев рака простаты. Ее рекомендуется проводить во всех случаях, когда по данным ультразвукового исследования выявляются подозрительные в отношении рака предстательной железы (РПЖ) участки.
10. Комплексное применение ультразвукового и агиографического исследования, сопоставление полученных при этом данных с результатами клинических и лабораторных методов позволяет в части случаев обойтись без травмирующего и инвазивного метода биопсии. Можно не проводить биопсию (существует опасность диссеминации опухоли) при обнаружении с помощью ультразвукового и aнгиорафического исследования гипоэхогенного участка в периферической зоне простаты с извитым, нарушенным, хаотичным сосудистым рисунком и одновременно повышенным уровнем ПСА в крови. Диагноз рака простаты в этих случаях не вызывает сомнений.