При раке молочной железы часто происходит дальнейшее обширное распространение заболевания за счет микрометастазов, не обнаруженных на момент постановки диагноза. Поэтому после лечения, направленного на ликвидацию локальной опухоли, все большее внимание уделяется последующей адъювантной системной терапии.
Целью адъювантной терапии является максимальная ликвидация всех потенциальных очагов опухоли до момента их клинического проявления. В экспериментах на животных показано, что небольшие по размеру метастазы оказываются более чувствительными к химиопрепаратам. Хотя большинство этих экспериментов проведено на небольшом количестве животных, что снижает степень достоверности сделанных выводов, в недавних клинических исследованиях продемонстрирована эффективность адъювантной терапии, которая проявляется и при длительных сроках наблюдения за больными.
Как только был установлен факт регрессии распространенной опухоли после удаления яичников, было выполнено несколько исследований с целью выяснить возможность использования овариэктомии в качестве метода адъювантной терапии после проведения мастэктомии. В настоящее время в наблюдениях на рандомизированных группах пациенток с ER-положительными опухолями убедительно продемонстрирована эффективность этого метода.
В 1998 г. опубликованы результаты всех проспективно рандомизированных наблюдений на группах больных, которым был назначен тамоксифен, а также курс адъювантной терапии. Полностью подтвердился долговременный благоприятный эффект в отношении выживаемости пациенток, которые получали тамоксифен по крайней мере в течение 2 лет после окончания первичного лечения.
Этот эффект отмечался и через 15 лет наблюдения. Он проявлялся как у пациенток с локализованными опухолями, так и в случаях обширного опухолевого процесса, затрагивающего лимфатические узлы. Через 10 лет наблюдения отмечался более высокий эффект тамоксифена, чем через 5-летний период, что само по себе было достаточно неожиданным. Сейчас стало ясно, что для проявления максимального благоприятного эффекта препарата требуется по крайней мере 5 лет.
Абсолютное снижение риска возникновения рецидивов рака молочной железы при приеме тамоксифена.
Светлые значки — пациентки без признаков поражения лимфатических узлов; затемненные значки — пациентки с признаками поражения лимфоузлов.
Отмечен такой дополнительный благоприятный эффект препарата, как снижение уровня холестерина в крови, который также сопровождается снижением смертности пациенток от инфаркта миокарда. Тамоксифен препятствует декальцификации костей, которая наблюдается в постменопаузе. Однако при приеме препарата среди женщин отмечено возрастание числа случаев карциномы эндометрия, и, гораздо реже, саркомы матки. В недавно опубликованном и очень важном исследовании Фишера с сотрудниками утверждается, что благоприятный эффект после лечения тамоксифеном поддерживается по крайней мере в течение 15 лет.
В настоящее время выполнено несколько больших исследований, в которых сравнивалась эффективность ингибиторов ароматазы и тамоксифена при лечении рака, развивающегося в постменопаузе. В наиболее масштабном исследовании АТАС показано, что анастрозол (1 мг в день, перорально) является более эффективным и менее токсичным средством, чем тамоксифен.
Результаты клинических испытаний адъювантной терапии тамоксифеном при операбельном раке молочной железы.
Анализ результатов наблюдений за несколькими тысячами случайно выбранных больных позволяет говорить о достоверном улучшении эффективности лечебного процесса на 4-8%.
При этом максимальный эффект препарата при его использовании в качестве адъювантного средства развивается раньше, чем через 5 лет после приема. В группе, получавшей анастрозол, было 575 больных, а в группе, леченной тамоксифеном, 651 пациентка. Прирост безрецидивной выживаемости в группе леченной анастрозолом, по сравнению с группой, получавшей тамоксифен, составил 3,3%, и эта разница сохранялась на протяжении 6 лет. Более того, больные переносили анастрозол гораздо лучше.
У них значительно снижался риск возникновения тромбоэмболических осложнений и ослаблялась гинекологическая симптоматика (вагинальные выделения и кровотечения). У 17 из 3125 пациенток, которые прошли курс лечения тамоксифеном, впоследствии развилась карцинома эндометрия, в то время как в такой же по численности группе, получавшей анастрозол, она отмечена лишь у 5 пациенток. Еще в одном исследовании было продемонстрировано, что назначение ингибитора ароматазы — летрозола — еще на 5 лет после окончания стандартного 5-летнего режима лечения тамоксифеном приводит к дополнительному снижению степени риска возникновения рецидивов опухоли.
Благоприятный эффект также оказывает стероидный ингибитор ароматазы, экземестан, при его пероральном назначении вместо тамоксифена примерно в середине периода лечения в стандартном 5-летнем режиме. Назначение гозерелина, блокирующего функцию яичников, больным с ER-положительными опухолями в периоде пременопаузы оказалось столь же эффективным, как CMF-химиотерапия. Согласно международным рекомендациям по лечению рака молочной железы, назначение гозерелина может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с химиотерапией.
Для пациенток с гормонально положительными опухолями в пременопаузе лечение антагонистом гозерелина, GnHRH, оказывается столь же эффективным, как и стандартная химиотерапия, но при этом свойственные ей токсические эффекты не проявляются. Этот препарат оказался первым, способным достаточно полно и обратимо подавлять эффект эстрогенов, и вызывать временное развитие состояния постменопаузы в организме женщины.
При совместном назначении с тамоксифеном его эффект усиливается, чего не наблюдается в случае опухолей развившихся в постменопаузе, при которых назначение пары анастозол-тамоксифен оказывается не более эффективным, чем назначение одного тамоксифена.
После операций по удалению опухоли молочной железы у многих пациенток наблюдается ранний рецидив.
Ученые выяснили, что старые обезболивающие препараты можно применять для профилактики рецидива рака груди после хирургического лечения.
О неожиданном открытии сообщает журнал Science Translational Medicine.
При многих опухолях хирургическое лечение является наиболее предпочтительным, особенно для удаления первичной опухоли на ранней стадии.
К сожалению, метастазы после операции встречается довольно часто.
Способы профилактики рецидивов остаются малоизученными и недостаточно эффективными. Теперь сотрудники Института Уайтхеда в Кембридже (США) предложили использовать с этой целью нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП.
До хирургического вмешательства такие клетки сдерживаются иммунной системой, но впоследствии, в том числе под влиянием травматичного лечения, они получают шанс размножиться и проявить себя. Этим и объясняют метастазы после операции.
По данным Кралля и его коллег, нестероидные противовоспалительные препараты сокращают риск раннего рецидива рака молочной железы.
Может ли мастэктомия запустить метастазы?
До последнего времени врачи не могли доказать причинно-следственную связь между удалением опухоли и развитием метастазов. Но статистика утверждает, что пик ранних рецидивов рака груди приходится на период 12-18 месяцев после операции.
Проведенный в 2010 ретроспективный анализ показал: среди 327 женщин, перенесших мастэктомию, рецидивы возникали значительно реже на фоне обезболивания НПВП, чем наркотическими анальгетиками. Но тогда вопрос остался без ответа.
Анализируя образцы ткани и крови, онкологи гадали: почему так происходит?
Первый шаг к профилактике метастазов
Теперь логично было протестировать противовоспалительные препараты. Доктор Кралль выбрал для экспериментов мелоксикам (Мовалис) — типичный представитель группы НПВП, успешно подавляющий воспаление и боль. Догадка подтвердилась: у мышей, которых после мастэктомии лечили мелоксикамом, метастатические опухоли возникали реже и достигали меньшего размера. В некоторых случаях исследователи даже наблюдали самоизлечение болезни!
Что немаловажно, противовоспалительный эффект мелоксикама никак не отражался на заживлении раны и восстановлении после перенесенного вмешательства. Если эти результаты будут подтверждены на людях, НПВП станут новым способом профилактики рецидива рака груди после хирургической операции.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Гормонозависимая опухоль молочной железы требует специфического лечения, так как на поверхности ее клеток расположены рецепторы, чувствительные к женскому гормону, под действием которого происходит рост новообразования.
Для лечения гормонозависимых новообразований молочной железы врачи клиники онкологи Юсуповской больницы применяют эффективнейшие гормональные препараты. Все они зарегистрированы и разрешены к применению в РФ. Иногда этот метод лечения называют антиэстрогеновой терапией, поскольку она направлена на снижение уровня женских половых гормонов в организме пациентки.
Онкологи Юсуповской больницы проводят гормональную терапию препаратами, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов. Врачи придерживаются европейских протоколов лечения рака молочных желез. В то же время они индивидуально подходят к выбору лекарственных средств и доз препаратов каждой пациентке.
Показания
75% опухолей молочной железы гормонозавивимы. В этих случаях гормональная терапия эффективна. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы при подборе оптимальной схемы лечения учитывают следующие моменты:
Общее состояние и менструальный статус пациентки;
Характер течения опухолевого процесса;
Гормональная терапия рака молочной железы проводится со следующей целью:
Снижения вероятности развития злокачественного новообразования у женщин, которые находятся в зоне высокого риска;
Снижения риска рецидивов при неинвазивном раке;
Снижения вероятности рецидива или появления новых очагов опухоли после оперативного вмешательства, лучевой и химиотерапии;
Уменьшения размеров новообразования при инвазивном раке;
Паллиативной терапии метастатического рака.
Гормонотерапия проводится на всех стадиях рака молочной железы. Самолечение при данном заболевании недопустимо, так как оно может стать причиной интенсивного прогрессирования опухоли и последующего летального исхода. Врачи-онкологи Юсуповской больницы разрабатывают схемы лечения рака, которые соответствуют мировым стандартам.
Гормонотерапия при раке молочной железы направлена на решение нескольких задач, в зависимости от которых выделяют три разновидности данного метода:
- Адъювантной (профилактической);
- Неоадъювантной;
- Лечебной.
Адъювантная терапия применяется в качестве дополнительного метода лечения после оперативного вмешательства, лечения противоопухолевыми препаратами и лучевой терапии. Её цель – профилактика рецидивов. Обычно длительность терапии варьирует от 5 до 10 лет. Её обычно проводят ингибиторами ароматазы или тамоксифеном.
Неоадъювантная терапия – это комплексное лечение перед проведением лучевой терапии или оперативного вмешательства. Она преследует такие цели:
Уменьшение размеров новообразования и его метастазов;
Уменьшение объёма оперативного вмешательства;
Увеличение общей и безрецидивной выживаемости;
Определение чувствительности опухолевого образования к цитостатикам.
Длительность такого вида гормонотерапии от 3 до 6 месяцев. При положительном результате лечение врачи продлевают сроки применения гормональных препаратов.
Лечебную терапию гормональными препаратами онкологи проводят в случае неоперабельного рака и генерализации опухолевого процесса. Также лечебную терапию проводят молодым женщинам с метастазами в лёгкие или печень и в период ремиссии. После применения неоадъювантной терапии у 80% пациенток опухоль уменьшается в размерах, а у 15% женщин отмечается полная морфологическая ремиссия.
Препараты
В Юсуповской больнице онкологи проводят все виды гормональной терапии. Препараты врачи подбирают индивидуально в зависимости от того, сохранён ли у женщины менструальный цикл. Пациенткам в пременопаузе, у которых постоянный менструальный цикл, на ранних стадиях заболевания назначают тамоксифен сроком на 5 лет, удаляют яичники или подавляют их функцию с помощью медикаментов. После этого назначают ингибиторы ароматазы.
Женщинам, которые находятся в климактерическом или постклимактерическом состоянии (пребывают в менопаузе), онкологи назначают ингибиторы ароматазы после оперативного вмешательства, лучевой или химиотерапии. Если пациентка до менопаузы принимала тамоксифен, его заменяют ингибиторами ароматазы, а если она принимала тамоксифен на протяжении последних пяти лет, вместо него назначают фемару. В том случае, когда при лечении тамоксифеном онкологи выявляют новую опухоль или рецидив, его заменяют ингибиторами ароматазы. Когда рецидив выявляют в период лечения ингибитором ароматазы, вместо него применяют фаслодекс, тамоксифен, или назначают другой ингибитор ароматазы.
Выбор терапии в зависимости от типа опухоли
Опухоли молочной железы бывают доброкачественными и злокачественными. Существует риск трансформации доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль. Поэтому пациенткам назначают тамоксифен. Препарат также применяется для лечения протоковой карциномы in situ.
При выявлении у женщины HER2-позитивного рака онкологи отдают предпочтение ингибиторам ароматазы. Также препараты этой фармакологической группы назначают при неэффективности тамоксифена.
Препараты: подробности
Тамоксифен – антиэстроген, препятствующий соединению эстрогенов с раковыми клетками, в результате чего прекращается рост опухоли. Его онкологи назначают на ранних стадиях заболевания и женщинам, пребывающим в предменопаузе. В аптечную сеть поступает препарат в таблетках под торговым название Тамоксифен-Нолвадекс. У некоторых пациенток при приёме этого гормонального средства возникает сухость влагалища или начинаются чрезмерные выделения, усиливается потоотделение, краснеет кожа, увеличивается масса тела.
Ингибиторы ароматазы блокируют выработку эстрогенов в организме женщины. Их назначаются пациенткам после наступления менопаузы. Многим женщинам удалось преодолеть рак молочной железы, принимая один из препаратов этой фармакологической группы (фемара, аримидекс, аромазин). Каждый препарат онкологи назначают в определённых случаях:
Фемара – на ранних стадиях заболевания после оперативного вмешательства пациенткам, которые принимали тамоксифен в течение пяти и более лет;
Аримидекс – на ранних стадиях заболевания непосредственно после удаления новообразования;
Аромазин – на ранних стадиях рака женщинам, которые ранее принимали тамоксифен в течение нескольких лет.
У большинства женщин приём этих гормональных препаратов не вызывает побочных эффектов. Некоторые пациентки отмечают тошноту, боль в суставах и сухость во влагалище. При длительном приёме ингибиторов ароматазы развивается хрупкость костей, поэтому врачи вместе с данными препаратами одновременно назначают кальций и витамин Д.
Золадекс (Гозерелин) – аналог природного ЛГРГ (лютеинизирующего гормона релизинг гормона). Препарат подавляет функцию гипофиза, в результате чего снижается количество гормонов, которые участвуют в синтезе эстрогенов. При прекращении его приёма гипофиз начинает работать в усиленном режиме. Поэтому врачи клиники онкологии рекомендуют пациенткам после нескольких месяцев приёма золадекса удалить яичники с помощью операции или провести их облучение. Препарат обладает побочными эффектами: снижает либидо (половое влечение), вызывает покраснение кожи, сильное потоотделение, головные боли, перепады настроения. Золадекс вводится внутримышечно 1 раз в месяц в нижнюю часть передней брюшной стенки.
Побочные эффекты
Гормональные препараты, которые онкологи назначают для лечения и профилактики рака молочной железы, могут оказывать следующее побочное действие: