Сбор анамнеза гинекология что это такое

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на: • возраст; • жалобы; • семейный анамнез; • образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; • перенесенные заболевания; • менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции; • гинекологические заболевания и операции на половых органах; • историю настоящего заболевания.

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций. При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности. Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

— на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность; — сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений; — сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие; — сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось; — когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

Дата добавления: 2014-12-20 ; просмотров: 13 | Нарушение авторских прав

I.Основные симптомы гинекологических заболеваний.

Для распознавания гинекологических заболеваний большое значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной, половой функциях.

Расстройства менструации чаще возникают при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез, которые участвуют в подготовке к беременности и её донашивании. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессовые ситуации, неправильное питание) в детском возрасте и в период полового созревания.

Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм).

Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов.

Различают бели:

Трубные (опорожняющийся гидросальпинкс)

Маточные (или корпоральные) (эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия)

Шеечные бели (эндоцервицит, эрозированый эктропион, эрозия, полипы)

У здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования и резорбции влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели появляются при внесении патогенных микроорганизмов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и другое), необоснованных спринцеваниях влагалища, применении нерациональных противозачаточных средств.

Большое внимание заслуживают данные о половой функции. Расстройства половой функции наблюдаются при многих гинекологических заболеваниях. Половое влечение, половое чувство и удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщин. Отсутствие этих показателей сексуальной функции наблюдается при дисгенезии гонад и других эндокринных нарушениях, а также при многих гинекологических заболеваниях.

Боль при половых контактах характерна при:

гипоплазии половых органов

Необходимо знать о нарушениях функции смежных органов: состоянии мочевых путей и кишечника (наличие уретрита, цистита, гипотония кишечника,метеоризм и другие). Эти расстройства также имеют место при многих гинекологических заболеваниях.

II.Методы гинекологического обследования.

Сбор анамнеза врачом рекомендуется строить следующим образом:

Возраст, в котором начались месячные (менархе)

Регулярность менструального цикла

Продолжительность менструального цикла от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации

Пример: месячные начались в 13 лет, длятся по 5 дней, продолжительность менструального цикла 28 дней.

Количество родов, с указанием возраста и веса детей при рождении

Любая патология при беременности, родах или в послеродовом периоде

Число выкидышей, с указанием срока беременности, даты выкидыша, наличие осложнений

Любые прерывания беременности с указанием срока, метода прерывания.

Сексуальный анамнез.

любой дискомфорт или боль в случаях бесплодия;

является ли половой акт нормальным;

частота и время половых сношений в течение менструального цикла.

использование внутриматочнои спирали

применение оральных контрацептивов имеет особенно большое значение из-за их возможного влияния на менструацию.

Указываются детали любых серьезных заболеваний или операций.

Семейный анамнез – имеет важное значение.

Анамнез настоящего заболевания.

отмечаются патологические менструальные кровотечения;

количество теряемой крови (большее или меньшее, чем обычно);

количество использованных санитарных полотенец или тампонов;

выделение сгустков крови или несворачивающейся крови;

наличие боли при кровопотере;

тазовая боль: место, характер и связь с менструацией.

уточняются взаимоотношения с мужем или сексуальным партнером;

выявляются проблемы в семье;

психоэмоциональные перегрузки дома и на работе.

Можно получить много информации об общем состоянии пациентки, наблюдая за ней при сборе анамнеза. Следует наблюдать за пациенткой в каждом конкретном случае. Например, необходимо отметить, как выглядит женщина: больной или здоровой, повышенного или пониженного питания. Следует указать, с готовностью ли отвечает пациентка на вопросы или неохотно, пытаясь скрыть что-то или говоря о симптомах, которые как она думает, могут привести к диагнозу, которого она боится. Подавлена ли она, взволнована или страдает от какого-то эмоционального расстройства, симптомы которого являются неосознанным выражением потребности в помощи.

Обследование брюшной стенки.

Пациентка должна лежать ровно, и если живот вздут и есть напряжение мышц передней брюшной стенки, то больная должна согнуть ноги в коленях для того, чтобы уменьшить напряжение мышц. Мочевой пузырь должен быть пуст.

Отмечается размер и форма живота. Увеличение живота по средней линии может указывать на наличие опухоли матки или яичников. Увеличение размеров живота по периферии возможно при асците. Обращается внимание на состояние кожного покрова, наличие белой линии живота, высыпаний, пигментации или шрамов (рубцов).

Живот всегда следует исследовать теплой рукой и лучше плоскостью ладони, а не кончиками пальцев, так как тогда глубокая пальпация может быть произведена безболезненно для пациентки.

Опухоли, возникающие из малого таза, если они не вколочены или не фиксированы спайками, могут легко смещаться из стороны в сторону (но не вверх и вниз), и в таком случае невозможно прощупать нижний край опухоли. Опухоли могут быть солидными и кистозными, (то есть плотными или с жидким содержимым). Если жидкостные опухоли достаточно большие, то они хорошо пальпируются плоской ладонью и хорошо прощупываются. Асцит дает жидкостное дрожание, которое определяется наличием притупления при перкуссии.

Перкуссия позволяет решить, контактирует ли вздутие с брюшной стенкой и это является причиной тупого звука, или это петли кишечника, расположенные между опухолью и брюшной стенкой. Если при перкуссии живота определяется звонкий звук в центре и тупой по бокам, и этот тупой звук перемещается при перемене положения пациентки, то можно диагностировать наличие свободной жидкости.

При выслушивании стетоскопом обычно слышна перистальтика кишечника. «Безмолвный» живот указывает на паралич кишечника и обнаруживается в случаях шока, генерализованного перитонита и послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.

Осмотр наружных и внутренних половых органов дает много информации о пациентке. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. ”Сочность” слизистой оболочки, цианотичность окраски слизистой вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками повышенного уровня эстрогенов.

Осмотр в зеркалах.

Визуальный осмотр влагалища производится с помощью зеркал. Обследование должно проводиться бережно без причинения боли пациентке. Для этого требуется небольшое количество стерильного смазывающего вещества. Его следует брать прямо из тюбика, так чтобы оно не загрязнилось и не вызвало бы перекрестного инфицирования. Смазывающее вещество должно быть прозрачным, так, чтобы можно было бы на нем дифференцировать выделения, и не должно содержать антисептиков, которые препятствуют бактериологическому обследованию.

Применяются 2 вида зеркал: двустворчатое зеркало Куско и ложкообразное зеркало Симса.

Зеркало Симса предназначено для обнаружения пызырно-влагалищных свищей. Оно состоит из двух вогнутых лопастей различных размеров, соединенных рукояткой.

Двустворчатое зеркало Куско состоит из двух лопастей, фиксированных вместе. Это дает возможность прекрасно осмотреть шейку матки и слизистую влагалища. Руки врача остаются свободными.

Сведения, собранные в подробной истории болезни, часто отражают признаки и симптомы специфических заболеваний или их причины и помогают сконцентрировать дальнейшее обследование на выявлении факторов, вызвавших бесплодие. На многие вопросы, особенно касающиеся истории заболевания, семейного анамнеза и каких-либо прежних обследований, пациенты смогут ответить, если заранее подготовятся к этому.

Настоятельно рекомендуют послать пациентам анкету перед их первичным обследованием. Заполняя такую анкету перед их первым визитом, пациенты будут должны сделать следующее:
• найти ответы на те вопросы, на которые они не смогли бы ответить сразу, особенно о семейном анамнезе;
• собрать данные о прежних исследованиях и попытках лечения у других врачей;
• лучше понять суть первичного обследования перед приходом.

Существует несколько версий анкет, которые можно получить либо в ASRM, либо в фармацевтических компаниях, производящих медикаменты для стимуляции овуляции.
История болезни женщины охватывает широкий спектр вопросов для выяснения причины и природы бесплодия. Во время сбора данных необходимо обращать внимание на детали.

Важно учитывать местожительство пациента. В странах третьего мира одной из самых распространенных причин воспалиетльных заболеваний органов малого таза (ВЗОТ) остается экстрагенитальный туберкулез. В областях, где туберкулез имеет эндемическое распространение, таких как Вьетнам и Филиппины, часто встречаются туберкулезные эпидидимит и сальпингит. Если за последнее время диагностические тесты не проводились, нужно осуществить пробу с очищенным белковым дериватом, и результаты определят последующее направление обследования. Даже в нашей стране до 2-5% заболеваний маточных труб могут иметь туберкулезную природу.
При любом подозрении на туберкулез необходимо провести дальнейшее обследование женской половой сферы, например биопсию эндометрия и исследование фаллопиевых труб.

Нужно собрать следующую информацию:
• Возраст менархе.
• Развитие вторичных половых признаков: молочных желез (телархе), лобковых (пубархе) и подмышечных волос и препубертатное ускорение роста тела (адренархе).

Если какой-либо из этих признаков появился с задержкой или какими-то отклонениями, должны возникнуть различные диагностические вопросы:
• Продолжительность цикла и его характеристики.
• Начало и тяжесть дисменореи.
• Время появления боли при дисменорее относительно менструального цикла (например, боль при эндометриозе часто снижается с наступлением менструального кровотечения).
• Факторы, уменьшающие дисменорею.
• Факторы, усиливающие дисменорею.
• Начало и тяжесть дизурии, особенно когда она совпадает с началом менструаций. Эндометриоидное поражение мочевого пузыря может вызывать значительную дизурию во время менструаций.
• Начало и тяжесть затруднений дефекации. Эндометриоидное поражение прямой и сигмовидной кишки может вызывать сильные боли во время менструаций. Характер и частота стула могут также значительно измениться.
• Наличие или отсутствие выделений в середине цикла.
• Наличие или отсутствие предменструальных симптомов.

Гинекологический опрос должен включать следующее.
• Перенесенные ЗППП.
• Предшествующее использование ВМС. Была подтверждена связь инфекции, вызванной Actinomyces israelii, с применением ВМС, поэтому нужно подумать о биопсии эндометрия или обследовании фаллопиевых труб.
• Ранее присутствовавшие отклонения от нормы в мазке по Папаниколау. Факторы риска папилломавирусной инфекции шейки матки и последующей интраэпителиальной неоплазии шейки матки те же, что и для перенесенного недиагностированного ЗППП. Прежние отклонения от нормы в мазке по Папаниколау должны усилить подозрения на сопутствующее заболевание маточных труб. Кроме того, диагностические и терапевтические операции по поводу этих отклонений, такие как прижигание холодным ножом или петлевая электрохирургическая резекция, может привести к образованию рубцов, стенозу шейки матки и, следовательно, возникновению цервикального фактора бесплодия.
• Предшествующее инструментальное воздействие на канал шейки матки, например дилатация для кюретажа. Любое инструментальное вмешательство может повредить коллагеновые волокна канала и также привести к цервикальному фактору бесплодия.
• Предшествующее использование гормональной контрацепции, включая продолжительность использования и время прекращения.

При первичном женском бесплодии этот раздел содержит мало информации, но пары с вторичным бесплодием нужно подробно опросить по следующим темам.
• Тяжесть, количество родов в прошлом, исход беременностей и любые сопутствующие осложнения.
• Время, понадобившееся для достижения зачатия при каждой беременности. Это становится особенно важным, если женщина беременела от другого партнера.
• Способ родоразрешения при каждой успешной беременности. Одно из показаний для кесарева сечения — неправильное предлежание плода, распространенной причиной которого бывает мюл-лерова аномалия.
• Способ лечения при каждом случае неудачной беременности. Какое инструментальное воздействие на матку использовали при предыдущих выкидышах. Даже в самых умелых руках инструменты могут привести к формированию спаек и возникновению синдрома Ашермана.
• Анамнез предыдущих родов. Кто был партнером при каждой из предыдущих беременностей? Вряд ли им был тот же партнер, который сейчас вместе с женщиной обратился за лечением.
• Продолжительность бесплодия.
• Результаты любых предыдущих обследований и лечения бесплодия.

Прошлые или настоящие медицинские условия, в которых пациенты проходят лечение у врача, могут иметь большое значение. Нужно выяснить следующие вопросы.
• Любые медикаменты, которые использует сейчас каждый из партнеров.
• Прежние обращения в больницу.
• Болели ли распространенными инфекционными заболеваниями, например краснухой, корью, ветряной оспой и эпидемическим паротитом.
• Аллергия.

Сбор хирургического анамнеза при бесплодии. Перенесенные операции, показания к ним, исходы, а особенно абдоминальные операции могут играть важную роль. Следует перечислить и рассмотреть все операции, невзирая на то, каких систем органов они касались, несмотря на кажущееся отсутствие анатомической связи с репродуктивной системой. Развитие патологии репродуктивного тракта часто может быть связано с расстройствами в других анатомических областях.

Что такое анамнез. Общий и специальный гинекологический анамнез

В гинекологии условно различают общий и специальный гинекологический анамнез, которые соответственно представляют собой информацию об общем состоянии здоровья женщины, условиях ее жизни и информацию о специфических, сугубо гинекологических особенностях.

Общий анамнез

• возраст пациентки;
• жалобы больной, очевидные симптомы;
• перенесенные заболевания, в том числе болезни в детском возрасте, болезни других (не половых) органов, различные оперативные вмешательства, травмы;
• наследственность (сбор информации о заболеваниях, перенесенных родителями и другими ближайшими членами семьи), а также состояние здоровья мужа/сексуального партнера;
• условия трудовой деятельности и быта, особенности образа жизни.

Теперь рассмотрим каждую из этих категорий подробнее.

Возраст пациентки играет чрезвычайно большую роль в диагностики различных гинекологических заболеваний. Это обуславливается тем, что анатомические особенности половых органови выполняемые ими функции, во-первых, тесно связаны с возрастными изменениями, а во-вторых, часто зависят от последних. Некоторые явления абсолютно нормальны для одного возраста, однако являются патологией для другого. Например, аменорея (отсутствие менструаций) — нормальное физиологическое явление в детском или старческом периоде жизни, а вот в репродуктивном уже является серьезным свидетельством каких-либо нарушений в организме (гинекологических, эндокринных и тому подобное). Также одинаковые болезненные симптомы в разном возрасте могут говорить о совершенно различных заболеваниях. Такое достаточно распространенное отклонение, как межменструальное кровотечение из половых органов в периоде полового созревания служит показателем нарушений в яичниках. В репродуктивном возрасте оно может являться следствием аборта или воспалительных процессов в матке. А во время менопаузы кровотечение является одним из тревожных симптомов, говорящих о возможных доброкачественных и злокачественных опухолях.

Исходя из совей обширной практики, специалисты нашего медицинского центра могут говорить о том, что для каждого возраста существуют свои наиболее распространенные заболевания. Так, в период полового созревания девочки наиболее часто обращаются к врачу с жалобой на нарушения менструальной функции. В детородном возрасте самыми распространенными нарушениями в половой и репродуктивной системах являются воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников и матки, а также травмы половыхи соседних с ними органов, связанные обычно с родами. В свою очередь, в периоде менопаузы увеличивается опасность предраковых гинекологических заболеваний, а в старческом возрасте можно наблюдать у пациенток опущения внутренних половых органов.

Несмотря на все вышесказанное, не стоит ужасаться количеству возможных заболеваний и отклонений. В том случае, если женщина внимательно относится к своему здоровью и регулярно посещает квалифицированного гинеколога, она в любом возрасте остается в хорошей форме и при отличнейшем здоровье.

Следующий момент, являющийся, пожалуй, ключевым в сборе общего анамнеза, — это жалобы больной, т. е. те причины, из-за которых она собственно и обратилась к врачу. По данным специалистов нашего медицинского центра, большую часть обращающихся составляют пациентки, которых беспокоят боли в половых органах и тазовой области, бели (выделения из влагалища) и кровотечения.

Сбор анамнеза включает и анализ жалоб: при первичном осмотре гинеколог обычно внимательно выслушивает пациентку, задает ей необходимые вопросы, однако не детализирует симптомы. Более тщательный их анализ проводится несколько позже и относится к проблеме специального гинекологического анамнеза. Вместе с тем, в некоторых случаях, особенно при отсутствии сильных болей и других значительных симптомов, врач в состоянии сразу же поставить диагноз. Подобные ситуации возникают тогда, когда гинекологические нарушения (например, аменорея) являются следствием заболеваний других органов (мочевая система, кишечник и т.п.), что требует основного лечения, но уже у специалиста другого профиля.

Следующим пунктом сбора анамнеза идет информация об особенностях образа жизни пациентки. Основное внимание здесь уделяется условиям жизни женщины — ее работы, быта и досуга. Стоит знать, что от этих факторов в огромной степени зависит возникновение и формы протекания различных, не только гинекологических, заболеваний, которые негативным образом могут сказаться на физиологическом и функциональном состоянии половой системы.

Так, нарушениям менструальной функции, воспалительным заболеваниям половых органов и предраковым состояниям способствуют такие негативные факторы, как работа с химическими веществами, тяжелый физический труд, переохлаждение или перенагревание, длительное сидение или стояние и т.п. Чрезвычайно важным в данном вопросе является и питание женщины. Неполноценный прием пищи, особенно в юном возрасте, может стать причиной рахита или запоздалого развития половых органов, что в конечном итоге часто приводит к бесплодию, выкидышам, дисменорее (болезненным менструациям). Неправильное, одностороннее питание в репродуктивном периоде также способствует различным нарушениям менструальной и детородной функций.

Сбор анамнеза

Организация обследования, лечения и реабилитации женщин в гинекологических стационарах предусматривает:

• Сбор и анализ информации о состоянии здоровья женщин.
• Подготовка больной к лабораторным, инструментальным и другим методам исследования.
• Составление плана сестринского наблюдения за больным (сестринский процесс) с учетом возраста, типа высшей нервной деятельности, телосложения и психосоматического состояния.
• Ранняя диагностика ухудшения общего соматического состояния и диагностика неотложных состояний в гинекологии.
• Оказание первой медицинской помощи.
• Организация сестринского ухода при гинекологических заболеваниях и состояниях, связанных с беременностью.
• Владение специальными акушерскими и гинекологическими манипуляциями.
• Решение психо-социальных проблем пациентки.

Цель I этапа сестринского процесса – обеспечение индивидуального подхода и оказания больной наиболее полной и всесторонней помощи.

• Начинается этот этап со сбора информации о состоянии здоровья пациентки с последующим заполнением сестринской истории болезни.
• Сбор информации необходим для выявления проблем пациентки и проводится по определенному плану. Опрос и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяют поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь.
• На I этапе сестринского процесса медсестра должна собрать, объединить и оценить информацию о пациентке, и таким образом, определить её потребности в сестринском уходе.
• Насколько умело медсестра сможет расположить больную к необходимому разговору, настолько будет получена полноценная информация. На данном этапе на медсестру возложены обязанности по организации необходимого исследования и подготовке больной к обследованию.

Информированное согласие пациента на обследование

• Любое медицинское обследование и вмешательство проводится только с предварительного согласия больного.
• Больного необходимо уведомить о необходимости обследования, перечислить предполагаемые методы диагностики и оформить письменное информированное согласие пациента на обследование.

Общие сведения о больной

• паспортные данные,
• возраст,
• место жительства,
• профессия,
• наличие (отсутствие) направления в стационар,
• страховой полис.

Жалобы и их характеристика

• боли;
• бели;
• кровотечения;
• нарушение менструальной функции;
• нарушение репродуктивной функции;
• генитальный зуд;
• сексуальные расстройства;
• нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки);
• жалобы, связанные с сопутствующей соматической патологией: головные боли, высокое АД и др.;
• оценка психоэмоцио-нального состояния;
• наличие стрессовых факторов (хронических, острых)

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

• начала данного заболевания;
• продолжительности его развития;
• динамики симптомов;
• лечебных мероприятий, проводимых ранее; эффекта от них;
• места проведения обследований, лечения и реабилитации по поводу данного заболевания;
• кем направлена больная в лечебное учреждение

История жизни (Anamnesis vitae)

• — наследственные факторы,
• — вредные привычки,
• — аллергические реакции,
• — перенесенные заболевания,
• — травмы, операции,
• — переливание крови и кровезаменителей

Гинекологический анамнез

• менструальная функция,
• половая функция,
• методы контрацепции,
• репродуктивная функция (число родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей, бесплодие в анамнезе, кесарево сечение, привычное невынашивание),
• перенесенные ранее акушерско- гинекологические заболевания и операции с детализацией их течения, методов лечения (в т.ч. гормональных) и исходов.

После сбора анамнеза переходят к объективному обследованию пациентки.