Вторичный пельвиоперитонит чаще всего вызывается ассоциацией E. coli с анаэробами. Хирургическое лечение должно проводиться после предоперационной подготовки на фоне адекватной и нередко комбинированной антибактериальной терапии:
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + гентамицин 3-5 мг/кг внутривенно (внутримышечно) однократно в сутки;
- цефалоспорины II-IV (цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз/сут; цефотаксим 2,0 внутривенно 3 раза/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- тикарциллин/клавуланат;
- цефоперазон/сульбактам;
- имипенем или меропенем;
- амоксициллин/клавуланат;
- амоксициллин/клавуланат + гентамицин;
- цефуроксим + гентамицин.
Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков или орошения ими брюшной полости в настоящее время большинством автором считается сомнительной. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекций и течение послеоперационного периода. В то же время применение антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, приводит к проникновению препарата в системный кровоток, что при использовании токсичных препаратов (особенно аминогликозидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов. Кроме того, аминогликозиды вызывают усиление спайкообразования, что нежелательно. Исходя из этого послеоперационное введение антибиотиков в дренажную трубку нецелесообразно. При необходимости следует использовать метронидазол, оптимально — вводя его (0,5 г) внутривенно во время операции.
Послеродовой эндометрит — наиболее распространенная форма послеродовой инфекции (после самопроизвольных родов — 2-5%, после кесарева сечения — 20-50%). При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) имеет полимикробную этиологию. Особого внимания заслуживает тот факт, что M. hominis, C. trachomatis вызывают поздние формы послеродового эндометрита (2-42 сутки после родов).
Как и при воспалительных заболеваниях органов малого таза, эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов с обязательным использованием парентерального введения препаратов:
- амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г 3 раза/сут (или ампициллин/сульбактам, цефоперазон /сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам);
- цефалоспорины II-III (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) + метронидазол (или линкозамины);
- клиндамицин (или линкомицин) + аминогликозиды (гентамицин или амикацин);
- гентамицин или амикацин в суточной дозе однократно внутривенно или внутримышечно + метронидазол;
- фторхинолон (ципрофлоксацин или офлоксацин) + метронидазол или линкозамины (линкомицин или клиндамицин).
Рекомендуемое некоторыми авторами назначение при послеродовом эндометрите карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем) не оправдано тяжестью заболевания. Карбапенемы должны использоваться только при тяжелой инфекции (перитонит, сепсис).
При поздних эндометритах (вызываемых чаще всего хламидийной или микоплазменной инфекциями) целесообразно в комбинацию дополнительно включить доксициклин (0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут) или макролиды (азитромицин 1 г внутрь однократно или 0,5 внутривенно с переходом на прием внутрь по 0,25 5-6 дней, эритромицин или ровамицин внутрь или парентерально).
Лечение можно завершить через 24-48 часов после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита (до 10-14 дней).
Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется. Поэтому с позиций грудного вскармливания предпочтительнее назначение при послеродовом эндометрите относительно безопасных пенициллинов или цефалоспоринов, однако проникновение их в молоко способствует аллергизации младенцев и развитию у них кандидозов. Целесообразно использование аминогликозидов (гентамицин, амикацин), которые, хотя и проникают в грудное молоко, но из пищеварительного тракта ребенка не усваиваются и поэтому системного действия не оказывают. Для перекрытия анаэробного спектра возбудителей в дополнение можно назначить метронидазол однократно внутрь на ночь в курсовой дозе (2 г), отмена кормления грудью в таких случаях не требуется.
Внутривенное введение клиндамицина в сочетании с гентамицином является более эффективным, чем другие антибиотики или комбинации антибиотиков, для лечения инфекций матки в послеродовом периоде.
Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть вызвано вагинальными бактериями, проникающими в матку во время родов и вызывающими инфекцию в течение шести недель после родов (послеродовый эндометрит). Послеродовый эндометрит развивается приблизительно в 1-3% случаев после вагинальных родов и до 27% случаев при кесаревом сечении. Длительный безводный период (разрыв пузыря с водой, которая окружает ребенка) и многократные влагалищные исследования во время родов также, вероятно, увеличивают риск [возникновения эндометрита].
Эндометрит вызывает лихорадку, болезненность в области таза и выделения из влагалища с неприятным запахом после родов. Эндометрит может иметь серьезные осложнения, такие как формирование тазовых абсцессов, сгустков крови, развитие инфекции оболочки, которая тонким слоем покрывает внутреннюю поверхность живота и органы брюшной полости (перитонит), а также воспаление всего тела/организма (сепсис). Эндометрит — это также важная причина материнской смертности во всем мире, хотя с использованием антибиотиков она очень редко встречается в странах с высоким уровнем дохода.
В настоящее время для лечения используют много антибиотиков. Этот обзор сравнил различные антибиотики, пути введения и режимы дозирования для [лечения] эндометрита. Обзор выявил 42 релевантных рандомизированных контролируемых исследования, которые являются наиболее надежным типом клинических испытаний для исследований такого рода; 40 из них (включающие 4240 женщин) представили данные для анализа.
Результаты показали, что комбинация внутривенного гентамицина и клиндамицина, а также препараты с широким спектром активности против значимых устойчивых к пенициллину штаммов бактерий, являются самыми эффективными для лечения эндометрита после родов. У женщин, получивших клиндамицин плюс аминогликозид (гентамицин), было меньше неблагоприятных исходов лечения по сравнению с теми, которые получали пенициллин, но это различие не было очевидным, когда [исходы] у женщин, получавших клиндамицин плюс аминогликозид, сравнивали с [исходами ] у женщин, получавших лечениe другими антибиотиками.
Было больше неблагоприятных исходов лечения у женщин, получивших аминогликозид плюс пенициллин (одно исследование), и у тех, кого лечили цефалоспоринами второго или третьего поколения (имеют широкий спектр активности) (за исключением цефамицинов; шесть исследований), по сравнению с теми, которых лечили клиндамицином с гентамицином. Семь клинических испытаний показали, что лечение антибиотиками с плохой активностью в отношении бактерий, устойчивых к пенициллину, имели более высокий процент неблагоприятных исходов и больше раневых инфекций, нежели при лечении антибиотиками с хорошей активностью против этих бактерий.
Не было доказательств того, что при использовании какой-либо комбинации антибиотиков было меньше неблагоприятных эффектов — включая аллергическую реакцию — по сравнению с другими комбинациями антибиотиков. Если эндометрит был неосложненным, и было улучшение после внутривенных антибиотиков, то, вероятно, нет необходимости проводить курс [лечения] антибиотиками внутрь после курса [лечения] антибиотиками внутривенно.
В целом надежность результатов исследований была неясной, число женщин, включенных в исследование, часто было небольшим, и данные по другим исходам были ограничены; кроме того, ряд исследований были финансированы фармацевтическими компаниями, которые, предположительно, могли быть заинтересованы в результатах.
Медицинский эксперт статьи
Послеродовой эндометрит (endometritis) — это воспаление поверхностного слоя эндометрия. Эндомиометрит (endomiometritis, metroendometritis) — это распространение воспаления из базального слоя эндометрия к миометрию. Панметрит (panmitritis) — это распространение воспаления с эндометрия и миометрия к серозному слою матки.
[1], [2], [3]
Код по МКБ-10
Симптомы послеродового эндометрита
Начальная стадия послеродового эндометрита может носить различную выраженность и иметь полиморфную картину. Следует различать классическую, стертую и абортивную формы эндометрита, а также эндометрит после кесарева сечения. Классическая форма эндометрита обычно развивается на 3-и- 5-е сутки после родов. Для этой формы характерны лихорадка, интоксикация, изменение психики, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, патологические выделения из матки. При стертой форме эндометрита заболевание обычно развивается на 8-9-е сутки после родов, температура тела субфебрильная, местные проявления мало выражены. Абортивная форма эндометрита протекает, как и классическая, но при высоком уровне иммунологической защиты быстро прекращается. Эндомиометрит после кесарева сечения может осложняться пельвиоперитонитом, перитонитом, которые развиваются в 1-2-е сутки после операции.
Диагностика послеродового эндометрита
Диагностика послеродового эндометрита основана на:
- клинических данных: жалобы, анамнез, клинический осмотр. При влагалищном исследовании: матка умеренно чувствительна; субинволюция матки; гнойные выделения;
- лабораторных данных: общий анализ крови (лейкограмма), общий анализ мочи, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из шейки или/и тела матки, анализы крови и мочи при необходимости, иммунограмма, коа гул о грамма, биохимия крови;
- инструментальных данных: УЗИ.
[4], [5], [6], [7]
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение послеродового эндометрита
В большинстве случаев лечение послеродового эндометрита фармакологическое, но также возможно и хирургическое.
Комплексное лечение послеродового эндометрита включает не только системную антибактериальную, инфузионную, детоксикапионную терапию, но и местное лечение, Антибиотикотерапия может быть эмпирической и целенаправленной. Преимущество отдается целенаправленной антибиотикотерапии, что возможно при использовании ускоренных методов идентификации возбудителя с помощью системы мультимикротестов Если лихорадка продолжается на протяжении 48-72 ч после начала лечения, следует заподозрить резистентность возбудителя к применяемым антибиотикам. Лечение внутривенными антибиотиками должно продолжаться 48 ч после исчезновения гипертермии и других симптомов. Таблетированные антибиотики следует назначать еще на ближайшие 5 дней.
Надо учитывать, что антибиотики попадают в материнское молоко. Незрелая ферментная система грудного ребенка может пе справиться с полным выведением антибиотиков, что может привести к кумулятивному эффекту. Степень диффузии антибиотика в грудное молоко зависит от характера антибиотика.
Женщинам, которые кормят грудью, можно назначать следующие антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, индивидуально решается вопрос по поводу макролидов (в литературе приводят противоречивые данные относительно эритромицина), аминогликозидов. Категорично противопоказаны при кормлении грудью такие антибиотики: тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды, метронидазол, тинидазол, клиндамицин, имипенемы.
Местной терапией при эндометрите является аспирационно-промывное дренирование полости матки с применением двухпросветного катетера, через который выполняют орошение стенок матки растворами антисептиков, антибиотиков. Используют охлажденные до 4 °С 0,02 % раствор хлоргексидина, изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 10 мл/мин. Противопоказаниями к аспирационно-промывному дренированию матки являются: несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения, распространение инфекции за пределы матки, а также первые дни (до 3-4 сут) послеродового периода. Если патологические включения (сгустки крови, остатки плодных оболочек) в полости матки путем промывного дренирования отмыть не удается, их необходимо удалить вакуум-аспирацией или осторожным кюретажем на фоне антибактериальной терапии и нормальной температуры тела. При отсутствии таких условий кюретаж проводится только по жизненным показаниям (кровотечение при наличии остатков плаценты).
К оперативному лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и при наличии отрицательной динамики в первые 24-48 ч лечения, при развитии ССВО. Хирургическое лечение послеродового эндометрита заключается в лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами.
Правильное лечение послеродового эндомиометрита составляет основу профилактики распространенных форм инфекционных заболеваний у родильниц.
Причины эндометрита могут быть связаны с беременностью или нет. В том случае, когда воспаление с беременностью не связано, оно называется тазовым воспалительным заболеванием. Часто эндометрит сопровождается воспалением маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит) и тазовой брюшины (тазовый перитонит).
Эндометрит сопровождается такими клиническими симптомами, как лихорадка и боли в нижней части живота. В большинстве случаев, особенно после кесарева сечения, эндометрит лечат в условиях стационара.
При более легком течении или после естественных родов, возможно лечение амбулаторно. Профилактика эндометрита крайне важна и достигается приемом антибиотиков и использованием стерильных инструментов во время осмотра и хирургического вмешательства.
Диагностика и лечение эндометрита — видео
Первый контакт (первая медико-санитарная помощь)
Диагноз эндометрит ставят женщине после родов при наличии у нее таких симптомов, как температура ≥38.0°C , боли в животе или неприятный запах лохий.
Тщательное физическое обследование для выявления источника инфекции имеет решающее значение. Как только поставили диагноз эндометрит, следует начать соответствующее лечение антибиотиками.
Если клиндамицин недоступен, или не по карману, рекомендуется следующая комбинация: ампициллин + гентамицин + метронидазол. Если лихорадка сохраняется в течение 3-х суток после начала лечения, пациентку нужно еще раз тщательно осмотреть и перепроверить диагноз. Если есть подозрение на абсцесс малого таза, перитонит, септический шок, следует принять более серьезные меры немедленно.
Госпитализация (специализированная медицинская помощь)
При госпитализации проводится диагностическая лапаротомия. Лечение соответствует вышеописанному (клиндамицин + гентамицин и аналоги).
Заключение
Для беременной женщины крайне важно быть осведомленной о симптомах эндометрита, чтобы вовремя обратиться к специалисту и начать терапию.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском ниже: