В системе Российского здравоохранения важная роль принадлежит охране материнства и детства, созданию наилучших условий для рождения здорового ребенка при сохранении здоровья матери [6, 7]. За последние годы прослеживается тенденция роста возрастных первородящих, частоты акушерских и экстрагенитальных заболеваний, что порой диктует необходимость более ранней медикаментозной подготовки родовых путей к родам [4, 12, 14]. В настоящее время существует достаточно публикаций, свидетельствующих об эффективном применении мифепристона при подготовке родовых путей при доношенном сроке гестации [1, 2]. Кроме того, имеется достаточный опыт применения антигестагенов при переношенной беременности с целью недопущения осложнений как для матери, так и для плода [9].
Однако, несмотря на широкое внедрение клинических рекомендаций и протоколов [1], эффективность применения антигестагенов при целом плодном пузыре и преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), по данным литературы, значительно варьирует [3, 5, 8, 11, 13].
В связи с этим целью настоящей работы явилась клиническая оценка эффективности применения мифепристона при подготовке шейки матки к родам при доношенном сроке беременности и различных акушерских ситуациях.
Критерии включения: одноплодная доношенная беременность, головное предлежание плода, удовлетворительное состояние плода по данным КТГ (8–10 баллов).
Критерии исключения: преэклампсия тяжелой степени, наличие рубца на матке, суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность, крупный плод (более 4500 гр.), неправильное положение плода, соматические заболевания матери в стадии декомпенсации, индивидуальная непереносимость препарата.
Результаты исследования. Беременные всех трех групп были сопоставимы по срокам гестации, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза, наличию экстрагенитальных заболеваний. Все обследованные женщины находились в активном чадородном возрасте. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,2±9,5 лет, в группе сравнения 27,6±10,7 лет и в контрольной группе 25,8±12,6 лет. Доля первородящих женщин в основной группе составила 52,6 %, в группе сравнения – 53,3 % и в контрольной группе – 56,6 %.
В группе сравнения регулярная родовая деятельность развилась у 93,3 % пациенток (n=28) через 6,3±0,7 часов от первого приема мифепристона. В 2 случаях (6,7 %) проведено кесарево сечение, показанием к которому явилось отсутствие эффекта от родовозбуждения при безводном промежутке более 12 часов.
В группе контроля в 70 % наблюдений (n=21) через 5–7 дней развилась спонтанная родовая деятельность, а в 10 % случаев (n=3) была достаточная биологическая готовность родовых путей для проведения амниотомии при сроке 41–41,1 недель, которая оказалось эффективной. У 6 пациенток (20 %) этой группы отсутствовали условия для проведения амниотомии, в результате чего при сроке гестации 41–41,5 недель были родоразрешены путем операции кесарева сечения по неготовности родовых путей к родам.
Анализ течения родового акта показал более высокую частоту нарушений сократительной деятельности матки, без отсутствия эффекта консервативной терапии, в контрольной группе и в группе сравнения (рис. 1).
Рис.1. Сравнительный анализ показаний к проведению экстренного кесарева сечения в группах женщин
При этом при ПРПО (группа сравнения) в 2 раза чаще диагностировалась дискоординация маточных сокращений, а упорная слабость родовой деятельности развивалась только при отсутствии подготовки мифепристоном (контрольная группа). В основной группе дискоординированная родовая деятельность, без эффекта от лечения, констатирована только в 5 наблюдениях (2,6 %). Согласно данным литературы, частота аномалий родовой деятельности в группе женщин, которым проводилась подготовка к родам мифепристоном, варьирует от 14 % до 29 % [2, 5].
Среди других осложнений родового акта, которые явились показанием для завершения родов путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, следует отметить угрожающую асфиксию плода и клинически узкий таз (рис. 1). Удельный вес острой асфиксии плода в группах достоверно не отличался друг от друга. В то же время признаки клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери были установлены лишь в основной группе (n=6).
Сравнительный анализ частоты оперативного родоразрешения в экстренном и плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации представлен на рис. 2. Суммарно частота операции кесарева сечения в основной группе составила 8,9 %, в группе сравнения – 16,7 %, а в контрольной группе – 26,7 %. О снижении частоты оперативного родоразрешения при использовании мифепристона свидетельствуют многие исследования [2, 5, 10].
Рис. 2. Удельный вес женщин, родоразрешенных оперативным путем
При анализе исходов родового акта в группах обследуемых женщин выявлена более высокая частота акушерского травматизма в контрольной группе: разрывы шейки матки 1 степени встречались в 23,3 % случаев, разрывы промежности 1–2 ст. – в 10 % наблюдений. В то же время в основной группе и группе сравнения частота разрывов шейки матки 1 степени составила, соответственно, 15,8 % и 13,3 %; а разрывов промежности 1–2 степени – 3,2 % и 6,7 %, что, несомненно, меньше аналогичных показателей контрольной группы. При этом средняя масса новорожденных детей в группах достоверно не отличалась друг от друга и составила в основной группе 3525,68±224,35 гр., в группе сравнения – 3462,81±177,39 гр. и в группе контроля 3449,47±231,12 гр.
Из осложнений послеродового периода в основной группе диагностированы: субинволюция матки и лохиометра (3,7 %; n=7), анемия, сохраняющаяся в послеродовом периоде (41,1 %; n=78); в группе сравнения данные осложнения встречались, соответственно, в 3,3 % ( n=1) и 50,0 % ( n=15) наблюдений. По данным В.А. Петрухина и соавт. (2013), из послеродовых осложнений лохиометра имела место лишь у 4,9 % родильниц после применения мифепристона [5]. По мнению авторов, благоприятное течение послеродового периода и низкий процент послеродовых осложнений позволяют судить об отсутствии отрицательного влияния мифепристона на инволютивные процессы в миометрии.
В контрольной группе удельный вес анемии достоверно не отличался от показателей родильниц, которым применялись антигестагены, а субинволюции матки выявлены у 13,3 % женщин (n=4), что в 2,5 раза превышало частоту послеродовых осложнений в основной группе и группе сравнения. Кроме того, в группе контроля имели место 2 случая (6,7 %) позднего послеродового кровотечения, обусловленного гипотонией матки (кровопотеря до 1000 мл).
Сравнительный анализ перинатальных исходов в группах показал следующее: в основной группе в удовлетворительном состоянии (8–10 баллов по шкале Апгар) родилось 81,1 % новорожденных (n=154), в состоянии умеренной асфиксии (5–7 баллов по шкале Апгар) – 18,9 % (n=36). В группе сравнения высокую оценку по шкале Апгар (8–10 баллов) получили 80 % детей (n=24), в состоянии умеренной асфиксии – 20 % ( n=6). В контрольной группе умеренная асфиксия новорожденных диагностировалась в 1,6 раза чаще, чем в основной группе. Интранатальных, ранних неонатальных потерь, тяжелого травматизма новорожденных при этом ни в одном случае не зарегистрировано.
Как это работает. Подготовка шейки матки к родам в почти 41 неделю
Абортивные свойства препарата меня интересуют мало, хотя если немного освятить принцип его действия — все понятно. Коротко: препарат — антагонист (противник, действует наоборот, не знаю как его ещё понятнее обозвать) прогестерона — гормона, пролонгирующего беременность (сохраняющего ее). Поэтому на ранних сроках препарат беременность как раз таки не сохраняет, а на поздних, грубо говоря, помогает родить. Ибо, блокируя прогестерон на поздних сроках, мы помогаем своему собственному окситоцину работать эффективнее. А окситоцин вызывает маточные сокращения — схватки.
Никаких признаков к тому моменту не было. Ни опущения живота, ни тренировочных схваток, ни отхождения пробки, ни, соответственно, подтекания вод. Пару раз поболел живот, как на месячные, но не схваткообразно и, к тому же, быстро отпустило. Были выделения вроде слизи, но чистые, без кровяных вкраплений.
На 6 день после 40 недель врач приняла решение начинать подготовку шейки матки. Если повезёт, сказала она, то этого будет достаточно и процесс запустится сам. Ежели нет, то тогда уже будет смысл прибегать к стимуляции — прокалыванию плодного пузыря.
Важно понимать, что препарат не стимулирует роды. Он выполняет свою функцию — блокировать прогестерон. А это уже запускает естественные процессы организма, как повезёт.
Я выпила таблетку в 10:30. В 13:00 живот начало как-то потягивать. Между этими событиями периодически видела такую же чистую слизь во время посещения туалета. Больше в этот день ничего не тянуло, но слизь в течение дня как-то темнела, вечером сгустки стали темно-коричневые. Пробка начала отходить.
Утром следующего дня где-то с 6 утра начало побаливать периодически. К 9 часам интервалы болей были через 3-4 минуты, короткие, секунд по 20-30. Отправили на ктг, по его результатам схваток не было видно, да и записывалось всего 10 минут, за это время 2 раза хватало. Дали выпить вторую таблетку.
Но, по всей видимости, во второй таблетке необходимости не было, потому как интервалы схваток стали четкими и сами схватки посильнее. И в 12 нас уже перевели в родовую палату.
Препарат свою функцию выполнил, я считаю. Запустил естественные процессы — схватки начались, шейка матки укоротилась, раскрытие все дела.
Я не могу рекомендовать такой препарат. Решение принимает врач, ну или женщина, в случае абортивного эффекта.
Хотя на мне все сработало каким-никаким образом, не могу сказать, что я довольна результатом 
Но опять же, это все индивидуальные особенности организма — все реагируют в силу своих возможностей.
Поэтому всем желаю естественных родов без вмешательств 