Вульварный варикоз ‒ вариант варикозного расширения вен малого таза, при котором поражаются сосуды половых губ и промежности. Проявляется характерной деформацией вен, которые расширяются, переполняются кровью, становятся извитыми, узловатыми. Менее чем у половины пациенток наряду с косметическим дефектом отмечается отечность, тяжесть, тупая боль в наружных половых органах. Диагноз выставляется на основании данных наружного и гинекологического осмотра, результатов ультрасонографии и селективной варикографии. В ходе лечения назначают препараты с венотонизирующими, ангиопротекторными, антиагрегантными, флебосклерозирующими свойствами или выполняют кроссэктомию.
Общие сведения
Наружный (вульварный и промежностный) варикоз обычно выявляется в гестационном периоде. Он в той или иной мере выражен примерно у 18-22% беременных, в 4-8% случаев патологические признаки сохраняются после родов. Часто заболевание сочетается с другими проявлениями варикозной болезни — поражением сосудов нижних конечностей и тазовых органов, а также геморроем. Хотя в большинстве случаев прогноз наружного варикоза благоприятный, при его наличии повышается вероятность тромбоэмболии и кровотечения в родах. При значительной сосудистой деформации существенно ухудшается качество жизни пациентки — возникают эмоциональные расстройства, проблемы в семейных и сексуальных отношениях.
Причины вульварного варикоза
Предпосылкой для расширения вен вульвы и промежности является функциональная несостоятельность сосудистой стенки и нарушение естественного тока венозной крови в сосудах малого таза. Как правило, недостаточность тонико-эластической функции вен имеет врожденный характер, а клинические проявления заболевания возникают под действием провоцирующих факторов. Вероятность развития вульварного варикоза существенно повышается при наличии в роду варикозной болезни нижних конечностей и/или тазовых органов. Пусковыми факторами для манифестации заболевания становятся специфические изменения, происходящие при беременности:
- Гормональная перестройка. У беременных повышается уровень прогестерона и релаксина — гормонов, способствующих расслаблению гладких мышц сосудистой стенки. В результате клапаны не справляются с обратным кровотоком, возникает венозный застой.
- Увеличение объема циркулирующей крови. При беременности объем жидкости в сосудистом русле увеличивается на треть, а повышение давления усиливает расширение вен.
- Нарушение оттока крови из таза. Магистральные сосуды забрюшинного пространства сдавливаются увеличенной маткой. Это приводит к застою крови в нижней части тела и провоцирует расширение вен.
Дополнительными факторами риска являются избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, сидячая работа или, наоборот, значительные физические нагрузки. У некоторых женщин дилатация сосудов промежности, возникшая при беременности, сохраняется после родов. Этому способствуют анатомические особенности и заболевания, препятствующие нормальному кровотоку в тазовых органах, — ретрофлексия матки, эндометриоз, хронические воспалительные процессы (сальпингит, оофорит, аднексит), доброкачественные и злокачественные злокачественные опухоли матки и яичников (субсерозные и субмукозные миомы, кистомы и т. п.). По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, заболевание чаще диагностируют у пациенток, длительное время принимавших гормональные контрацептивы.
Патогенез
У больных варикозом вульварной области за счёт уменьшенного содержания некоторых видов коллагеновых волокон отмечается недостаточная прочность соединительнотканной основы сосудистой стенки. При снижении тонуса гладких мышц, увеличении объема и давления крови вены растягиваются, а их просвет расширяется до такой степени, что уже не перекрывается клапанным аппаратом. Переполнение сосудистой сети малого таза провоцирует венозный рефлюкс. При этом кровь забрасывается в подкожные вены наружных половых органов, что приводит к их варикозному расширению.
Симптомы вульварного варикоза
Обычно расширение вульварных вен возникает в период беременности. У первородящих начальные симптомы заболевания появляются к 18-24 неделе, у повторнородящих — к 12-18. У 60% пациенток единственным клиническим проявлением варикоза становится деформация сосудов в вульварной области. Сосуды расширяются, выглядят избыточно извитыми, переполненными, дряблыми, с мешковидными узловатыми выпячиваниями. Варикозная болезнь бывает как односторонней, так и двухсторонней. В 40% случаев женщины жалуются на отечность и тяжесть в области половых губ, промежности и влагалища.
При декомпенсации вульварного варикоза к концу дня или на фоне значительных нагрузок женщин беспокоит жжение, тянущие, тупые или ноющие боли, которые могут иррадиировать в ноги. У некоторых пациенток боль проявляется периодически, имеет острый характер, провоцируется стрессом, переутомлением, переохлаждением, обострением хронических заболеваний. Намного реже возникают жалобы на дискомфорт и болезненность при половом акте и после него. В тех случаях, когда признаки варикоза сохраняются после родов, по мере прогрессирования заболевания отмечаются хронические тазовые боли и дискомфорт внизу живота, нарушается менструальный цикл, становится болезненным мочеиспускание.
Осложнения
Вульварный варикоз может осложниться острым варикотромбофлебитом, при котором вены уплотняются, становятся болезненными, а температура тела повышается до 37,4-38,0° С. При травматических воздействиях в родах или при сексе возможен разрыв варикозно измененных вен с длительным массивным кровотечением. На фоне повышенного венозного давления в пораженных сосудах и истончения их стенки остановить такое кровотечение достаточно сложно. Грозным осложнением варикоза является тромбоз, в случае отрыва тромба возможна тромбоэмболия легочной артерии. При хроническом течении заболевания с поражением сосудов малого таза у части пациенток развивается бесплодие.
Диагностика
Выявление у беременной специфически измененных вен позволяет с высокой долей вероятности заподозрить развитие вульварного варикоза. На диагностическом этапе важно подтвердить либо исключить диагноз, определить степень распространенности патологического процесса и выявить возможные причины вено-венозного сброса. В стандартный план обследования включают:
- Осмотр на кресле. В области вульварного кольца и во влагалище выявляются расширенные, извитые, мягкие, узловатые сосуды. Стенки вагины могут выглядеть синюшными, пальпаторно определяется сглаженность сводов.
- Селективная варикография. В ходе контрастной контрастной флебографии можно точно определить, на каком участке венозная кровь сбрасывается в вены вульварной области.
Поскольку обычно варикозная болезнь промежности и вульвы сочетается с тазовым полнокровием, пациентке назначают диагностические процедуры, позволяющие оценить состояние тазовой венозной системы. Наиболее информативны:
- Ультразвуковое ангиосканирование. Ультрасонография позволяет обнаружить анэхогенные извитые образования, которые обычно проходят по ребру матки. Магистральные вены расширены, их контуры нечеткие. Основные венозные коллекторы увеличены в диаметре.
- УЗДГ сосудов. При вульварном варикозе пиковая систолическая скорость во внутренних подвздошных, яичниковых и маточных венах снижена.
- Лапароскопия. При распространенном варикозном процессе в полости таза визуально выявляются тонкостенные синюшные образования с напряженной стенкой.
- КТ тазовых органов. При проведении компьютерной томографии с усиленным сигналом становятся отчетливо заметными извитые расширенные сосуды с неравномерными участками.
При классическом течении с характерными наружными проявлениями диагностика заболевания не вызывает затруднений. Поскольку варикозная болезнь часто сопровождается нарушениями свертывающей системы крови, рекомендована оценка гемостаза (определение АЧТВ, тромбинового времени, уровня фибриногена и др.). К ведению пациентки кроме гинеколога привлекают флеболога.
Лечение вульварного варикоза
Терапевтическая тактика определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений, отличается у пациенток при беременности и во время родов. Беременным с неосложненным вульварным и промежностным варикозом назначают следующие группы медикаментозных средств:
- Венотонические препараты. Усиливают сократительную активность гладкой мускулатуры венозной стенки, компенсируют клапанную недостаточность.
- Ангиопротекторы. Защищают растянутую сосудистую стенку от повреждений, предотвращают агрегацию на ней компонентов крови.
- Антиагреганты. Показаны для снижения риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Пациенткам рекомендуется носить колготки с высокой степенью компрессии, исключить продукты, вызывающие запоры, огранить физические нагрузки, выполнять специальный комплекс ЛФК. При неэффективности консервативного лечения и нарастании симптоматики возможно введение флебосклерозирующих препаратов, в наиболее сложных случаях при подтвержденном рефлюксе выполняется кроссэктомия.
Поскольку при варикозе ухудшается свертываемость, на этапе дородовой подготовки рекомендуется создать запас аутодонорской крови. Для профилактики разрыва варикозно деформированных сосудов в родах пораженные мягкие ткани бережно сдавливают рукой через стерильную пеленку, выполняют перинеотомию. При разрыве варикозных узлов и возникновении кровотечения концы разорванных сосудов лигируют, конгломерат узлов многократно прошивают. Пациенткам с выраженным варикозом рекомендовано родоразрешение через кесарево сечение. При сохранении признаков заболевания после родов в зависимости от особенностей течения может назначаться как консервативное, так и хирургическое лечение.
Прогноз и профилактика
В 92-96% случаев признаки наружного варикоза вульварного кольца самостоятельно исчезают после родов. Назначение беременным пациенткам комплексного медикаментозного лечения позволяет уменьшить выраженность клинических симптомов и снизить вероятность осложненного течения родов. Эффективность склерооблитерации и оперативного удаления варикозно расширенных вен достигает 90-95%. С профилактической целью, особенно при наследственной отягощенности, рекомендуется своевременная постановка на учет у акушера-гинеколога, ограничение физических нагрузок, нормализация режима отдыха, коррекция диеты с увеличением количества продуктов, содержащих грубую клетчатку.
Вульварный варикоз (ВВ) — это расширение вен наружных половых органов (ВВ обнаруживают на больших и малых половых губах) у пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) и нижних конечностей, в т.ч. у беременных женщин (анализ временных показателей возникновения ВВ в зависимости от количества и срока беременности показал, что во время 1-й беременности пациентки отмечали расширение вульварных вен на сроках 18 — 24 недели, во время 2-й беременности – на сроках 12 — 18 недель). По сути, ВВ служит лишь симптомом варикозной болезни таза.
Диагноз ВВ не представлял значительных трудностей – для его установления достаточно клинического осмотра. Клинические проявления ВВ заключаются в жалобах на наличие варикозных вен на больших или малых половых губах, тяжесть и жжение в промежности, отечность половых губ к концу дня, боль в области наружных половых органов (в этом плане целесообразно использовать различные шкалы оценки боли, в частности, модифицированную шкалу боли, с помощью которой можно определить индивидуальную переносимость боли, что следует учитывать в лечебном процессе). Симптомами тромбофлебита вульварных вен являются интенсивная боль в области варикозных вен, гиперемия кожи и перивазальный отек.
Особенностью симптомов, связанных с ВВ у беременных женщин, является их большая выраженность, сочетание вульварного, перинеального, пахового варикоза и признаков гормониндуцированной флебопатии (отеки, тяжесть, утомляемость, наличие телеангиоэктазий, ретикулярных вен) или варикозной болезни нижних конечностей у большинства больных. Помимо этого, частыми жалобами являются наличие кожного зуда и мацерации кожи в области варикозных вен вульвы.
Рутинным методом исследования при ВВ служит ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен промежности и нижних конечностей. В ходе исследования оценивают состояние вен больших половых губ, притоков большой подкожной вены и ее ствола, наличие связи между этими сосудами и патологического рефлюкса крови по ним. УЗАС призвана не только установить факт расширения вен, но и выявить ретроградный кровоток по ним, точно определить диаметр вен и особенности анатомического строения внутритазовых вен, а также исключить тромбоза вен таза.
В зависимости от полученных результатах при УЗАС планируется дальнейшее обследование больных ВВ. Пациенткам с ВВ и клиническими признаками тазового венозного полнокровия (ТВП), расширением и рефлюксом крови по гонадным венам выполняется либо мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), либо селективная оварикография и тазовая флебография (СОТФ), что необходимо как для верификации диагноза, так и для уточнения анатомического строения гонадных вен, оценки состояния притоков внутренней подвздошной вены, исключения/подтверждения мезаортальной компрессии левой почечной вены, компрессии левой общей подвздошной вены.
Тазовые боли достаточно часто сопровождают беременность, в связи с чем периодически возникающие боли в подвздошно-паховых и надлобковой областях у беременных не следует расценивали как облигатные признаки внутритазовой венозной патологии. Вместе с тем наличие интенсивных болей гипогастральной области, гипертермии служит основанием для выполнения, помимо акушерско-гинеколигического исследования, трансабдоминального и трансвагинального УЗАС с целью исключения тромбоза вен таза.
Лечение. По сути, ВВ служит лишь симптомом ВБТ, и его лечение необходимо сочетать с устранением причины возникновения, а именно – ликвидировать пельвио-перинеальный (тазово-ромежностный) рефлюкс, если таковой имеется по результатам тазовой флебографии или МСКТ. Эмболизация расширенных и несостоятельных гонадных вен, ретроградный кровоток по которым способствует возникновению венозного полнокровия матки и яичников, можно рассматривать как способ профилактики развития ВВ у пациенток с ВБТ.
Тактика лечения пациенток с безболевой формой ВБТ в сочетании с ВВ основывается на клинических проявлениях и результатах инструментального обследования. Абсолютным показанием для хирургических вмешательств на гонадных венах (например, внебрюшинная резекция гонадной вены/вен, эндоваскулярная эмболизация металлическими спиралями) вне зависимости от наличия или отсутствия ВВ служит клиническая картина тазового венозного полнокровия, расширение и рефлюкс крови по яичниковым венам. При этом вмешательства на гонадных венах являются первым этапом оперативного лечения, а на втором — выполняют флебэктомию в промежности (следует отдавать предпочтение изолированной флебэктомии в промежности — удалению варикозных вен из небольших, до 1 см, разрезов, что позволяло полностью удалить конгломераты вен больших половых губ и обеспечить надежный гемостаз). В случае выраженного ВВ, расширения вен более 5 — 6 мм, подозрения или точно установленной связи варикозно расширенной вульварной вены с крупной внутритазовой веной, что всегда сопровождается варикозной трансформации вен малых половых губ, с гипертрофией последних, — выполняют резекцию малой половой губы совместно с варикозными венами. Что касается хирургического лечения пациенток с ВВ и безболевой формой ВБТ, то следует сказать и о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику гибридных операций, направленных на ликвидацию ВВ и рефлюкса по притокам внутренней подвздошной вены, а именно флебэктомии в промежности и эндоваскулярной эмболизации запирательной и внутренней половой вен, которым отводят основную роль в возникновении ВВ.
Склерооблитерация вульварных вен в качестве основного метода лечения может быть выполнена у тех пациенток у которых отсутствует очевидная связь расширенной вульварной вены с крупным притоком внутренней подвздошной вены (результаты УЗАС; возможно, для определения внутритазовых соустий целесообразно выполнять МСКТ с контрастным усилением, однако этот вопрос нуждается в изучении) и диаметр вен не более 5 — 6 мм. Применяют жидкие формы склерозирующих препаратов (этоксисклерол 1%, фибровейн 0,5%). В горизонтальном положении пациентки в вену вводят 1,5 — 2,0 мл раствора с последующей мануальной компрессией области инъекции в течение 5 — 7 мин. В последующем рекомендуют ношение плотного эластичного нижнего белья с марлевыми или латексными валиками в зоне варикозных вен в течение 7 — 10 дней. Как правило, купирование варикозного синдрома наблюдали на 10 — 14-й день после инъекции. Повторный сеанс склеротерапии осуществляют после стихания явлений флебита в случае сохранения варикозных вен (повторное появление ВВ может быть обусловлено и отсутствием адекватной компрессии промежности после манипуляции, так как в настоящее время в России отсутствуют эластические изделия, позволяющие осуществлять компрессионное воздействие на вульварные и промежностные вены). Неотъемлемой частью хирургического и флебосклерозирующего лечения является консервативная терапия. Это обосновано как с позиций системной терапии хронической венозной патологии, так и с позиций скорейшей реабилитации пациенток после операций. Сохраняющаяся варикозная трансформация вен матки и параметрия, несмотря на отсутствие явлений ТВП, диктует необходимость проведения флеботропного лечения. В качестве предоперационной подготовки пациенткам с ВВ целесообразно проведение курса венотонической терапии микронизированной очищенной фракцией флавоноидов (например, детралекс) в дозе 1000 мг/сут в течение 2 месяцев.
Флебосклерозирующее лечение следует признать эффективным методом, позволяющим купировать симптомы ВВ. Его неоспоримыми достоинствами служат высокая косметичность и возможность выполнения процедур в амбулаторных условиях без использования специальных способов анестезии. Вместе с тем для получения положительного результата необходимо проводить тщательный отбор больных для данного вида лечения, что позволит избежать таких серьезных осложнений, как тромбоз тазовых вен и тромбоэмболия легочных артерий.
Основным методом лечения ВВ при беременности служила флеботропная терапия. Учитывая тот факт, что у большинства женщин расширение вен наружных половых органов происходит во II и III триместрах беременности, возможно применение препаратов диосмина. при этом использование микронизированной очищенной флавоноидной фракции (детралекс) не приводит к полному исчезновению симптомов, связанных с ВВ, но уменьшает их выраженность. Кроме того, при появлении кожного зуда, мацераций кожи в области варикозных вульварных вен рекомендовано применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов и цинковой пасты, что приводит к купированию данных симптомов. В качестве средства компрессионного лечения ВВ при беременности рекомендуют ношение плотного эластичного нижнего белья с использованием марлевых или специальных латексных подушечек. Это способствует уменьшению таких неприятных симптомов, как тяжесть и отек половых губ (специального компрессионного трикотажа для беременных с ВВ в нашей стране не существует). Хирургическое лечение ВВ на фоне беременности показано лишь в случае развития осложнений (тромбовфлебит). В случае развития локального тромбофлебита вульварных вен возможно проведение антикоагулятной терапии в промежуточных дозах с использованием современных низкомолекулярных гепаринов (без применения хирургических методик).
Антикоагулянтную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений у беременных с ВВ проводят в случае развития тромбофлебита вульварных вен или при сочетании выраженного ВВ с варикозной болезнью нижних конечностей. Профилактическая доза низкомолекулярного гепарина не приводит к значимым изменениям гемостаза, но с большой долей вероятности позволит предотвратить венозный тромбоз и легочную эмболию во время беременности.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВУЛЬВАРНОМ ВАРИКОЗЕ В СОЧЕТАНИИ РАЗНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СИТУАЦИЯМИ
Выбор способа родоразрешения. Нередко акушеры-гинекологи, обнаружив у беременной конгломерат варикозных вен на половых губах, расценивают это как показание к кесареву сечению. Однако следует обратить внимание акушеров-гинекологов на то, что ВВ не является противопоказанием к родоразрешению естественным путем, так как периоперационные риски кесарева сечения превышают риски развития кровотечения из варикозных вен половых губ. Последнее развивается крайне редко и легко устраняется путем прошивания кровоточащего сосуда. Одним из косвенных показаний к кесареву сечению можно рассматривать наличие значительно расширенных вен влагалища (влагалищный варикоз). Визуальное обнаружение крупных (1 см и более) венозных узлов на стенках влагалища, подтвержденное результатами УЗАС, должно насторожить как акушера, так и флеболога или сосудистого хирурга в плане выбора способа родоразрешения. Вместе с тем в таких ситуациях необходимо учитывать не только сам факт влагалищного варикоза, но и другие факторы, которые могут способствовать развитию венозного кровотечения в родах, в первую очередь — акушерские проблемы. Такой подход позволит избежать ненужных операций, минимизировать риск кровотечения из варикозных вен во время родового периода.
Профилактика. Сложно предложить какие-либо профилактические методы, направленные на снижение риска формирования ВВ с учетом того, что основной фактор его развития – беременность, то есть период, когда и врач, и пациентка ограничены в назначении и выполнении различных лечебных мероприятий. Тем не менее выполнение элементарных рекомендаций по правильной организации труда и отдыха пациенток, исключающей длительные статические и тяжелые физические нагрузки, диетотерапии можно рассматривать как наиболее простые превентивные меры. Выполнение лечебной гимнастики, упражнения которой направлены на ускорение венозного оттока из ног и органов малого таза, также способствует уменьшению венозного застоя. Симптомы функциональной флебопатии, наличие варикозной болезни таза и/или нижних конечностей до беременности служат показаниями к применению флеботропной и компрессионной терапии. Одним из эффективных методов профилактики ВВ является выполнение своевременных операций на гонадных венах (резекция, эмболизация), позволяющие уменьшить явления тазового венозного полнокровия путем ликвидации вертикального рефлюкса крови по яичниковым венам. Это в свою очередь снижает нагрузку на притоки внутренней подвздошной вены, являющиеся в большинстве случаев истоками ВВ. Учитывая тот факт, что ВБТ — болезнь молодых, целесообразно рассмотреть возможности проведения хирургических вмешательств на гонадных венах у асимптомных пациенток, у которых длительное существование венозного полнокровия тазовых органов может привести к нарушению репродуктивной функции. Не исключено, что это позволит сократить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности и родов, минимизировать возможность формирования ТВП и ВВ.