Проблема боли и обезболивания после акушерских и гинекологических вмешательств до недавнего времени не казалась нам актуальной. По международной классификации все операции данного профиля относятся к категории среднетравматичных (открытая гистерэктомия, кесарево сечение) или низкотравматичных (эндоскопические гинекологические операции) вмешательств. Традиционно считается, что послеоперационное обезболивание в этих ситуациях не представляет особо сложной задачи.
Согласно результатам, полученным авторами, максимальные оценки интенсивности боли как при активизации пациенток, так и в среднем за 1-е сут наблюдения парадоксальным образом были отмечены после акушерских операций.
Интересные данные представлял и рейтинг операций по интенсивности послеоперационной боли. Следует напомнить, что по рекомендациям ВОЗ и Международной ассоциации по изучению боли (IASP) допустимой считается послеоперационная боль интенсивностью до 3 баллов в покое и до 4 баллов при активизации. Средняя интенсивность боли после миомэктомии, кесарева сечения, отрытой гистерэктомии существенно превышала аналогичный показатель при панкреатодуоденальной резекции, гемигепатэктомии, гастрэктомии, считающихся эталонными высокотравматичными вмешательствами.
В чем причина? Есть мнение, что пациентам, перенесшим операции низкой травматичности, просто уделяют недостаточно внимания, в том числе и в плане послеоперационного обезболивания. Так ли это и насколько клинически значима проблема послеоперационной боли в акушерстве и гинекологии? Мы попытались проанализировать данные специальной литературы последних лет, посвященной данному вопросу.
Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии
Наибольшее внимание в литературе уделяется вопросам послеоперационного обезболивания пациенток, перенесших гистерэктомию. Гистерэктомия одно из самых часто выполняемых хирургических вмешательств. В частности, в год осуществляется 1,8 таких операций на 1000 жительниц Дании, 4,1:1000 в Финляндии, 5,6:1000 в США. Кстати, в США гистерэктомия вообще считается самым частым хирургическим вмешательством: ежегодно выполняется более 500000 таких операций.
Гистерэктомия является идеальной моделью для изучения послеоперационной боли, поскольку производится из различных доступов, характеризующихся разной степенью травматичности. Например, структура гистерэктомий в Дании может быть представлена следующим образом: тотальная абдоминальная гистерэктомия 51%, субтотальная абдоминальная 13%, вагинальная гистерэктомия 31% и лапароскопическая гистерэктомия 5%. Примерно такова структура этих операций и в других странах.
Несмотря на то что все большее количество вмешательств выполняется с применением малоинвазивных методик, проблема послеоперационной боли остается весьма актуальной. Для купирования болевого синдрома после гистерэктомии чаще всего используется контролируемая пациенткой внутривенная анальгезия (КПВА) с применением опиоидных анальгетиков. Однако исследования последних лет все больше пропагандируют концепцию мультимодальной анальгезии с применением как опиоидов, так и разнообразных неопиоидных анальгетиков, в частности, НПВС, различных вариантов регионарных блокад, антагонистов NMDA-рецепторов, магнезии и габапентина.
Проблема хронической послеоперационной боли (ХПБ) в хирургии обсуждается с начала 90-х гг. прошлого века. Напомним, что ее критерием является боль, развившаяся после операции, существующая не менее 2-3 мес., при условии исключения прочих причин (ишемия, воспаление и т. п.). Средняя частота ХПБ оценивается в 5-60%. Факторами риска являются наличие боли до операции, молодой возраст, женский пол, травматичный хирургический доступ (с повреждением значительного количества нервных волокон), неадекватная анестезия во время операции, неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.
С точки зрения патофизиологии боли, прерывание ноцицептивного входа из операционной раны как во время операции, так и после нее является обязательным условием адекватности послеоперационного обезболивания. Рассмотрим возможности применения различных вариантов регионарной анестезии / анальгезии с позиций как профилактики, так и лечения послеоперационной боли.
Исследования эффективности данной методики дают достаточно противоречивые результаты. В одном из них предоперационная инфильтрация брюшной стенки 1%-м лидокаином достоверно снижала интенсивность боли в первые 8 ч после операции (р=0,031). Однако в других исследованиях эти наблюдения не подтвердились. Вероятно, данная методика не может быть рекомендована в качестве рутинного метода профилактики послеоперационного болевого синдрома в гинекологии.
Очевидно, более перспективным вариантом профилактики боли является блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок). В частности, выполнение ТАР-блока 0,25% раствором бупивакаина (по 20 мл с каждой стороны) достоверно снижало интенсивность послеоперационного болевого синдрома.
В нескольких исследованиях показано достоверное снижение интенсивности послеоперационной боли за счет инфузии МА (болюсной или КПА) через катетер, установленный вдоль операционной раны над фасцией. Только в одном исследовании не было выявлено достоверного влияния данной методики на послеоперационную боль. В связи с этим, можно рекомендовать инфузию МА через катетер, установленный в ране над фасцией, в течение 24 ч раннего послеоперационного периода.
Эпидуральную анальгезию (ЭА), как и локальное применение местных анестетиков, необходимо рассматривать как с позиций профилактики (предупреждения), так и с точки зрения эффективности купирования болевого синдрома.
Эффективность превентивной ЭА требует полной блокады ноцицептивных стимулов как с брюшины, так и с органов брюшной полости. Органы брюшной полости и брюшина иннервируются различными сегментарными и гетеросегментарными нервами:
- сегментарными (Т5-11) спинальными нервами (чревными нервами) через солнечное сплетение или сегментарными (T9-L2) спинальными нервами (поясничные чревные нервы) через верхние и нижние мезентериальные ганглии;
- гетеросегментарными спинальными (С3-4) нервами (диафрагмальный нерв);
- гетеросегментарными черепными нервами (блуждающий нерв);
- сегментарными сакральными (S2-4) нервами (сакральные парасимпатические нервы).
Очевидно, превентивная регионарная блокада эффективна при операциях на нижних конечностях, которые имеют только сегментарную иннервацию. Следовательно, все ноцицептивные стимулы из зоны поврежденных тканей могут быть блокированы посредством ЭА. Некоторые авторы считают, что гетеросегментарная иннервация органов малого таза не позволяет в полной мере достичь превентивного эффекта ЭА, в частности, при абдоминальной гистерэктомии.
Правда, возникает вопрос: какие именно показатели считать критерием превентивного эффекта? Традиционно оценивают интенсивность болевого синдрома в группе превентивной анальгезии и группе сравнения. Но, как нам кажется, превентивный эффект анестезии и анальгезии следует рассматривать шире. В настоящее время в онкологической хирургии вообще и онкогинекологии в частности большое внимание уделяется периоперационному сохранению исходного иммунного статуса. Показано, что иммуносупрессия, вызываемая самим хирургическим вмешательством (прежде всего стресс-гормонами), а также назначением ряда препаратов в периоперационном периоде, способствует метастазированию злокачественных опухолей.
В связи с этим, вызывает интерес работа Hong JY. и Kyung T., в которой показано, что превентивная ЭА (блок развился до начала операции) предотвращает значимый рост уровня основного воспалительного цитокина ИЛ6 у пациенток, перенесших радикальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки, в сравнении с пациентками, у которых эпидуральный катетер был установлен до операции, но местный анестетик и опиоидный анальгетик вводились после завершения ее основного этапа. Параллельно наблюдали позитивную динамику в отношении уровня противовоспалительного цитокина ИЛ2, способствующего сохранению иммунного статуса. Сразу после завершения операции уровень ИЛ2 снижался в обеих группах, но на фоне продленной ЭА он практически возвращался к исходному уровню в течение 72 ч, в то время как в группе сравнения сохранялась выраженная иммуносупрессия.
В целом послеоперационная продленная ЭА, особенно в модификации контролируемой пациенткой ЭА (бупивакаин 0,125% или ропивакаин 0,2% ± фентанил 12 мкг/мл) характеризуется высоким качеством обезболивания с минимумом побочных эффектов и высоко оценивается пациентками.
К препаратам, характеризующимся системным анальгетическим эффектом, относят НПВС, парацетамол, габапентин, сульфат магния. В большинстве исследований оценивается как превентивный (в принципе, он играет главенствующую роль), так и анальгетический эффект.
Препараты данной группы обычно рассматриваются в качестве традиционных средств предупреждающей анальгезии. В одном из исследований неселективный НПВС лорноксикам (8 мг per os за 1 ч до операции) усиливал послеоперационный анальгетический эффект трамадола, снижал его суточную дозу (p 120 мг) и назначении > 5 дней.
Хорошо известно влияние НПВС на функции тромбоцитов, стенку ЖКТ, клубочковый аппарат почек. Даже при кратковременном применении (
Операция по удалению матки (гистерэктомия, экстирпация матки) является одной из самых распространенных в оперативной гинекологии. Она производится в том случае, когда все другие возможные способы показали свою неэффективность, и зачастую, речь идет о спасении жизни женщины. В некоторых случаях во время этой операции кроме матки удаляют также маточные трубы и яичники (овариэктомия).
Удаление матки – наверное, одно из самых трудных испытаний в жизни женщины любого возраста. Какими бы не были показания к данной операции, редкая женщина безучастно относится к радикальному хирургическому вмешательству. Чаще всего пациентки страшатся физического дискомфорта и болевых ощущений, переживают разнообразные страхи, чувство растерянности и неполноценности, многие ощущают эмоциональную подавленность в силу отсутствия информации. Так что же представляет собой операция по удалению матки, какие существуют показания для ее проведения, и как жить полноценной жизнью после перенесенной операции?
Показаниями к проведению гистерэктомии являются следующие заболевания:
- Злокачественная опухоль (рак) тела или шейки матки
- Эндометриоз или аденомиоз (в случае длительного сильного кровотечения)
- Доброкачественная опухоль матки (фибромиома) в перименопаузе или менопаузе
- Выпадение или выраженное опущение матки
- Постоянные тазовые боли, вызванные патологией матки
- Иногда операция по удалению матки проводится сразу после тяжелых родов. Ситуация довольно редкая, но имеет место быть
Операция по удалению матки может быть абдоминальной (то есть через разрез на передней брюшной стенке), влагалищной (все швы остаются внутри влагалища и совсем не заметны) или лапароскопической (через небольшие разрезы на коже живота). Вид процедуры зависит от формы заболевания, стадии его развития и общего состояния здоровья пациентки. Все они выполняются под общим наркозом. Конечно же, малоинвазивные операции выглядят более привлекательно, но следует помнить, что в некоторых случаях лапароскопическая операция невозможна.
Минимально инвазивные методы удаления матки имеют множество преимуществ по сравнению с традиционной открытой гистерэктомией. Восстановление после такой операции проходит быстрее, пациенткам нужно меньше времени оставаться в стационаре; кроме того, после операции пациентки меньше испытывают болевой синдром. Риск инфекций при минимально инвазивных процедурах существенно ниже, чем при традиционных открытых операциях.
В результате удаления матки женщина забывает о прорывных кровотечениях, болях в животе, смещении внутренних органов из-за фибромы, тяжелом течении предменструального синдрома.
После удаления матки у женщин возникает целый ряд вопросов, которые они не всегда готовы обсуждать с хирургом. Они касаются и здоровья, и внешнего вида, и сексуальных отношений и качества жизни после операции в целом.
Основные последствия удаления матки вполне очевидны. Устраняется причина заболевания. Но помимо этого, конечно, женщина не сможет рожать и у нее незначительно изменится положение органов малого таза. Если операция прошла вовремя и без осложнений, то восстановление у женщин происходит быстро, без видимых потерь для внешности и общего повседневного самочувствия. Но, дорогие женщины, крайне важно относиться к себе очень внимательно! Если вдруг возникает боль внизу живота или кровотечение после удаления матки – это повод экстренно обратиться к врачу. И сколько бы времени не прошло, надо понимать, что это риск.
После операции по удалению матки, велика вероятность проявления следующих симптомов:
- Боли после удаления матки (могут быть связаны с плохим заживлением рубца или образованием спаек после операции)
- Выделения после удаления матки (могут быть вызваны тем, что работа яичников не затронута и на шейку матки влияют половые гормоны)
- Кровотечения после удаления матки (иногда продолжаются до четырех недель, их усиление – опасный признак)
Осложнения после удаления матки, которые требует незамедлительного визита к врачу:
- Сильные кровотечения
- Нагноения швов
- Воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах
- Повышение температуры тела
- Сильные и резкие боли (которые нельзя снять лекарственными препаратами)
- Нарушение акта мочеиспускания
- Покраснение и боли в области голени (вероятный признак образования тромбов)
Осложнения после удаления матки, чаще всего вызваны физиологическими последствиями операции, так как наблюдается нарушение положения мочевого пузыря и кишечника. Ослабевают мышцы тазового дна и бывают уже не в состоянии поддерживать влагалище. Поэтому, реабилитация после операции обязательно включает в себя упражнения по системе Кегеля.
И хотя, удаление матки – это достаточно распространенная и безопасная операция, которая обычно не вызывает серьезных проблем у подавляющего большинства женщин, прошедших ее, тем не менее, иногда удаление матки может иметь следующие осложнения:
- Недержание мочи
- Выпадение влагалища
- Образование свища (аномальный канал, соединяющий влагалище и мочевой пузырь)
- Хронические боли
Следует помнить, что все прогнозы может сделать специалист только после консультации и обследования пациентки. К сожалению, многие женщины, послушав рассказы про ужасы операции или послеоперационного периода (или проведя настоящее расследование в Интернете), испугавшись, затягивают с принятием решения и откладывают необходимое лечение. Но здесь всегда следует помнить о том, что игнорирование проблемы – не решает проблему. И чем скорее бывает выполнена операция, тем меньше осложнений она может повлечь за собой.
Многие женщины полагают, что после удаления матки их половая жизнь завершается. Это далеко не так, если сама женщина понимает необходимость операции и справляется с депрессией.
Зачастую, многие женщины после операции по удалению матки могут испытывать симптомы климакса. Так как удаление матки влечет за собой нарушение кровоснабжения в яичниках, то это влияет на их функцию: даже в случае сохранения яичников, климакс у женщин, перенесших удаление матки, наступает на несколько лет раньше, чем это случилось бы без операции. Если проводилась тотальная гистерэктомия (удаление матки и яичников), то впоследствии развивается хирургический климакс. Это состояние может сопровождаться всеми симптомами, которые проявляются в период менопаузы -эмоциональными расстройствами (депрессиями, тревожностью), приливами, перебоями в работе сердечно-сосудистой системы, остеопорозом. Для профилактики хирургического климакса и смягчения его негативных симптомов, связанных с дефицитом гормонов, всем женщинам после удаления матки необходимо применять заместительную гормонотерапию препаратами, содержащими эстрогены или комбинацию эстрогенов с гестагенами. Прием гормональных препаратов обычно начинают через 1-2 месяца после операции, но только после консультации с лечащим врачом.
К группе риска по развитию атеросклероза сосудов и остеопороза также попадают женщины с удаленной маткой. Для профилактики развития указанных проблем необходимо начинать прием соответствующих препаратов буквально через несколько месяцев после операции. Во избежание быстрого набора веса, следует соблюдать диету с ограниченной калорийностью (уменьшенным содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов), а также показаны регулярные физические нагрузки (зарядка, бассейн).
Только при полной гистерэктомии (с удалением яичников и маточных труб) у женщин могут возникнуть проблемы в сексуальной жизни после операции – чаще всего это выражается в сухости влагалища и снижении полового влечения (либидо).
Несмотря на распространенное мнение, половая жизнь женщины после гистерэктомии не заканчивается! Когда организм полностью восстановится, женщина может жить полноценной сексуальной жизнью. Если в ходе операции была удалена часть влагалища, то женщина может испытывать болезненные ощущения во время занятия сексом.
Однако, большую проблему представляют психологические последствия удаления матки. У некоторых женщин, перенесших операцию, на фоне депрессивных расстройств наблюдается значительное снижение полового влечения и они полностью утрачивают интерес к сексу. Часть женщин, напротив, отмечает усиление полового влечения и улучшение качества сексуальной жизни (отсутствие боли и зачастую уменьшение объема живота – при удалении крупной миомы, идут на пользу). Применять контрацептивы после гистерэктомии не нужно, поскольку в результате проведения операции женщина не может забеременеть.
Профилактикой удаления матки могут быть общие рекомендации для всех женщин:
- Здоровый образ жизни
- Систематическое наблюдение у опытного гинеколога
- Своевременное лечение гинекологических заболеваний
- Отсутствие самолечения
- Гигиена интимной сферы
- Контроль веса
- Регулярное прохождение скринингов (в том числе и онкологических)
И еще, многие специалисты сталкиваются с ситуациями, когда женщины в поисках хорошего специалиста, на самом деле ищут доктора, который скажет им то, что они хотят услышать. Что ситуация не критическая и можно лечить заболевание не прибегая к хирургическому вмешательству. Будьте очень внимательны! Не делайте выводов на основе эмоций. Конечно же, операций всем и всегда хочется избежать, но даже в самых эмоционально-сложных ситуациях следует помнить, что жизнь – это абсолютный приоритет!
Большое спасибо!
Мы обязательно свяжемся
с вами в ближайшее время