Стриктура уретры
В самом начале возникновения стриктуры уретры отмечается некоторая болезненность при мочеиспускании, затруднение в полном опорожнении мочевого пузыря.
Что вызывает стриктуру уретры, какие изменения происходят в мочеиспускательном канале (уретре) в ходе развития этого заболевания.
Стриктуры уретры делятся на врожденные (встречаются относительно редко) и приобретенные. Последние делятся на стриктуры, развившиеся в результате травмы, ранения или повреждения уретры (самые распространенные) и стриктуры, развившиеся в результате ее воспаления (уретрит). Причинная классификация приобретенных стриктур уретры
Классификация причин приобретенных стриктур уретры
Наиболее частые причины стриктур уретры, развившихся в результате травм и повреждений мочеиспускательного канала Наиболее частые причины стриктур, развившихся в результате воспаления мочеиспускательного канала (уретрит)
Травма или ранение полового члена с повреждением висячей уретры
Травма или ранение промежности
Травма таза с переломом тазовых костей
Медицинские инструментальные процедуры на уретре: цистоскопия или уретроскопия, катетеризация, бужирование, удаление камней или инородных тел и т.д.
Инфекционное воспаление уретры: гонорея, туберкулез, негонококковые уретриты
Химические повреждения уретры (ожоги) веществами, применявшимися с целью лечения или самолечения: соединения серебра, раствор хлоргексидина, раствор марганцовокислого калия, керосин и мн. др.
Неспецифические дегенеративно-дистрофические процессы: склерозирующий лихен (lichen sclerosus) или ксеротический облитерирующий баланит (balanitis xerotica obliterans)
Что такое стриктура уретры, как она проявляется, чем опасна и насколько распространена.
Стриктурой уретры называют анатомическое сужение или значительное уменьшение просвета мочеиспускательного канала, которое приводит к затрудненному мочеиспусканию. Пациенты, страдающие стриктурой жалуются на вялую тонкую и ослабленную струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частое и порой болезненное мочеиспускание, необходимость напрягать мышцы живота, чтобы полноценно помочиться. Довольно часто страдающим стриктурой уретры приходится неоднократно просыпаться ночью для того, чтобы помочиться. Затрудненное опорожнение мочевого пузыря приводит к перенапряжению его мышцы, которая вначале гипертрофируется, а потом истощается и атрофируется, что приводит к уменьшению ее сократительной способности. Таким образом, мочевой пузырь перестает полностью опорожняться и в его просвете все время остается так называемая остаточная моча (моча, которая остается в просвете мочевого пузыря после каждого мочеиспускания). Если количество остаточной мочи превышает 100 мл, это считается серьезной патологией. Наличие остаточной мочи может быть причиной хронических инфекций мочевых путей, формирования камней мочевой системы и развития нарушения оттока мочи из почек. Последнее обстоятельство может быть причиной таких страданий как расширение полостной системы почки (гидронефроз) и в конечном итоге почечной недостаточности, которая может стать необратимой и опасной для жизни.
Стриктурой уретры считается достаточно распространенным заболеванием. Она встречается примерно у 1 — 2% взрослых мужчин и у 0,5 — 1% женщин. Существует мнение, что фактическая распространенность стриктуры выше, т.к. довольно часто у пациентов, предъявляющих жалобы на ослабление струи мочи, устанавливаются неверные диагнозы (атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит, хронический цистит и пр.). Истинное же заболевание, стриктура уретры, выявляется лишь при дополнительном обследовании у специалистов более высокого уровня, а то и не диагностируется вовсе.
К основным признакам стриктуры уретры относятся:
В результате воздействия на слизистую оболочку уретры описанных выше повреждающих факторов, наступает некроз (гибель, омертвение) клеток слизистой оболочки уретры, которая сформирована из однослойного цилиндрического эпителия. В результате процессов регенерации (восстановления) тканей нормальный эпителий уретры может замещаться многослойным цилиндрическим или плоским эпителием (при поверхностных повреждениях), а чаще всего он замещается рубцовой соединительной тканью. Эта самая рубцовая ткань и является собственно стриктурой, которая сужает просвет уретры. Довольно часто при повреждениях уретры в патологический процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и более глубокие структуры так называемого губчатого тела уретры. Именно в губчатом теле проходят кровеносные сосуды, которые питают слизистую уретры. При повреждении этих сосудов слизистая уретры лишается нормального кровоснабжения, а значит, омертвевает и полностью замещается рубцовой тканью. Такое состояние в настоящее время принято называть стриктуры уретры.Эффективное лечение стриктуры уретры возможно только с помощью пластических и реконструктивных операций на уретре, целью которых является замещение пораженного участка уретры здоровыми и жизнеспособными тканями.
Диагностика стриктуры уретры
При наличии жалоб у больного, который перенес лечение по поводу рака простаты, на затрудненное мочеиспускание, обычно для того, чтобы выявить или опровергнуть диагноз стриктуры проводится специальное исследование.
Для диагностики стриктуры уретры применяется несколько методов:
Диагностика — важнейший этап лечебного процесса для пациентов, страдающих стриктурой уретры. Целью диагностики является выбор оптимального метода лечения стриктуры уретры, который приведет к полному выздоровлению больного при минимальном риске рецидивов заболевания. Задачами диагностики являются:
Установление факта наличия стриктуры уретры и установка причинной связи жалоб пациента с имеющейся у него стриктуры уретры.
Установление возможной причины развития стриктуры уретры.
Определение локализации и протяженности стриктуры уретры.
Определение состояния краев стриктуры уретры, слизистой оболочки и тканей подслизистого слоя уретры (губчатого тела), оценка степени нарушения кровоснабжения зоны сужения уретры.
Выявление осложнений стриктуры уретры, таких как ложные ходы и дивертикулы уретры (нередко возникают в результате бужирования), наличие остаточной мочи, изменения мочевого пузыря, наличие камней мочевой системы, инфекция мочевых путей.
Перечень методов диагностики стриктуры уретры и их возможности.
Диагностический метод Что позволяет выявить
Сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр Возможная причина стриктуры уретры и связь ее наличия с симптомами
Уретроцистоскопия Установление факта наличия стриктуры уретры. Определение локализации стриктуры уретры и калибра (диаметра) суженной части уретры. Определение состояния дистального края стриктуры уретры, слизистой оболочки уретры ближе к ее наружному отверстию. Установление возможной причины развития стриктуры уретры.
Восходящая и нисходящая уретроцистография Установление факта наличия стриктуры уретры. Установление возможной причины развития стриктуры уретры. Определение локализации и протяженности стриктуры уретры. Определение состояния краев стриктуры уретры, слизистой оболочки и тканей подслизистого слоя уретры (губчатого тела), оценка степени нарушения кровоснабжения зоны сужения уретры. Выявление осложнений стриктуры уретры, таких как ложные ходы и дивертикулы уретры (нередко возникают в результате бужирования), наличие остаточной мочи, изменения мочевого пузыря, наличие камней мочевой системы.
Ультразвуковое исследование уретры (УЗИ) Оценка состояния тканей губчатого тела уретры и степени нарушения кровоснабжения слизистой в зоне стриктуры. Выявление осложнений стриктуры уретры: наличие остаточной мочи, изменения мочевого пузыря, наличие камней мочевой системы.
Общий анализ и посев мочи Выявление осложнений стриктуры уретры: инфекция мочевых путей.
Следует иметь ввиду, что для получения исчерпывающих данных, необходимых для выбора оптимального метода лечения, в большинстве случаев необходимо выполнение всего указанного комплекса диагностических методов. В руках квалифицированного врача-уролога диагностические процедуры выполняются быстро и безболезненно, а их результаты позволяют выбрать необходимый именно Вам метод лечения стриктуры уретры.
Урофлоуметрия метод, позволяющий определить скорость мочеиспускания. Он косвенно позволяет судить о наличии стриктуры уретры.
Контрастная уретрография восходящая и нисходящая. Метод уретрографии заключается в проведении рентгеновского снимка в момент прохождения через уретру мочи. При этом нисходящая уретрография заключается в том, что больному внутривенно вводится специальное рентгеноконтрастное вещество, которое затем выводится почками с мочой. В момент прохождения мочи через уретру проводится рентгеновский снимок, который покажет, в каком месте имеется сужение мочеиспускательного канала, какова его протяженность и степень сужения. Кроме нисходящей уретрографии может выполняться и восходящая уретрография. Эта методика заключается в том, что рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в уретру и проводится снимок.
Уретроскопия это эндоскопический метод диагностики уретры. Для ее проведения применяется специальная техника цистоскоп или уретроскоп. Он представляет собой тонкую гибкую трубочку с объективом и лампочкой на одном конце. На другом конце обычно имеется окуляр, куда смотрит врач во время проведения процедуры. Проведение уретрографии может сопровождаться некоторым дискомфортом и умеренной болью, поэтому при необходимости перед процедурой проводится обезболивание.
Лечение стриктуры уретры
Уретротомия — рассечение зоны сужения мочеиспускательного канала с помощью ножа специальной конструкции. Она проводится под визуальным контролем с помощью уретроскопии. Кроме того, эта процедура дополняется введением в место рассечения уретры стероидных препаратов, которые замедляют формирование рубцовой ткани в уретре.
Уретропластика обычно заключается в иссечении суженного участка уретры и воссоединения иссеченных концов создании анастомоза.
Применение биорезорбтивных стентов. Стент это трубочка определенной длины, которая устанавливается в место сужения уретры. Со временем стент рассасывается. За это время уретра успевает полностью сформироваться вокруг стента и приобрести нормальный просвет.
Профилактика стриктур уретры
В качестве профилактики развития послеоперационных стриктур рекомендуется часто питье. Оно способствует более частому мочеиспусканию, которое предупреждает формирование сращения просвета уретры. Кроме того, соответствующий срок нахождения катетера в мочеиспускательном канале также играет роль в профилактики риска стриктуры. Немаловажную роль играет профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний мочевого тракта.
Прежде всего следует избегать воздействия неблагоприятных факторов, которые могут вызвать повреждение уретры. Любителям самолечения следует знать, что вводить что — либо в уретру можно только по четко сформулированным медицинским показаниям. Не следует пользоваться для профилактики заболеваний передаваемых половым путем продающимися в аптеках патентованными растворами хлоргексидина и мирамистином. В некоторых случаях, когда имеется повышенная индивидуальная чувствительность к этим веществам, даже их низкая концентрация в растворе, может вызвать ожог уретры, с последующим развитием стриктуры. При наличии любого воспаления уретры (уретрит) лечение необходимо проводить только под врачебным контролем. Следует по возможности избегать любых медицинских процедур, связанных с введением в уретру катетеров, инструментов и химически агрессивных растворов.
Стриктура уретры, являет собой анатомическое уменьшение или сужение мочеиспускательного канала, из-за которого происходит затруднение мочеиспускания. При затруднении опорожнения мочевого пузыря его мышца перенапрягается, гипертрофируется, а затем истощается и атрофируется, ее сократительная способность уменьшается. Это приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря и образованию остаточной мочи, которая может стать причиной формирования камней в мочевой системе, хронических инфекций мочевых путей и нарушения оттока мочи из почек.
Стриктуры уретры бывают врожденные и приобретенные. Приобретенные стриктуры уретры делятся на возникшие в результате ее воспаления и появившиеся после ранения, травмы или повреждения уретры.
Причины развития стриктуры уретры
Стриктура уретры может возникнуть при воспалении мочеиспускательного канала, переломе тазовых костей, ранении или травме промежности, полового члена с повреждением висячей уретры.
Заболевание могут вызвать:
- инструментальные медицинские процедуры (бужирование, катетеризация, уретроскопия, цистоскопия, удаление камней и т.д.);
- химические повреждения (ожоги) уретры (керосином, раствором марганцовокислого калия, раствором хлоргексидина, соединениями серебра и др);
- инфекционные воспаления уретры (негонококковые уретриты, туберкулез, гонорея); нспецифические дегенеративно-дистрофические процессы (ксеротический облитерирующий баланит или склерозирующий лихен).
Эти повреждающие факторы, воздействуя на слизистую уретры, вызывают некроз (омертвение, гибель) ее клеток. В процессе восстановления, ткани эпителия уретры, чаще всего, замещаются соединительной рубцовой тканью, которая и является стриктурой. Нередко при повреждении уретры также страдают и структуры губчатого тела уретры, в котором проходят кровеносные сосуды, питающие слизистую оболочку уретры. В случае повреждения сосудов исчезает нормальное кровоснабжение слизистой уретры, из-за чего она омертвевает и замещается рубцовой тканью, что приводит к стриктурной болезни уретры. Это заболевание можно вылечить только при помощи пластической и реконструктивной операции на уретре.
Диагностика стриктуры уретры
Для людей, страдающих стриктурой уретры, диагностика заболевания является важнейшим этапом лечебного процесса. При диагностике устанавливается наличие стриктуры уретры и причины ее возникновения, определяется ее протяженность и локализация, состояние ее краев и слизистой оболочки губчатого тела, оценивается степень нарушения кровоснабжения в зоне сужения уретры, определяется оптимальный метод лечения.
Лечение стриктуры уретры
При лечении стриктуры уретры применяют бужирование уретры, внутреннюю уретротомию и пластические операции. Бужирование уретры проводится с помощью бужа (гладкого металлического стержня), которым раздвигают, растягивают, а порой и разрывают суженый участок мочеиспускательного канала. Однако, невзирая на все более совершенные конструкции и формы бужей, а также применение мазей, которые тормозят появление рубцовой ткани, этот метод очень редко излечивает заболевание, поскольку, как правило, носит временный характер и не устраняет его главную причину. Поэтому после бужирования, стриктурные болезни уретры, в большинстве случаев, рецидивируют, становятся еще более протяженными и грубыми, а проведение каждого последующего бужирования становится более трудным и причиняет только вред.
У внутренней уретротомии те же недостатки что и у бужирования. Процедура проводится под визуальным контролем. Для этих целей используется цистоскоп. При внутренней уретротомии суженный участок уретры рассекается, но после этого излечивание не наступает. Поэтому внутренняя оптическая уретротомия и бужирование применяются при коротких стриктурах, длина которых меньше 0,5 сантиметров. В случае наступления рецидива после использования этих методов, их повторное применение не рекомендуется, поскольку это может усложнить заболевание и привести к новому рецидиву.
В современной урологии наиболее эффективным методом лечения сужений уретры, длина которых более одного сантиметра, являются пластические операции, устраняющие стриктуры уретры и в более чем 85 процентах случаев обеспечивающие полное излечивание заболевания.
Плотина на канале
Но если о простатите сегодня не наслышаны разве что дети, то о проблемах с уретрой могут рассказать только сами больные и их лечащие врачи. О расстройствах мочеиспускания все еще не принято говорить громко.
Помимо хронических инфекций, наиболее частой причиной образования стриктуры у мужчин является травма. Обычно разрыв уретры является следствием перелома костей таза или падения на промежность. В последнее время все чаще больные получают повреждение уретры в результате введения в канал разного рода лекарств и неправильного проведения инвазивных медицинских манипуляций (катетеризации, лазеротерапии, бужирования и др.).
Заколдованный круг
Стриктура препятствует нормальному опорожнению мочевого пузыря. Из этого простого утверждения следует очень непростой вывод: хроническое нарушение опорожнения ведет к нарастанию количества остаточной мочи, которая сохраняется в мочевом пузыре. Ее задержка постепенно приводит к снижению чувствительности и уменьшению сократительной способности мочевого пузыря. Постоянное избыточное давление в нем не позволяет почкам эффективно работать, что ведет к угасанию их функции и развитию почечной недостаточности. Для спасения жизни таким больным выполняют цистостомию – операцию, при которой в нижней части живота формируют отверстие и устанавливают дренажную трубку, чтобы моча могла поступать наружу, в мочеприемник.
Не железный поток
Симптомы стриктуры довольно просты и не заметить их трудно: слабая струя, необходимость натуживания, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Появляются эти симптомы довольно быстро: после травмы уже через 1–3 недели, а при инфекционном воспалении – к концу 2–3-го месяца с начала заболевания.
Аналогичные симптомы наблюдаются при аденоме, раке простаты, простатите и некоторых неврологических заболеваниях. Наиболее частой причиной нейрогенных нарушений мочеиспускания являются травмы и заболевания позвоночника с повреждением спинного мозга, нервные болезни с поражением центральной нервной системы.
Между прочим, стриктура уретры может стать и причиной так называемого вторичного простатита, который является следствием заброса мочи в протоки предстательной железы. Понятно, что без устранения стриктуры уретры, как основной причины заболевания, лечение такого простатита может длиться вечно.
Сегодня точную диагностику этих заболеваний помогают проводить новейшие системы медицинской визуализации (мультиспиральная компьютерная томография, 3D эхоуретрография, магнитно-резонансная урография). Благодаря современным технологиям стало возможным получение виртуальных эндоскопических изображений уретры и мочевого пузыря без инструментального проникновения в организм больного.
Выход есть!
Вплоть до недавнего времени медицина могла предложить больным стриктурой урертры лишь операцию под названием анастомотическая уретропластика, которую первым выполнил в 1912 году известный русский хирург Б.Н. Хольцов. Суть операции в том, что в месте стриктуры делается разрез кожи и мягких тканей, суженный участок уретры иссекается (удаляется), а неизмененные концы уретры сшиваются между собой.
Понятно, что чем длиннее стриктура, тем больший участок уретры необходимо удалить, а значит, ровно на столько и уменьшится ее длина. Поэтому одним из самых неблагоприятных последствий такой операции является укорочение и искривление полового члена. А вероятность рецидива колеблется на уровне 35%.
В 70-х годах прошлого столетия получила распространение эндоскопическая, а значит, органосберегающая операция под названием внутренняя оптическая уретротомия. Технически операция заключается в рассечении сужения изнутри. К сожалению, этот метод не позволяет удалить рубцово-измененный участок суженной уретры. Поэтому рецидивы стриктуры после эндоскопического лечения могут наблюдаться у 80% больных.
Сегодня в России стала применяться тактика трансплантации слизистой из щеки самого больного в место рассечения стриктуры. Это позволяет избежать искривления и снизить вероятность повторного образования сужения до 12%, а по некоторым данным, даже до 5%. Слизистая щеки восстанавливается очень быстро. Операция длится максимум полтора часа, через 2–3 недели из уретры удаляется катетер и восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.
Многократно оперированным больным иногда необходимо проведение двухэтапной операции. В первую операцию производится удаление стриктуры, окружающих ее рубцовых тканей и трансплантация слизистой. Вторым этапом, через 2–3 месяца, формируется новый мочеиспускательный канал.
Но и это не самое последнее достижение реконструктивной хирургии. Уже проводятся операции, когда трансплантируются искусственные материалы и ткани, полученные методом тканевой инженерии. В стерильных условиях лаборатории на специальных матрицах выращивают собственные клетки больного, которые при операции используют для замещения рубцово-измененных и нежизнеспособных тканей уретры или полового члена. Это не медицина далекого будущего. Все эти методы лечения используются в России уже сегодня.
Наиболее частые причины стриктуры уретры
Связанные с травмами
● Травма или ранение полового члена с повреждением висячей уретры
● Травма или ранение промежности
● Травма таза с переломом тазовых костей
● Медицинские инструментальные процедуры на уретре: длительное (более 1 месяца) нахождение катетера в уретре, бужирование уретры, рассечение сужений уретры (слепая и оптическая уретротомия), удаление камней или инородных тел
● Самоповреждение уретры после введения в нее инородных тел во время мастурбации
● Неудачные операции на половом члене и мочеиспускательном канале
● Операции на предстательной железе
Связанные с воспалением мочеиспускательного канала
● Инфекционное воспаление уретры: гонорея, туберкулез, негонококковые уретриты
● Химические повреждения уретры (ожоги) веществами, применявшимися с целью лечения или самолечения: соединения серебра, раствор хлоргексидина, концентрированный раствор марганцовокислого калия, диметилсульфоксид, спирт, керосин
● Неспецифические дегенеративно-дистрофические процессы: склерозирующий лихен или ксеротический облитерирующий баланит