Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) рассматриваются Международным Агентством по Изучению Рака в качестве одной из причин развития рака шейки матки (РШМ). Рабочая Группа по Эпидемиологическим Исследованиям Рака Шейки Матки провела систематический анализ исследований, выполненных в различных странах мира. Цель анализа – исследование взаимосвязи между развитием РШМ и использованием гормональных контрацептивов.
Методы и ход исследования.
Для анализа отбирались эпидемиологические исследования, в которых в качестве исхода рассматривалось развитие инвазивного РШМ или внутриэпителиальной неоплазии шейки матки 3 степени дифференцировки (CIN3)/карциномы in situ (Cis), а также содержались сведения о длительности применения гормональных контрацептивов. В качестве контроля рассматривались данные о пациентках без РШМ.
Учитывались социально – экономические факторы, курение, репродуктивный анамнез, возраст начала половой жизни и количество половых партнеров, использование гормональной контрацепции, результаты скрининговых цитологических обследований, сведения об обследовании на вирус папилломы человека (ВПЧ), если таковое проводилось.
Для описания патологического процесса использовались гистологические критерии ВОЗ.
В анализ включались пациентки в возрасте от 16 до 89 лет. Были исключены данные о 27 женщинах основной и 2 324 контрольной группы, не живших половой жизнью (вызывало сомнение наличие шеечной инфекции ВПЧ), а также о 518 ВИЧ — инфицированных пациентках. В исследованиях определялись различные типы ВПЧ, но во всех осуществлялось выделение онкогенных типов 16 и 18.
В анализ включены данные 24 публикаций, в том числе результаты трех международных многоцентровых исследований. Наблюдения осуществлялись в 26 государствах мира, причем около половины – в развивающихся странах. Методология отдельных работ и результаты исследований характеризовались достаточной однородностью, за исключением публикаций, где временной интервал от последнего приема КОК составлял 10 и более лет. Всего обобщены сведения о 16 573 пациентках – 11 170 с инвазивным РШМ и 5 403 с CIN3/Cis. В качестве контрольной группы представлены сведения о 35 509 пациентках без РШМ. Средний возраст установления диагноза составил 45 лет для инвазивного РШМ и 35 лет для CIN3/Cis. За исключением 649 наблюдений была получена информация о гистологическом строении РШМ, при этом в 85% случаев имел место плоскоклеточный рак, а в 14% — аденокарцинома шейки матки.
КОК принимали 3 553 (32%) пациентки с инвазивным РШМ, 3 022 (57%) – с CIN3/Cis и только 11 836 (34%) пациенток контрольной группы. На момент проведения исследований или в течение не менее 5 лет жизни КОК использовали соответственно 33% и 61% пациенток с инвазивным РШМ, 45% и 62% — с Cis и 32% и 53% женщин контрольной группы. В среднем пациентки с РШМ, CIN3/Cis принимали КОК в течение 7 лет против 6 лет в контрольной группе. Последний раз КОК принимали 7 лет назад пациентки с инвазивным РШМ, 6 лет – с CIN3/Cis, и 8 лет – женщины контрольной группы. Средний возраст начала применения КОК для данных трех групп составил соответственно 24, 21 и 23 года. В меньшей степени КОК использовались в развивающихся странах – 22% женщин контрольной группы, против 49% для экономически развитых государств.
В контрольной группе КОК наиболее часто принимали женщины, которые минимум однократно проходили цитологический скрининг, имеющие большее количество половых партнеров и начавшие половую жизнь в более молодом возрасте, многорожавшие, курящие, том числе на момент обследования, имеющие более высокий образовательный уровень. Использование КОК, а также их применение в течение не менее 5 лет, не сопровождалось достоверным увеличением риска инфекции высоко опасными типами ВПЧ: отношение рисков (ОР) – соответственно 1,19 (95% доверительный интервал [ДИ] – 0,92 – 1,52; р = 0,2) и 1,21 (95%ДИ – 0,89 – 1,63; р = 0,2).
Риск инвазивного РШМ достоверно увеличивался при применении КОК в течение 5 и более лет (ОР = 1,20) и в большей степени при применении в течение не менее 10 лет (ОР = 1,56; р
Разумеется, это не так. Ни одно из противозачаточных средств не дает абсолютной гарантии, что женщина не забеременеет. Даже стерилизация имеет эффективность ниже 100%, хоть и более 99%.
И это не так. Экстренная контрацепция в виде таблетки, принимаемой на следующий день после полового акта, задерживает овуляцию, а если нет яйцеклетки, которая могла бы быть оплодотворена – беременность не наступает. Однако овуляция уже могла произойти, и тогда такие таблетки бесполезны. Существуют другие средства экстренной контрацепции, например, сделанный из меди внутриматочный контрацептив, однако и его эффективность меньше 100%.
Да, в предохранении с помощью гормональных средств есть свои минусы – однако в большинстве случаев плюсы их перевешивают. Необходимо проконсультироваться с врачом и не назначать себе средство самостоятельно – тогда вероятность, что оно подойдет, будет намного выше. При эндометриозе, например, состояние пациенток во многих случаях улучшается, если они принимают гормональные контрацептивы.
В некоторых случаях женщины пропускают неделю приема таблеток-плацебо и сразу переходят к следующей пачке противозачаточных средств, а иногда – оставляют гормональное кольцо на четыре недели вместо трех. Иногда средства подразумевают полное отсутствие менструаций. Все это – безопасно. Сами женины могут думать, что кровь в таких случаях застаивается внутри, но это не так – на самом деле из организма просто нечему выходить, слой эндометрия остается тонким.
Неверно. Такие средства препятствуют оплодотворению яйцеклетки и не дают ей прикрепиться в матке. До аборта дело не доходит – сперматозоиды просто не успевают встретиться с яйцеклеткой. Формируется толстый слой слизи, агрессивный для спермы. Гормональные спирали работают несколько иначе, но общий принцип тот же.
Тоже неверно по тем же причинам, что были описаны ранее. Принцип действия посткоитального контрацептива – задержка овуляции, а значит, оплодотворения также не происходит.
Сами по себе таблетки на фертильность не влияют, однако иногда женщинам их выписывают из-за нерегулярных менструаций или гормонального дисбаланса. Когда женщина перестает принимать гормональные контрацептивы, проблемы возвращаются, и могут возникать те же проблемы с зачатием, что были до таблеток. Кроме того, фертильность снижается с возрастом. В любом случае таблетки здесь ни при чем.
Ранее спирали и другие контрацептивы делались из материалов, которые могли вызвать воспаление в матке. Сейчас технологии шагнули вперед, и эти контрацептивы совершенно безопасны. В некоторых случаях они могут даже оказывать противовоспалительный эффект.
Если таблетки подобраны правильно, они не вызывают набора веса. Возможно, лишние килограммы появляются совершенно по другим причинам – например, часто предохраняться начинают молодые девушки, а вес они начинают набирать из-за возрастных факторов или изменения стиля жизни.
И от каких опасных болезней они защищают
ОТВЕТЫ НА БОЛЬШИНСТВО ВОЛНУЮЩИХ НАС ВОПРОСОВ мы привыкли искать онлайн. В новой серии материалов задаём именно такие вопросы: животрепещущие, неожиданные или распространённые — профессионалам в самых разных сферах.
Недавно мы расспрашивали эксперта о том, действительно ли применение гормональной контрацепции грозит депрессией или снижением либидо. Как выяснилось, данные противоречивы, а главное, на что они указывают, — необходимость дальнейших исследований. Ещё одна частая причина для сомнений, когда дело касается гормональной контрацепции, — боязнь того, что они могут повысить риск рака груди, рака яичника или других злокачественных опухолей. Разбираемся, так ли это.
На сегодня однозначно известно, что КОК не повышают риск онкозаболеваний в целом и даже снижают его. Это было проиллюстрировано в когортном исследовании Royal College of General Practitioners (RCGP), в которое вошли почти 50 тысяч женщин, наблюдавшихся на протяжении 44 лет. В нём выяснилось, что применение КОК связано со снижением риска колоректального рака, рака эндометрия и рака яичника. Риск рака молочной железы и цервикального канала возрастал у пациенток, применяющих КОК в настоящее время или недавно завершивших приём, но этот риск полностью регрессировал в течение пяти лет. К тому же это компенсируется снижением риска рака эндометрия, яичника и толстой кишки, которое сохраняется по крайней мере тридцать лет.
Данные крупного наблюдательного когортного исследования RCGP, охватившего более 1 миллиона женщино-лет (число, полученное при умножении числа участниц на число лет наблюдения. — Прим. ред.), свидетельствуют о снижении риска любых злокачественных опухолей у пользовательниц оральных контрацептивов на 12 %, а риска гинекологических злокачественных опухолей почти на треть — на 29 %.
Если посмотреть данные по разным диагнозам, то, пожалуй, самые противоречивые они для рака молочной железы. Например, анализ данных 150 тысяч женщин, участвовавших в 54 эпидемиологических исследованиях, показал, что в целом у тех, кто когда-либо применял оральные контрацептивы, было небольшое (7 %) увеличение относительного риска рака молочной железы по сравнению с женщинами, которые никогда их не использовали. По данным этого же анализа, прямо во время приёма оральных контрацептивов риск возрастает на 24 %, но не зависит от продолжительности приёма, а после отмены постепенно снижается и за десять лет становится таким же, как в популяции в целом.
В 2010 году завершилось исследование, в котором за двадцать лет приняли участие более 116 тысяч женщин. У пользовательниц КОК (причём не любых) отмечалось небольшое увеличение риска рака молочной железы (5,6 %). Есть исследования, не показывающие риска, есть показывающие риск, но только в период приёма. Есть, например, исследование, где было отмечено повышение риска РМЖ, но препараты были высокодозными и на сегодняшний день устаревшими. Большинство результатов говорит о том, что приём КОК в прошлом не увеличивает риск. Эксперты приходят к выводу, что небольшой рост риска РМЖ сбалансирован достоверным снижением риска рака яичника и эндометрия.
Данные крупного наблюдательного когортного исследования RCGP свидетельствуют о снижении риска любых злокачественных опухолей у пользовательниц оральных контрацептивов на 12 %
В трёх крупных проспективных когортных исследованиях, включая исследование здоровья медсестёр, исследование RCGP и исследование Ассоциации планирования семьи Оксфорда, ни долгосрочное применение КОК в прошлом, ни текущее использование не было связано с повышенным риском рака молочной железы. В исследовании, где сравнивались 4574 женщины с раком молочной железы и 4682 контрольных участницы, риск развития рака молочной железы оказался одинаковым среди принимавших и не принимавших КОК.
В 2017 году авторы крупного исследования, проведённого в Дании, сообщили о высоком риске рака молочной железы, связанном с современными оральными контрацептивами. В сравнении с теми, кто никогда не принимал КОК, риск был повышен почти на 20 %, а разброс данных составлял от 0 до 60 %. Но датские исследования КОК в целом вызывают много вопросов в научном и медицинском сообществе.
Тем не менее, даже если результаты достоверны, абсолютный прирост РМЖ у пользовательниц КОК был небольшим: 13 на 100 тысяч человеко-лет (примерно один дополнительный случай на 7690 женщин в год). Для женщин в возрасте до 35 лет (возрастная группа, наиболее часто применяющая КОК) риск составил всего 2 случая на 100 тысяч человеко-лет (1 дополнительный случай на 50 тысяч женщин в год).
Риск рака шейки матки при применении КОК возрастает; правда, до сих пор непонятно, есть ли тут причинно-следственная связь, ведь главная причина этого заболевания — вирус папилломы человека. На сегодня известно, что за пять лет приёма КОК риск повышается на 10 %, а при приёме более десяти лет удваивается, и особенно это касается женщин с инфекцией ВПЧ. Наиболее убедительны данные, полученные совместной группой по эпидемиологическим исследованиям рака шейки матки: авторы повторно проанализировали и объединили данные 24 эпидемиологических исследований, включавших 16 573 женщины. Риск инвазивного РШМ повышался с увеличением продолжительности применения КОК. Правда, абсолютное увеличение риска было низким: десять лет использования в возрасте от 20 до 30 лет может повысить совокупную заболеваемость примерно на 1 из 1000 женщин. Риск снижается после отмены КОК и за десять лет становится таким же, как у женщин, не использующих их.
Риск рака шейки матки при применении КОК возрастает; правда, до сих пор непонятно, есть ли тут причинно-следственная связь
У женщин, которые когда-либо применяли КОК, ниже риск развития рака эндометрия, чем у тех, кто никогда не использовал оральные контрацептивы. Риск снижается по крайней мере на 30 %, и чем дольше приём КОК, тем ниже риск. Он особенно сильно снижался у тех, кто курил, у женщин с ожирением или малоподвижным образом жизни. Защитный эффект сохраняется в течение многих лет после прекращения приёма КОК.
У женщин, которые когда-либо применяли КОК, на 30–50 % ниже риск развития рака яичника, чем у тех, кто никогда их не применял, и чем дольше женщина использует этот метод контрацепции, тем выше защита. Защитный эффект сохраняется до тридцати лет после прекращения использования КОК.
Что касается предрасположенности к раку груди или яичника — на сегодня ВОЗ не считает, что наличие мутаций BRCA 1 или 2 не позволяет или ограничивает применение КОК. По данным исследования 2013 года, риск рака молочной железы у принимающих гормональные контрацептивы не повышался при наличии этих мутаций. Поскольку КОК снижают риск рака яичника и у женщин с мутациями генов BRCA1 или BRCA2, обсуждается возможность применять их для профилактики рака у женщин с этими мутациями.
Что касается других онкологических заболеваний, КОК на 15–20 % снижают риск развития колоректального рака, уменьшают риск рака маточных труб. Были опасения о связи применения КОК с повышением риска меланомы, но они опровергнуты.
Под влиянием экзогенных синтетических гестагенов созревание и десквамация МПЭ в репродуктивном возрасте повышаются. В эндоцервиксе при том же воздействии отмечаются пролиферативные изменения, интенсивность которых зависит от длительности, дозы и химической структуры принимаемого гестагена. Железистая пролиферация на фоне приема гормональных средств проявляется в виде полиповидных или микрожелезистых структур, иногда сопровождается гиперплазия подлежащих резервных структур.
Экзогенные эстрогены стимулируют пролиферацию МПЭ, появление паракератоза, т.е. повышенную кератинизацию МПЭ. При гиперэстрогении МПЭ утолщается, может появиться даже слой гиперкератоза без ядер. Более того, пролиферативный эффект эстрогенов стимулирует процессы репарации в эндоцервиксе, быстрое заживление мелких травм.
Под воздействием эстрогенов эпителиальные клетки эндоцервикальных желез продуцируют муцин, количество которого увеличивается значительно, что приводит к повышенному риску образования кистозных структур, которые, увеличиваясь, пролабируют в просвет ЦК. При этом резервные клетки могут дифференцироваться и стимулировать процесс метаплазии.
Учитывая возможность таких реакций на фоне приема гормональных препаратов, для более правильной интерпретации кольпоскопических картин всегда важно знать анамнез женщины и иметь возможность более информированной оценки состояния шейки матки (ШМ). Следует представлять себе не только текущий гормональный статус женщины, но и структуру препаратов, которые она принимала как в качестве контрацепции, так и для лечения. Всегда надо уточнять длительность их приема и дозировки.
Учитывая распространенность использования гормональной контрацепции, ее эффект на цервикальный эпителий изучен достаточно хорошо и воспринимается в большинстве случаев как норма, но особенности кольпоскопических признаков при этом следует хорошо знать.
Кольпоскопическая картина
Кольпоскопически на фоне приема гормонов может наблюдаться цервикальная гипертрофия, увеличение размеров эктопии с повышенной продукцией слизи, при этом изменения могут напоминать таковые при беременности.
Сосочки ЦЭ, как правило, удлиняются и гипертрофируются, при этом эктопия становится как бы более утолщенной, иногда с полиповидными складками и увеличенной васкуляризацией.
ШМ может выглядеть при кольпоскопии подозрительно на наличие SIL, но клинической значимости такие изменения не имеют и не влияют на общепринятую тактику ведения женщин, принимающих гормональные контрацептивы.
По данным рада клинических исследований, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение длительного времени незначительно повышает риск развития рака шейки матки (Smith J. et al. / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1159-1167). Так, по данным статистики, цервикальным раком заболевает 9 женщин из 1000, никогда не принимавших КОК, и 10 — из 1000, принимавших КОК более 5 лет. Эти же гормоны (этинилэстрадиол и гестагены) являются протекторами по отношению к раку матки и раку яичников. Доброкачественные состояния шейки матки (эктопия, эктропион, эндометриоз и др.) не являются противопоказанием к назначению комбинированных гормональных контрацептивов (WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009).
В 2004 году в России появился инновационный гормональный контрацептив — влагалищная рилизинг-система НоваРинг. Это гибкое, прозрачное кольцо, которое состоит из неабсорбирующего гипоаллергенного материала этиленвинилацетата (EVA). Диаметр кольца — 54 мм, толщина в сечении — 4 мм. Ежесуточно из кольца в полость влагалища выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активного метаболита дезогестрела). Одно кольцо рассчитано на один менструальный цикл. Женщина самостоятельно вводит его подобно тампону во влагалище на 21 день. Расположение НоваРинга не влияет на его эффективность. Спустя 3 недели использования женщина легко его удаляет на 1 неделю для возникновения менструации, затем вводит новое кольцо.
Преимущества влагалищного пути введения НоваРинга:
• Влагалище — удобное место для введения контрацептивных стероидов.
• Попадание стероидов в системный кровоток без первичного метаболизма в печени дает быстрый контрацептивный эффект.
• Более постоянный и низкий уровень гормонов в крови.
• Минимальная доза гормонов.
• Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.
В проводимых клинических исследованиях особое внимание уделялось влиянию НоваРинга на влагалищный и цервикальный эпителий, а также микробиоценоз влагалища. Данные кольпосокопических, цитологических и микробиологических исследований, в которых участвовали 2322 женщины, применявшие кольцо на протяжении 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в цитологических мазках с шейки матки и микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%) (Dieben Т. и соавт., 2002).
В исследовании, проведенном в НЦАГиП (Москва) и изучавшем вагинальную среду на фоне использования НоваРинга, не было отмечено отрицательного влияния кольца на цитологию, ВПЧ-тест, бактериальную флору и показателей кольпоскопии как у женщин без патологии шейки матки, так и у женщин с эктопией шейки матки или носителей ВПЧ (Назарова Н.М., Прилепская В.Н., Роговская СИ., 2006). В зарубежных источниках сведений о повышении риска развития рака шейки матки у ВПЧ инфицированных женщин, использующих НоваРинг, нет.
При сравнительной оценке влияния КОК и НоваРинга на микробиоценоз влагалища 43% и 63% женщин соответственно отметили незначительное увеличение вагинальных выделений, которые не были патологическими и обусловлены механизмом действия компонентов (Veres S. соавт., 2004). При этом у женщин, применявших кольцо, было выявлено 2,7-кратное увеличение концентрации лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, что может свидетельствовать о положительном влиянии метода на состояние влагалища (Veres S. и соавт., 2004).
Важной особенностью НоваРинга является тщательно подобран сбалансированная комбинация компонентов, которая позволяет избежать истончения слизистой оболочки. Уже через 1—2 месяца после применения деструктивных методов лечения шейки матки можно рекомендовать использовать НоваРинг. Кольцо не травмирует эпителий, не мешает получению материала для цитологического и других исследований При необходимости можно извлечь его на время (до 3 часов) для проведения манипуляций на шейке матки без потери его эффективности.
Таким образом, современная гормональная рилизинг-система НоваРинг оказывает благоприятное воздействие на микробиоценоз влагалища, не оказывает отрицательного влияния на состояние шейки матки может применяться в качестве одного из направлений в профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза у женского населения.
Гормональные контрацептивы в нашей стране овеяны легендами и окутаны страхами.
Один из мощнейших иррациональных страхов соотечественниц — канцерофобия: “Гормоны принимать нельзя, из-за гормонов бывает рак”.
И в качестве примера — ссылка на случай дочери сестры соседки, которая пила противозачаточные таблетки или делала ЭКО (нужное подчеркнуть) и все — умерла от рака.
Чем абсурднее обвинения, тем сложнее им противостоять, но нам придется сделать это скучным языков фактов и цифр, ссылок и статей, который называется в современном мире — медицина, основанная на доказательствах.
Это наиболее распространенный женский рак. Риск развития этого заболевания зависит от возраста: чем старше женщина, тем выше риск.
- В возрасте 15-34 лет — менее 10 случаев на 100 000 женщин.
- В возрасте 55-59 лет — более 250 случаев на 100 000 женщин
В настоящее время проведено множество исследований, но достоверной связи между приемом КОК и развитием рака молочной железы обнаружить не удалось. Справедливости ради надо сказать, что в некоторых исследованиях отмечалось небольшое увеличение заболеваемости, но этот эффект постепенно уменьшался после прекращения приема.
ВЫВОД: регулярный осмотр груди врачом, УЗИ и МРТ — не прихоть, а необходимость.
У меня для вас отличные новости — прием КОК достоверно снижает риск развития этого рака.
Чем дольше женщина принимает гормональные контрацептивы — тем ниже риск.
Защитный эффект сохраняется на долгие годы после завершения приема КОК
Исследования показывают, что прием КОК снижает риск рака эндометрия на 50% по сравнению с женщинами, использующих любые другие методы контрацепции.
Чем дольше принимаем препарат — тем ниже риск.
В 2007 году ученым удалось убедительно продемонстрировать, что даже через 20 лет после прекращения приема КОК риск рака эндометрия на 40% ниже, чем у женщин никогда не принимавших КОК.
В 2008 году Харальд Цур Хаузен получил Нобелевскую премию за связь рака шейки матки с инфицированием вирусом папилломы человека.
Тем не менее, есть исследования, показывающие, что риск развития этого грозного заболевания увеличивается на фоне приема КОК и постепенно растет при длительном применении.
До сих пор у экспертов нет единого мнения по этому вопросу, потому что необходимо дополнительно учитывать множество дополнительных факторов: отказ от барьерной контрацепции женщинами, использующими КОК, и необходимость регулярного скрининга.
ВЫВОД: Рак шейки матки — предотвратимое заболевание, если женщина регулярно посещает гинеколога и проходит цитологическое обследование соскобов с шейки матки (с 21 года не реже, чем раз в 3 года, с 30 лет в сочетании с ВПЧ-тестированием не реже, чем каждые 5 лет).
У пользовательниц КОК риск колоректального рака снижается на 30% по сравнению с женщинами, никогда не принимавшими КОК. Однако длительный прием не дает дополнительного снижения риска.
ВЫВОД: Скрининг на колоректальный рак начинают в 50 лет. Исключение — случаи колоректального рака в семейном анамнезе. Для таких пациенток скрининг стартует уже в 40 лет. Необходимо выполнять колоноскопию раз в 10 лет и ежегодно сдавать кал на скрытую кровь современным методом (фекальный иммунохимический тест).
ДОКАЗАНО: применение КОК снижает
- Риск рака яичников – на 50%
- Риск рака эндометрия – на 50%
- Риск колоректального рака – на 30%
Данные крупного наблюдательного когортного Королевской Коллегии врачей общей практики (RCGP) исследования, охватившего более 1 млн женщино/лет, свидетельствуют о снижении риска ЛЮБЫХ злокачественных опухолей у пользователей оральных контрацептивов на 12%. При этом кумулятивный риск гинекологических раков ниже почти на треть — на 29%
КОК снижают общий относительный риск возникновения любых раков у применявших их женщин, по сравнению с теми, кто никогда их не применял
Важно понимать — снижение риска и повышение риска никак не отражается на судьбе конкретной женщины. Это не более, чем статистические вероятности, рассчитанные на основании проведенных исследований.
КОК — не новая панацея, которая спасет мир от рака. Но и огульные и бездоказательные обвинения метода во всех смертных грехах совершенно недопустимы.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции