Препараты для лечения лактационного мастита

Что такое лактационный мастит?

Лактационный мастит – инфекционное заболевание молочных желез, обусловленное процессом лактации у женщин в послеродовой период. Симптоматические проявления всегда явные, сопровождаются болезненными узловыми уплотнениями в груди, отечностью, покраснением, интоксикационным синдромом.

Лактационный мастит – серьезное осложнение во время грудного вскармливания

Возникновение воспаления имеет определенный механизм. Основным фактором является лактостаз – застой молока в млечных протоках любого генеза. На фоне лактостаза возникают размножение бактериальной микрофлоры и инфекционный процесс. Воспаление представлено двумя фазами – повреждения и восстановления протоков.

При отсутствии адекватной терапии инфекция быстро охватывает соседние ткани. Патогенные среды провоцируют брожение в млечных протоках, интоксикацию организма, еще большее свертывание молока. В результате грудь женщины распухает, отекает, возникает болезненность и покраснение кожных покровов.

Причины

Основная причина инфекции – жизнедеятельность патогенной бактериальной микрофлоры. Возбудителями воспаления чаще становятся золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла. Реже воспаление провоцируют протей, кишечная палочка и иные кокковые микроорганизмы. Предрасполагающими к развитию лактационного мастита у женщин факторами являются:

• лактостаз;
• повреждения сосков и ареол;
• анатомия сосков и области ареол (втянутые, обширные, выпуклые);
• инфекционные очаги любой другой локализации;
• нарушение техники лактации, неправильное сцеживание;
• неадекватное экстренное прекращение лактации сразу после родов (перетяжка тугим бинтом, редкие сцеживания);
• отсутствие нормальной гигиены молочных желез.

Ключевую роль в формировании лактационного мастита имеют инфекции мочеполовой системы и урогенитальных путей, обострение почечной недостаточности с воспалением почек, почечных структур.

Повлиять на патологический процесс способны стрессовые факторы, простудные заболевания, отягощенная беременность и необходимость сцеживания при помощи специальных приспособлений.

Симптомы

Учитывая, что пусковым механизмом к развитию лактационного мастита становится лактостаз, можно выделить ряд ранних признаков:

• болезненное набухание молочных желез;
• появление узловых новообразований в области млечных протоков (очаги закупорки);
• тяжесть в груди.

Сложность диагностики на самой ранней стадии заключается в схожести ощущений при набухании груди и неправильном сцеживании. При игнорировании ситуации очень быстро формируется мастит со следующими симптомами:

• тяжесть и пульсирующая боль в груди;
• повышение температуры тела, общее недомогание, тошнота, рвота;
• увеличение объемов молочной железы;
• покраснение кожных покровов в очаге инфильтрации.

При любом контакте с молочной железой женщина ощущает сильную боль, сцеживание не приносит облегчения, несмотря на уменьшение объемов молока. Воспалительный процесс активно развивается, приводя к гнойному маститу.

Гнойный мастит

Острая форма при активности гноеродных бактерий на фоне грудного вскармливания характеризуется формированием узлового уплотнения. При прощупывании новообразование имеет четкие очертания. Структура и распространенность инфильтративных очагов изменяются в зависимости от стадий патологического процесса.

Лечение неосложненного мастита консервативное, гнойного и тяжелых форм – оперативное.

При гнойной форме отечность и покраснение кожных покровов железы не усиливаются, болезненность сохраняется, иногда даже ослабевает. Существует ряд следующих симптоматических проявлений:

• резкое ухудшение самочувствия;
• озноб, высокая температура;
• повышенная потливость;
• изменение оттенка молока (от сероватого до зеленого, иногда с примесью крови);
• ухудшение аппетита, сна.

Гнойный мастит развивается спустя несколько суток с момента острой фазы заболевания. При отсутствии терапии патологическое состояние приводит к абсцессу, сепсису, гангрене, вплоть до летального исхода.

На период гнойного поражения млечных протоков кормление грудью важно прекратить. Послеродовой мастит без симптоматических проявлений и неинфекционной природы может пройти самопроизвольно.

Диагностика

Лактационный мастит – показание для посещения маммолога, хирурга, инфекциониста, онколога. При необходимости требуется консультация анестезиолога-реаниматолога. Взаимосвязь с лактацией и постродовым периодом упрощает диагностику мастита.

В последнее время отмечаются случаи поздних, субклинических, латентных и стертых форм мастита, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики. Существует ряд следующих методов:

• анализы крови (важны показатели СОЭ, лейкоцитов, нейтрофилов);
• анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты, примеси, плотность);
• УЗИ молочных желез;
• анализ грудного молока на бактериологический посев;
• пункция.

Пункционная биопсия назначается в крайнем случае, когда диагноз сомнителен, а симптомы указывают на течение иного патологического процесса, включая злокачественные новообразования.

Лактационный мастит всегда дифференцируют от лактостаза, воспаления кисты, маститоподобного рака, атеромы, иных доброкачественных и злокачественных новообразований. В сложных случаях прибегают к магнитно-резонансной томографии, КТ-диагностике.

Лечение

На время лечения кормление младенца прекращают. О полном прекращении лактации говорят при присоединении серьезных осложнений, быстрой прогрессии патологического процесса, гангрене, постоперационной устойчивости патогенных сред к антибактериальной терапии, нарушении функции внутренних органов и систем.

Острый лактационный мастит всегда имеет яркую симптоматическую картину, что позволяет быстро начать своевременное лечение

Схема лечения включает в себя назначение следующих препаратов:

• антибиотики для подавления активности патогенной микрофлоры (фторхинолы, цефалоспорины, пенициллины);
• противогрибковые средства для профилактики дисбактериоза и кандидоза;
• антигистаминные препараты для предупреждения аллергических реакций на фоне приема следующих препаратов;
• иммуномодуляторы для усиления системного иммунитета.

Инфузионная терапия требуется при осложненном послеродовом мастите, подразумевает введение коллоидных растворов и составов на основе белка, декстранов, гормонов. Острый мастит нередко требует хирургического вмешательства с последующей санацией и дренированием очага нагноения.

Своевременное хирургическое вмешательство обеспечивает хороший эстетический результат, исключает дальнейшее распространение инфекции. При этом сохраняется целостность паренхиматозной ткани молочной железы. Клинические рекомендации включают в себя охранительный режим, прием медикаментозных препаратов, налаживание техники сцеживания.

Прогноз при лактационном мастите при условии своевременной терапии благоприятный. Во многих случаях удается сохранить грудное вскармливание. В противном случае повышаются риски инфекционно-токсического шока, вовлечения в патологический процесс внутренних органов и систем женщины, заражения ребенка. Отдаленные постоперационные последствия выражаются в формировании кальцинатов и рисков образования опухолей. Профилактика заключается в адекватной технике сцеживания, исключении провоцирующих воспаление факторов.

Животягина Марина Сергеевна

Акушер-гинеколог Кандидат медицинских наук

• Что такое лактостаз и лактационный мастит?
• Как часто возникает лактационный мастит?
• Причины возникновения лактационного мастита
• Факторы, способствующие развитию лактационного мастита
• Золотистый стафилококк
• Клиническая картина и особенности течения различных форм лактационного мастита
• Симптомы застоя молока
• Существует несколько видов лактационного мастита, которые упрощенно можно разделить на 2 большие группы
• Негнойные формы мастита характеризуются следующими симптомами
• Симптомы гнойных форм мастита
• При лактостазе и мастите КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ делать следующее
• Диагностика и лечение лактационного мастита
• Лечение негнойных форм лактационного мастита включает в себя
• Профилактика лактационного мастита
• Итак, основными мерами по предупреждению лактостаза и мастита являются

Развернуть ↓

Что такое лактостаз и лактационный мастит?

Лактостаз – это состояние, связанное с застоем молока в протоках молочной железы, возникающее при чересчур активной выработке молока.

Лактационный (послеродовой) мастит – это воспаление тканей молочной железы (преимущественно одностороннее), развивающееся во время лактации.

Как часто возникает лактационный мастит?

Чтобы оценить масштаб проблемы лактационных маститов, необходимо обратиться к статистике.

Частота встречаемости данного заболевания среди кормящих женщин может достигать 33 %, то есть каждая третья мама сталкивается с этой патологией.

Однако, учет частоты лактационного мастита затруднен вследствие того, что он развивается преимущественно после выписки пациентки из стационара.

Чаще всего патологический процесс возникает в течение первых двух месяцев после рождения малыша, но может встречаться и гораздо позже, даже на втором году грудного вскармливания.

Несколько чаще мастит встречается у первородящих матерей, возраст которых превышает 30 лет, и у пациенток после оперативного родоразрешения (кесарева сечения).

Причины возникновения лактационного мастита

Специалисты всего мира придерживаются мнения, что одним из основных факторов риска развития данного патологического процесса является неэффективное опорожнение молочной железы вследствие нарушения техники грудного вскармливания!

• неправильное прикладывание ребенка к груди;
• ограничение частоты и длительности кормлений;
• неэффективное сосание (из-за частого использования бутылочек и сосок);
• гиперлактация;
• нарушение техники сцеживания;
• закупорка молочных протоков (например, корочками, покрывающими трещины сосков);
• лактостаз (молочный стаз, застой молока) – нагрубание молочных желез вследствие неполноценного опорожнения;
• травмы сосков (ссадины, эрозии, трещины);
• анатомические особенности строения сосков (втянутые, плоские);
• структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих оперативных вмешательств);
• бактерионосительство;
• сопутствующая соматическая патология (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, пиодермия кожных покровов и другие);
• низкая иммунная реактивность организма;
• осложненные роды;
• осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, субинволюция матки, лохиометра, тромбофлебит);
• длительное пребывание в стационаре.

Лактационный мастит возникает вследствие запоздалого обращения за медицинской помощью и неадекватного самолечения лактостаза в домашних условиях!

Золотистый стафилококк

Основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк (до 90 % случаев), который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Другие микроорганизмы (эпидермальный стафилококк, стрептококки, энтеробактерии, грибы) значительно реже являются причиной воспалительного процесса в лактирующей молочной железе.

Основным источником инфекции для матери является ротовая полость и носоглотка новорожденного. Молоко часто контаминируется вышеперечисленными микроорганизмами, однако их количество не превышает 104/мл. Примерно у 80 % младенцев, находящихся на грудном вскармливании, через неделю после рождения в ротовой полости может быть обнаружен золотистый стафилококк. Однако для развития воспалительного процесса в тканях молочной железы только этого факта недостаточно.

Особенности морфологического строения молочных желез (наличие большого числа долек, богатое кровоснабжение, наличие жировой ткани, большой объем полостей, обширная сеть молочных протоков и лимфатических сосудов) способствуют быстрому распространению воспаления с вовлечением в патологический процесс обширной площади тканей.

Травмы сосков являются основными входными воротами для бактерий. Распространение инфекции через молочные протоки, гематогенно (током крови) и лимфогенно (током лимфы) из очагов хронической инфекции возникают гораздо реже.

В большинстве случаев основным пусковым механизмом развития воспаления в молочной железе является застой молока.

Закупорка молочных протоков отдельных долек грудной железы приводит к нарушению оттока и застою молока, растяжению ацинусов (секреторных отделов железы) и развитию воспаления при наличии инфекционного агента. Микроорганизмы способствуют сворачиванию застоявшегося молока, что влечет за собой развитие отека стенок молочных протоков железы, способствуя еще большему застою молока. Проникая из просвета протоков железы в ткань, микроорганизмы вызывают воспалительный процесс – мастит.

Клиническая картина и особенности течения различных форм лактационного мастита

Как правило, развитию мастита предшествует застой молока.

В отношении лактостаза существует два мнения. Согласно одному из них, данное состояние является самостоятельным заболеванием, которое при отсутствии адекватной медицинской помощи может приводить к маститу. Согласно другому – лактостаз есть не что иное, как латентная форма мастита. Как бы то ни было, ясно одно: эти два патологических состояния тесно взаимосвязаны.

Итак, при лактостазе в тканях молочной железы:

Об уже развившемся мастите говорят сохраняющиеся после сцеживания болезненный инфильтрат (уплотнение) и высокая температура, а также появившееся нарушение самочувствия матери!

• негнойные (серозный, инфильтративный);
• гнойные (инфильтративно-гнойный, абсцедирующий).

• высокая температура (до 39 градусов С);
• ознобы;
• слабость;
• снижение аппетита;
• бессонница;
• головные боли.

Помимо вышеперечисленных симптомов женщина отмечает чувство тяжести и усиливающуюся во время кормления боль в заболевшей молочной железе. Размер груди с пораженной стороны увеличивается за счет лимфостаза. В молочной железе пальпируется уплотнение (инфильтрат), наличие которого не зависит от эффективности сцеживания. Кожные покровы над уплотнением горячие на ощупь, гиперемированы. Процесс сцеживания вызывает усиление болезненности в железе.

При отсутствии адекватной терапии достаточно 3-4 дней, чтобы негнойная форма лактационного мастита перешла в гнойную!

Для гнойных маститов характерно наличие гноя в молочной железе (абсцесс или диффузное пропитывание).

• возникает чрезвычайно сильный озноб;
• повышенное потоотделение;
• бледность кожи;
• температура тела может достигать 40 градусов С;
• боль в области пораженной молочной железы носит ярко выраженный характер;
• усиливаются отечность тканей и покраснение кожи;
• сцеживание молока требует приложения больших усилий;
• в сцеженном молоке может присутствовать гной.

Различать разные формы мастита и назначать лечение – это задача медицинских работников! Задача кормящей мамы – не навредить своему организму неправильными действиями и вовремя обратиться за медицинской помощью!

Диагностика и лечение лактационного мастита

Основным методом диагностики лактационного мастита является ультразвуковое исследование.

Кроме того, УЗИ используют и в процессе лечения, что позволяет вовремя перейти от консервативных методов лечения к оперативным.

До начала лечения проводят бактериологический посев грудного молока для выявления возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако ценность данного метода исследования для определения тактики лечения сомнительна, поскольку рост флоры на питательных средах длится около 3 суток (к этому моменту, как правило, у пациентки уже отмечается положительная динамика при грамотно проводимом лечении).

Кроме того, у многих кормящих матерей, имеющих патогенные бактерии в молоке и на коже, мастит не возникает, а у многих женщин с маститом патогенные микроорганизмы в молоке не обнаружены.

Лечение мастита варьируется в зависимости от стадии воспаления, темпа развития деструкции тканей железы, формы мастита. Своевременно начатая адекватная терапия заболевания в значительной мере способствует предотвращению развития гнойного воспаления.

Одновременно с маститом проводят лечение трещин сосков – входных ворот инфекции – с использованием средств, ускоряющих эпителизацию и препятствующих дальнейшему проникновению инфекционного агента. Это могут быть растворы трав, витамины, антисептики, ланолинсодержащие мази, физиотерапевтические методы.

Кормление ребенка при любых формах мастита не прекращать! Никто лучше ребенка не справится с опорожнением молочной железы, которое является необходимым условием для скорейшего выздоровления!

Если все же пациентка приняла решение о завершении грудного вскармливания, то следует помнить, что прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез категорически запрещено из-за опасности развития тяжелых форм мастита вследствие нарушения кровообращения в тканях!

• частое прикладывание ребенка к больной груди в позе, когда подбородок малыша направлен в сторону застойной доли;
• сцеживание грудного молока через каждые 3 часа;
• применение локальной гипотермии (прикладывание к груди пузыря со льдом, обернутого в полотенце) на пораженный участок молочной железы на 10-15 минут после любых манипуляций с грудью;
• иммобилизация молочной железы в приподнятом положении (ношение бюстгальтера) с целью предупреждения и ликвидации застойных явлений;
• возможно использование компрессов на пораженный участок молочной железы (кроме спиртовых, так как спирт тормозит отток молока, угнетая выработку окситоцина);
• возможно применение спазмолитиков перед кормлением или сцеживанием с целью облегчения оттока молока;
• местные физиотерапевтические методы;
• рациональная антибактериальная терапия (предпочтительны лекарственные препараты, совместимые с грудным вскармливанием).

Кормящая мама в силах справиться с лактостазом самостоятельно в домашних условиях, выполняя первые четыре пункта (п.1-п.4) лечения негнойного лактационного мастита. Если улучшения состояния не наблюдается в течение 24 часов, то необходимо обратиться к акушеру-гинекологу!

Лечение гнойного мастита, наряду с консервативными методами, хирургическое. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение патологического процесса на здоровые участки молочной железы, его генерализацию, а также в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.

Профилактика лактационного мастита

1.Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка еще с родильного дома.

2.Правильный подбор бюстгальтера. Желательно использовать специальный бюстгальтер для кормления из натуральных тканей, с отстегивающимися клапанами, без косточек и поролона. При выборе белья необходимо подобрать размер: обхват груди должен точно соответствовать, а размер чашки может быть несколько больше.

3.Соблюдение правил личной гигиены (ежедневный гигиенический душ 2 раза в день, исключение частого мытья молочных желез с моющими средствами, ежедневная смена нательного белья, индивидуальное полотенце, коротко остриженные ногти).

4.Предупреждение ушибов молочных желез. Травмы железистой ткани могут приводить к отеку и нарушению проходимости молочных протоков.

9.Контроль за правильностью прикладывания ребенка к груди.

10.Совместный сон мамы с ребенком.

11.Постепенное введение прикорма (после 6 месяцев). Слишком быстрое введение новых продуктов приводит к тому, что грудь не успевает перестроиться на выработку меньшего количества молока. Важно понимать, что грудное молоко является основной едой малыша до 1 года!

12.Плавное завершение грудного вскармливания.

После перенесенного лактостаза или лактационного мастита количество молока у матери может уменьшиться.

Следует помнить, что не существует никаких эффективных стимуляторов лактации (вода, различные чаи, травяные сборы и прочее), кроме собственно кормления ребенка.

Поэтому частое прикладывание ребенка к груди без ограничения кормления во времени – единственный правильный выход в подобной ситуации. Маме необходимо как можно чаще прикладывать ребенка к груди и не ограничивать время кормления. Настойчивость и терпение способны увеличить секрецию любой молочной железы!

Животягина Марина Сергеевна

Акушер-гинеколог Кандидат медицинских наук

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

РГМУ имени Н.И. Пирогова

Л актационный мастит – воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% [1].

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк, который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой – у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов [2]. Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз, который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3–4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1–2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а–в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в — радиальные;
г — параареолярный;
д — наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10–15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2–2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2–3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8–9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов. При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода – своевременное купирование лактостаза. Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5–7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

1. Муравьева Л.А., Александров Ю.К. Оперативное лечение лактационного гнойного мастита в сочетании с ГБО-терапией. Хирургия 1982; 5: 21–6.

2. Фогель П.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при физиологически протекающей беременности. Акуш. и гин. 1980; 7: 6–9.