Дисгенезия семенных канальцев — заболевание, вызванное хромосомной аномалией, основным проявлением которого является нарушение сперматогенеза.
Рис.1: Больной 19 лет. Диагноз: дисгенезия семенных канальцев. Рост 175 см. Выраженная гинекомастия, женский характер оволосения на лобке, отсутствие оволосения на лице. Недоразвитие полового члена, маленькие плотные яички, азооспермия. Кариотип XXY
Патогенез. В основе заболевания лежит хромосомная аномалия — как правило, XXY, но в отдельных случаях описаны больные с кариотипом XY/XXY, XXYY, XXXY и др.. Ввиду наличия в кариотипе Y -хромосомы гонада нормально дифференцируется в яичко, и оно в эмбриональный период нормально выделяет инкреты и андрогены. Поэтому половые органы формируются как нормальные мужские. Однако наличие лишней (или лишних) Х-хромосом приводит к повреждению яичек, которое микроскопически становится заметным в пубертатный период — эластическая мембрана семенных канальцев плохо развита, большинство семенных канальцев запустевает и гиалинизируется, а в немногих канальцах, которые не подверглись гиалинозу, имеются либо скопления только сертолиевых клеток, либо небольшое количество сперматогенных элементов, не достигающих зрелости. Страдает образование яичками тестостерона. Недостаточность яичек приводит к тому, что в пубертатном периоде у больных резко повышается гонадотропная функция гипофиза.
Как и при других хромосомных аномалиях, избыток генетического материала (лишние хромосомы) приводит во многих случаях к умственной отсталости.
На каждые 10 000 живорожденных мальчиков приходится 21 больной дисгенезией семенных канальцев; среди умственно отсталых мужчин частота большая — 81 : 10 000, а среди лиц с азооспермией или резко выраженной олигозооспермией частота лиц с половым хроматином достигает 20%. Семейные случаи заболевания встречаются крайне редко. Средний возраст матерей, родивших сыновей с дисгенезией семенных канальцев, несколько выше, чем возраст матерей, родивших здоровых сыновей, но связь эта далеко не так отчетливо выражена, как при рождении детей с другими трисомиями (например, монголизм).
Клиника. Жалобы больных могут быть различными. Общей является жалоба на бесплодие, имеющее причиной азооспермию. У многих больных, кроме того, имеются жалобы на низкую потенцию, отсутствие вторичного оволосения, гинекомастию.
Телосложение больных часто евнухоидное (высокий рост, длинные конечности), растительность на лице отсутствует или незначительна, растительность на лобке незначительна и ограничена сверху горизонтальной линией, как у женщин (См.рис. 1).
Половой член часто нормальных размеров, яички находятся в мошонке, но маленькие и плотные. Очень часто бывает гинекомастия с большим количеством железистой ткани. Нужно отметить, что у ряда больных никаких из описанных симптомов (кроме азооспермии) при осмотре не выявляется. Нередко у больных имеется умственная отсталость, находящаяся в зависимости от кариотипа: при кариотипе XXY интеллект снижен у 25% больных, а при кариотипе XXXXY- у 67%. Кроме того, при кариотипе XXXXY, в отличие от больных с более обычным кариотипом XXY, нередко бывает крипторхизм.
У подавляющего большинства больных отмечается половой хроматин-один при кариотипе XXY, два при кариотипе XXXY, три при кариотипе XXXXY. В отдельных случаях, например при хромосомной мозаике, половой хроматин отсутствует, и диагноз может быть уточнен определением кариотипа.
Гормональные исследования у большинства больных показывают нормальное выделение 17-кетостероидов при сниженном выделении тестостерона, высокое выделение гонадотропинов. 17-кетостероиды в большой мере имеют надпочечниковое происхождение, что доказывается их снижением при приеме дексаметазона.
Статьи по теме:
Диагноз и дифференциальный диагноз проводятся на основании клинической картины, наличия полового хроматина. Биопсия яичек показывает характерные изменения, но очень сходная картина бывает и при других заболеваниях яичек, сопровождающихся их атрофией. До настоящего времени не решен окончательно вопрос о правомерности диагноза дисгенезии семенных канальцев у лиц с характерными изменениями в яичках и отсутствием выявляемых хромосомных аномалий. Такие случаи, однако, встречаются несравненно реже, чем типичные.
Лечение больных совершенно бесперспективно в отношении бесплодия. Для усиления роста волос на лице и повышения потенции можно применить тестостерон (по 50 мг в неделю). У ряда больных такое лечение приводит к значительному повышению потенции. Что касается роста волос на лице, то он слабо поддается влиянию, и даже огромные дозы тестостерона, достаточные для вирилизации у женщин, не вызывают заметного роста волос у таких больных (это указывает на нарушения реакции ряда периферических тканей на гормоны). Гинекомастия подлежит оперативному лечению.
В эякуляте здорового мужчины находятся сперматозоиды, готовые к оплодотворению яйцеклетки. Но иногда в семенной жидкости половые клетки отсутствуют, из-за чего мужчина становится бесплодным.
Такая патология чаще всего возникает в результате того, что семенные канальцы претерпели какое-либо повреждение.
Семенной каналец может подвергаться повреждениям впоследствии паротитного или гонококкового орхита, крипторхизма, проказы, уремии, параплегии, алкоголизма.
Еще одним из факторов негативного воздействия на семявыносящие пути является облучение и прохождение противоопухолевой терапии.
Может случиться сбой в работе канальцев также из-за недостаточного кровоснабжения, возникшего в результате серповидно-клеточной анемии, или если во время кровотечения повреждена сперматическая артерия. Также такой диагноз обнаруживается при перекруте яичка. Схожие аномальные изменения иногда обнаруживаются у пациентов, страдающих олигоспермией из-за варикоцеле.
У пациента, семенные канальцы которого повреждены, может наблюдаться делеция Y-хромосомы.
Терминальные клетки эпителия быстрее подвергаются повреждениям от воздействия вышеперечисленных факторов, чем клетки Лейдига (ткани яичка, отвечающие за синтез тестостерона) или Сертоли (сперматогенные клетки). Но при тяжелом поражении яичек клетки Лейдига и Сертоли также повреждаются, хотя имеют нормальный вид.
Биопсия ткани яичек поможет оценить степень патологии. Так, повреждениям может поддаваться весь эпителий яичка, или только отдельная часть. Снижение сперматогенеза – это наименьший ущерб от патологического процесса. Самое тяжелое состояние – это когда семенные канальцы поражает фиброз или гиалиноз.
Не смотря на легкую или тяжелую степень поражения и его причины, у больного всегда возникает олигоспермия (снижение количества сперматозоидов в сперме) или азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов). Кроме всего прочего, может обнаруживаться атрофия яичек, ведь большая часть их объема – это семенные канальцы.
Как правило, патологии семенных канальцев протекают бессимптомно. Мужские половые признаки хорошо развиты. Поэтому мужчина может обратить внимание на проблемы лишь при неудачах с зачатием. Относительно лабораторных исследований, то спермограмма покажет наличие олигоспермии или азооспермии. Уровень тестостерона и ЛГ не будет превышать нормы, а вот ФСГ может быть в пределах нормы или повышенным.
Как уже упоминалось, поврежденный семенной каналец не позволяет сперматозоидам выходить из яичек. Если повреждение одностороннее, шансы зачать ребенка хоть и низкие, но существуют. При двухсторонней патологии семенных канальцев мужчине выставляется диагноз бесплодие.
Кроме бесплодия, вследствие данного нарушения может возникать киста семенных канальцев (сперматоцеле). К счастью, такие новообразования встречаются редко. Они возникают в случаях, если у мужчины есть воспаление яичка (орхит), лечение которого он игнорирует. Впоследствии воспаление может распространяться и на придатки. Также киста семенных канальцев иногда образовывается в результате травмы органов малого таза. Обычно она практически никакого дискомфорта мужчине не предоставляет, но при пальпации ее можно прощупать. Если образование имеет большие размеры, обнаружить ее может и сам больной.
Наиболее эффективным методом лечения повреждений семенных канальцев, а также связанных с этой патологией заболеваний является хирургический. Это несложная операция, которая проводится под общим наркозом. Суть оперативного вмешательства состоит в том, чтобы удалить в семенных канальцах преграды для выведения сперматозоидов. А это могут быть спайки, рубцы, киста семенных канальцев.
Чтобы в избежать воспалительных процессов, пациенту после операции назначают курс антибиотиков. Обычно репродуктивная функция после оперативного лечения возобновляется уже через несколько месяцев.
Что касается профилактических мер повреждений семенных канальцев, которые чреваты бесплодием, то следует избегать травм мошонки, а также различных инфекций, в том числе — и тех, что передаются половым путем.
Повреждение семенных канальцев у взрослых возникает в результате различных патологических воздействий, которые приводят к нарушению сперматогенеза, блокаде сперматогенеза, аплазии терминальных клеток и тубулярной гиалинизации.
Примерно у половины пациентов с бесплодием обнаруживается та или иная степень изолированного поражения семенных канальцев.
Этиология, патология и патофизиология
Симптомы и признаки Основной и единственной жалобой обычно бывает бесплодие. Может наблюдаться умеренная или средняя атрофия яичек. Для исключения варикоцеле необходимо тщательно пропальпировать семенной канатик пациента в положении стоя и провести пробу Вальсальвы. У пациентов обычно имеется полное развитие вторичных половых признаков и не выявляется гинекомастия.
Лабораторные особенности В спермограмме выявляется олигоспермия или азооспермия, концентрации тестостерона и ЛГ нормальные. Базальные концентрации ФСГ нормальные или повышенные, в ответ на введение ГнРГ может отмечаться гипервыброс ФСГ. Концентрация ингибина В обычно снижена, однако более диагностически значимым критерием является концентрация ФСГ.
Дифференциальный диагноз Олигоспермия или азооспермия могут наблюдаться у пациентов с гипогонадизмом вследствие гипоталамо-гипофизарных заболеваний. При этом концентрации ЛГ и ФСГ будут снижены или на нижних границах нормы, и концентрация тестостерона также (часто, но не всегда) снижена. Отличить таких пациентов от пациентов с первичным повреждением семенных канальцев помогают неврологические и офтальмологические нарушения, наличие несахарного диабета, гипопитуитаризм или повышение концентрации пролактина. Другие случаи первичного тестикулярного поражения обычно сопровождаются либо симптомами андрогенного дефицита, либо характерными соматическими нарушениями, что позволяет их отличить от изолированного повреждения семенных канальцев.
Профилактика Во многих случаях гибель семенных канальцев предотвратить невозможно. Предупредить или снизить степень повреждающего воздействия может ранняя коррекция крипторхизма, адекватная защита области яичек во время радиологических диагностических процедур или радиотерапии, снижение дозы химиотерапевтических препаратов.
Лечение
Медикаментозное Попытки медикаментозного лечения олиго-спермии и бесплодия включают низкие дозы тестостерона, экзогенные гонадотропины, тиреоидные гормоны, витамины и кломифен цитрат. Ни один из этих препаратов не оказался предпочтительным, и в некоторых случаях лечение может приводить к снижению числа сперматозоидов в сперме.
Хирургическое У лиц с крипторхизмом для предотвращения патологических изменений необходимо проводить раннюю орхипексию. Необходима соответствующая коррекция, если у мужчины с олигоспермией и бесплодием обнаружено варикоцеле.
Наблюдение и прогноз У пациентов, которые получили облучение области яичек в дозе до 300 Гр, может наблюдаться частичное или полное восстановление сперматогенеза месяцы или годы спустя после облучения. Прогноз восстановления функции яичек лучше у тех пациентов, у которых облучение проводилось в течение нескольких дней по сравнению с теми, кто облучался в течение нескольких недель. Полное или частичное восстановление сперматогенеза может отмечаться через несколько месяцев или лет после химиотерапии. Наиболее важным фактором, определяющим прогноз в этом случае, является общая доза полученных лекарств. Улучшение качества спермы отмечается у 60-80% пациентов, пролеченных по поводу варикоцеле. Восстановление фертильности наблюдается примерно у половины пациентов. Вероятность спонтанного восстановления сперматогенеза у пациентов с идиопатической олигоспермией является крайне низкой.
Тема: ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Задача № 591. В эксперименте животному ввели химическое вещество, избирательно разрушающее интерстициоциты (клетки Лейдига) в семенниках. Какие изменения можно обнаружить в крови, оттекающей от семенников?
Задача № 592. В условном эксперименте нарушено выделение ФСГ гипофиза. Какие изменения произойдут в семеннике?
Задача № 593. В условном эксперименте нарушено выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. Какая функция семенника нарушится?
Задача № 594. В эксперименте у эмбриона разрушили гоноциты в стенке желточного мешка. Какие нарушения произойдут в половой системе?
Задача № 595. В эксперименте в половом валике зародыша разрушены гоноциты. К каким последствиям приведут эти воздействия?
Задача № 596. В микропрепарате поперечный срез извитого семенного канальца, в котором видны фигуры митоза в сперматогониях и сперматоцитах первого порядка. На каком этапе сперматогенеза находятся клетки?
Задача № 597. В микропрепарате представлен поперечный срез извитого семенного канальца, в котором видны сперматозоиды и сперматиды. Какой этап сперматогенеза представлен на срезе?
Задача № 598. На двух препаратах представлены срезы канальцев мужской половой системы. На первом — канальцы выстланы эпителиальными клетками с ресничками, на втором — эпителиальными клетками, имеющими стереоцилии. Какие отделы мужской половой системы представлены на препарате?
Задача № 599. В микропрепарате представлены множественные срезы извитого семенного канальца. Между канальцами располагается рыхлая соединительная ткань, в которой видны крупные скопления клеток, богатых липидными включениями. Какие клетки представлены на препарате? Какая у них функция?
Задача № 600. В предстательной железе экспериментально изменили рН среды (щелочную заменили кислой). Какие изменения вызовет это воздействие у сперматозоидов?
Задача № 601. В микропрепарате срезы извитых семенных канальцев старого животного. В просвет этих канальцев отчетливо выступают поддерживающие клетки. Клетки сперматогенного дифферона атрофированы, соединительная ткань стромы хорошо развита, образуя плотные оболочки вокруг канальцев. Каково состояние семенника?
Задача № 602. В микропрепарате представлены поперечные срезы канальцев половой системы самца. В эпителии, выстилающем просвет, чередуются группы высоких реснитчатых клеток с низкими кубическими, которые секретируют по апокриновому типу. К какому отделу мужской половой системы относятся канальцы?
Задача № 603. На срезе придатка семенника все канальцы содержат большое количество зрелых сперматозоидов. Большая часть клеток, выстилающих канал придатка, лишена стереоцилий. О чем свидетельствует избыточное количество сперматозоидов в придатке семенника?
Задача № 604. При обследовании поросёнка установлено, что у него не произошло своевременное опускание семенников в мошонку. Если этого не произойдет и в дальнейшем, будет ли происходить в семенниках сперматогенез?
Задача № 605. При механической травме семенника, затрагивающей целостность извитых семенных канальцев, в семеннике развивается посттравматический асперматогенез. В чем причина этого явления?
Задача № 606. При морфологическом анализе биопсийного материала предстательной железы выявлено, что почти все секреторные отделы содержат структуры округлой формы, центральная часть которых состоит из однородного гомогенного материала, а периферию формируют сморщенные эпителиальные клетки. Что это за образования? О чем свидетельствует их повышенное содержание?
Задача № 607. В эксперименте у самца проведена тотальная экстирпация предстательной железы. Отразится ли это на фертильной способности данного субъекта?
Задача № 608. Древние жители Востока для стерилизации баранов помещали их мошонку на длительный период в мешочек из овчины. У мужчин, длительное время работающих в горячих цехах без специальной защиты (сталевары, прокатчики), также развивается асперматогенез. В чем причина данного явления?
Задача № 609. В эксперименте у человекообразной обезьяны в яичнике разрушены растущие фолликулы. Какие нарушения произойдут в матке?
Задача № 610. В эксперименте у человекообразной обезьяны в яичнике разрушили желтое тело. Какие нарушения произойдут в матке?
Задача № 611. В эксперименте блокировано выделение ФСГ гипофиза. Какие нарушения произойдут в яичнике?
Задача № 612. В результате частых воспалительных процессов белочная оболочка яичника стала плотной и широкой. К каким последствиям приведет такая патология?
Задача № 613. В гистологических срезах яичника в его корковом веществе видны структуры, внешне похожие на желтые тела. В центре одних находится сморщенная блестящая оболочка, в центре других — соединительный рубец. Какие структуры видны на срезе?
Задача № 614. В крови самки установлено повышенное содержание андрогенов. Какие структуры в её организме ответственны за повышенное содержание этого гормона?
Задача № 615. В крови самки установлено повышенное содержание эстрогенов. Какие структуры яичника ответственны за повышенное содержание этих гормонов?
Задача № 616. В гистологических срезах коркового вещества яичника видны крупные овальной формы образования, центральные части которых представлены соединительнотканным рубцом. Как называются эти структуры и каково их происхождение?
Задача № 617. Установлено, что на стадии размножения гоноцитов на организм самки оказал воздействие неблагоприятный фактор. На какие структуры яичника и в какой период жизни организма подействовал этот фактор?
Задача № 618. Известно, что в период роста и созревания овоцитов в яичнике имеются клетки, которые осуществляют трофику яйцевой клетки. Как называются эти клетки, какую структуру они образуют и каково их происхождение?
Задача № 619. Представлены два микропрепарата слизистой оболочки матки. На первом — эндометрий покрыт цилиндрическим эпителием без ресничек, маточные железы не глубокие, прямые, в них мало секрета. На втором — эпителий высокий с ресничками, железы глубокие, разветвленные, обильно секретируют. Какие стадии эстрального цикла демонстрируют эти препараты?
Задача № 620. В эксперименте блокировали секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) гонадотропоцитами гипофиза. Какие изменения произойдут в яичнике?
Задача № 621. При анализе крови небеременной самки обнаружено, что содержание прогестерона составляет верхнюю границу нормы, а содержание эстрогенов приближается к нижней границе нормы. В какую стадию эстрального цикла был взят анализ крови?
Задача № 622. При анализе крови небеременной самки обнаружено, что содержание прогестерона приближается к нижней границе нормы, а содержание эстрогенов достигает верхней границы нормы. В какой стадии эстрального цикла взят анализ крови?
Задача № 623. При анализе крови небеременной самки обнаружено, что содержание гормонов прогестерона и эстрогенов приближается к нижней границе нормы. В какой фазе эстрального цикла был взят анализ крови?
Задача № 624. В условном эксперименте у половозрелого животного удален гипофиз. Как это отразится на структуре яичника и матки?
Задача № 625. При резком угнетении функции гипофиза животному ввели фолликулостимулирующий гормон. Как это отразится на структуре яичника?
Задача № 626. При анализе гистологического препарата яичника в нем обнаружено желтое тело в стадии расцвета. В каких случаях это может наблюдаться?
Задача № 627. В гистологическом препарате яичника обнаружены только примордиальные и растущие фолликулы. В какую стадию эстрального цикла был взят яичник для исследования?
Задача № 628. У самки при лапароскопии в яичнике обнаружен крупный пузырчатый фолликул, резко выбухающий над его поверхностью. В какой фазе эстрального цикла наблюдается такая картина?
Задача № 629. При анализе микропрепарата матки обнаружено, что эпителий эндометрия почти не содержит ресничек, железы мелкие, бедные секретом. В какой фазе эстрального цикла наблюдается такая картина?
Задача № 630. В процессе наблюдения за отёлом диагностирована слабая родовая деятельность, обусловленная слабой сократительной способностью миометрия. Можно ли стимулировать родовую деятельность с помощью гормонального воздействия?
Задача № 631. В гистологических срезах яичника в зернистом слое стенки овулировавшего фолликула регистрируется большое количество митозов, наблюдается организация кровяного сгустка и прорастание в него сосудов. Какая структура разовьётся при прогрессировании указанных процессов?
Задача № 632. В гистологических срезах яичника в клетках желтого тела появляются признаки дегенерации, проявляющиеся появлением в цитоплазме аутофагических вакуолей, пикнозом ядер и накоплением липидов. Какой стадии развития желтого тела соответствует эта картина?
Задача № 633. При гистологическом анализе биопсийного материала эндометрия коровы обнаружено, что покровные эпителиоциты имеют кубическую форму, в них редко встречаются фигуры митозов, весьма мало клеток с ресничками. Какой фазе эстрального цикла свойственна такая картина?
Задача № 634. При гистологическом анализе слизистой оболочки матки лошади обнаружено, что покровные эпителиоциты имеют цилиндрическую форму, многие из них пребывают в состоянии митоза, много клеток с ресничками. Железы эндометрия имеют извитой ход, ветвятся, их просвет заполнен секретом, содержащим большое количество гликогена и гликопротеинов. В яичнике содержится большое жёлтое тело. Какой фазе эстрального цикла свойственна такая картина?
Задача № 635. Как известно, в яичнике птиц после овуляции не происходит образования жёлтого тела. Какие клетки берут на себя функции жёлтого тела?
Тема: Половая система
№ 591. Уменьшение содержания гормона тестостерона.
№ 592. Наступит прекращение сперматогенеза.
№ 593. Гормонообразовательная.
№ 594. He произойдет заселение гонад половыми клетками.
№ 595. Не произойдет формирование половых клеток, разовьется аспермия.
№ 596. Период размножения и период роста.
№ 597. Период формирования.
№ 598. В первом — выносящие канальцы семенника, во втором — канальцы придатка семенника.
№ 599. Железистые клетки семенника, вырабатывают мужской половой гормон – тестостерон.
№ 600. Сперматозоиды утратят способность к движению.
№ 601. Возрастная атрофия семенника.
№ 602. Семявыносящие канальцы придатка семенника.
№ 603. О нарушении эвакуаторной функции придатка семенника.
№ 604. Нет, не будет.
№ 605. Нарушение целостности гематотестикулярного барьера вызовет аутоиммунизацию и гибель сперматогенных клеток.
№ 606. Это конкреции (простатические камни), свидетельствующие о застое секрета в железе.
№ 607. Фертильная способность резко снизится из-за отсутствия секрета предстательной железы.
№ 608. Длительное воздействие высоких температур вызывает асперматогенез, так как нормальный сперматогенез возможен при температуре в мошонке не выше 36°С.
№ 609. Не произойдёт регенерация эндометрия в постменструальном периоде.
№ 610. Не наступит развитие пременструального периода.
№ 611. Растущие фолликулы не вступят в стадию большого роста, не наступит усиления секреции эстрогенов.
№ 612. К прекращению овуляции, к развитию кист на месте неовулировавшего фолликула.
№ 613. Атретические фолликулы и белые тела.
№ 614. Клетки внутреннего слоя теки.
№ 615. Фолликулоциты и текоциты растущих и пузырчатых фолликулов яичника.
№ 616. Белое тело. Бывшие желтые тала.
№ 617. На примордиальные фолликулы, в период эмбрионального развития.
№ 618. Фолликулоциты, лучистый венец.
№ 619. На первом — диэструс, на втором – проэструс.
№ 620. Нарушится овуляция и развитие желтых тел.
№ 621. В метаэструсе.
№ 622. В конце проэструса.
№ 623. В эструсе (только произошла овуляция).
№ 624. В яичнике присутствуют только ранние стадии развития фолликулов, не происходит рост фолликулов и овуляции, не развиваются желтые тела; матка будет постоянно пребывать в состоянии диэструса.
№ 625. Вновь начинается рост фолликулов вплоть до образования пузырчатых.
№ 626. При беременности или в метаэструсе.
№ 627. При удалении гипофиза или резком его угнетении или в проэструсе.
