А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов
Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова
В статье представлены результаты лечения 30 больных острым сальпингоофоритом с неосложненным клиническим течением. Комплекс методов диагностики составили гинекологическое исследование, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и шеечного канала, метод ПЦР, трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Из исследования исключены пациентки с хламидиозом, уреаплазмозом и вирусной инфекцией. При бактериологическом исследовании обнаружено преобладание ассоциированных возбудителей. В ходе ультразвукового сканирования гнойные тубо-овариальные образования не диагностированы. Лечение больных сальпингоофоритом включала прием Cifran CT 1 таблетка 2 раза/сутки (суточная доза ципрофлоксацина составила 1000 мг, тинидазола – 1200 мг) и внутривлагалищные сеансы инфракрасного лазера (15 мин) в течение 7 суток. К 7 суткам терапии был достигнут 100% клинический эффект при 93% эффективности микробиологического действия. К 30 суткам 100% положительный сочетанный эффект отмечен еще у 1 пациентки. Сделан вывод о приемлемости препарата для больных острым сальпингоофоритом с неосложненным течением и нецелесообразности пролонгирования терапии свыше 7 суток.
Ключевые слова: острый сальпингоофорит, антимикробное лечение, Cifran CT
Воспаление придатков матки на протяжении многих лет занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний и, несмотря на совершенствование методов лечения сальпингоофоритов, не имеет тенденцию к снижению. Подобная ситуация обусловлена, главным образом, резким увеличением частоты инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), что не может не вызвать тревогу: ИППП по-прежнему считаются главной причиной супружеского бесплодия и одной из ведущих причин невынашивания беременности [4].
Залогом успеха лечения больных воспалением придатков матки в амбулаторно-поликлинических условиях следует признать появление пролонгированных форм пероральных химиопрепаратов с широким спектром антимикробного действия. Ранее нами была доказана эффективность пролонгированного офлоксацина (Zanocin OD) в лечении больных острым сальпингоофоритом [3]. Причем офлоксацин применялся в комплексе с тинидазолом или препаратами метронидазола. Схемы терапии пациенток с воспалением придатков матки, включающие комбинацию антибактериальных средств и нитроимидазолов, хорошо известны и апробированы. Однако в этих схемах предусмотрен прием двух (или нескольких) отдельных лекарственных форм. Препарат Cifran CT включает комбинацию ципрофлоксацина и тинидазола (каждая таблетка, покрытая оболочкой, содержит ципрофлоксацина гидрохлорид, эквивалентно ципрофлоксацину 500 мг и тинидазола 600 мг). Следовательно, Cifran CT может использоваться в качестве единственного лекарственного средства, рекомендованного пациенткам с латентными формами воспаления придатков матки.
Цель исследования:
изучить эффективность и целесообразность применения комбинированного лекарственного средства Cifran CT для лечения больных острым сальпингоофоритом в амбулаторно-поликлинических условиях.
Пациенты и методы
Нами обследованы 30 больных острым сальпингоофоритом в возрасте 18–35 лет (средний возраст 25,4±1,4 лет). Анализ менструальной функции показал, что у всех женщин менструации установились с менархе. Длительность менструального кровотечения варьировала от 4 до 6 дней при средней продолжительности менструального цикла 28,3 ± 1,1 дней. Средний возраст начала половой жизни составил 18,4 ± 0,6 лет. При этом ее раннее начало (14–17 лет) отмечено в 66,7% наблюдениях. К моменту обследования 16 (53,3%) пациенток указывали на наличие двух и более половых партнеров.
Изучение особенностей репродуктивной функции установило, что одну и более беременностей имели лишь 14 (46,7%) больных. Причем родами завершились беременности только у 9 (30,0%) женщин. От нежелательной беременности предохранялись 22 женщины, среди которых ни одна женщина не использовала комбинированные оральные контрацептивы, 10 (33,3%) пациенток использовали барьерный метод (презерватив), 4 (13,3%) – спермициды (фарматекс), 7 (23,3%) – внутриматочную контрацепцию. Длительность применения внутриматочных средств не превышала трех лет.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания матки и/или ее придатков. Эктопии и/или цервициты ранее диагностированы у 14 (46,7%) женщин, воспалительные процессы придатков матки – у 11 (36,7%), эндометриты после родов и абортов – у 6 (20,0%).
Длительность основного заболевания варьировала от нескольких часов до нескольких дней. Основными его клиническими проявлениями были боли различной интенсивности, локализованные в нижних отделах живота (100%), лихорадка субфебрильного типа (100%), нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагий (60%), дизурические расстройства (26,7%). Во всех наблюдениях болевой синдром характеризовался как умеренный, а температура тела не превышала 37,6 о С. Ациклические маточные кровотечения носили скудный характер, дизурические расстройства были представлены чувствами жжения или рези при мочеиспускании.
Жалобы на обильные слизисто-гнойные (гнойные) выделения из половых путей предъявляли 6 (20,0%) женщин, умеренные – 12 (40,0%), скудные – 12 (40,0%). Бели с неприятным (аминным) запахом отмечали 13 (43,3%) больных.
При изучении морфологии крови изменение острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ) выявлено у 17 (56,7%) женщин. В анализе мочи 3 (10,0%) женщин обнаружены нейтрофилы, эритроциты и другие патологические примеси.
В комплекс методов диагностики сальпингоофоритов включены: гинекологическое исследование, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и шеечного канала, метод ПЦР, трансвагинальное ультразвуковое сканирование (6-8 МГц).
Следует отметить, ПЦР-диагностика нами применена с целью исключения из исследования пациенток с хламидиозом, уреаплазмозом и вирусной инфекцией – т.е. инфекции, не входящей в зону действия ципрофлоксацина.
Результаты исследования и их обсуждение
При влагалищном исследовании у всех женщин пальпировали утолщенные, умеренно болезненные придатки матки. В 16 наблюдениях боли имели преимущественную локализацию в области правых придатков матки, в 8 – левых придатков матки и в 6 – двустороннюю локализацию. Во всех случаях отсутствовало напряжение сводов влагалища.
Результаты бактериологического исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты бактериологического исследования
При остром воспалительном процессе большое значение имеет временной фактор. Раннее применение антибиотиков значительно снижает опасность последующего бесплодия. Учитывая этиологические факторы заболеваний, необходима иммунотерапия, нормализация биоценоза, выявление и лечение ИППП у полового партнера.
При остром воспалительном процессе показаниями для госпитализации являются:
- Подростковый возраст.
- Впервые выявленный сальпингоофорит, эндомиометрит.
- Тубоовариальное образование, пиовар, пиосальпинкс.
- Сочетание с беременностью.
- Неуточненный диагноз, «острый живот».
- Неэффективное амбулаторное лечение.
- Острое воспаление на фоне медикаментозной иммуносупрессии или ВИЧ.
- Острое воспаление на фоне ВМК.
CDC рекомендует следующие антимикробные препараты для лечения острых форм сальпингоофорита и эндомиометрита:
Офлоксацин 400 мг per os 2 раза в день 14 дней + Метронидазол 500 мг per os 2 раза в день 14 дней.
Цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или Цефокситин 2 г внутримышечно и пробенецид 1 г per os однократно + Доксициклин 100 мгрег os 2 раза в день 14 дней.
Принципы лечения хронического эндометрита и хронического сальпингоофорита:
- Комплексная противовоспалительная терапия с использованием иммуномодуляторов.
- Применение «агрессивной» иммунотерапии (пирогенал, гоно-вакцина), приводящей к мобилизации защитных сил организма и, как следствие, — обострению хронического воспалительного процесса.
- Назначение антимикробных препаратов исключительно в период обострения воспалительного процесса.
- Гормональная терапия с учетом формы эндокринных расстройств.
- Широкое применение физиотерапии — плазмаферез, лазерное либо УФ-облучение крови, магнитотерапия, электрофорез с цинком, бальнеолечение (сероводородные, йодобромные, радоновые ванны, пеллоиды).
- Коррекция микробиоценоза кишечника и влагалища.
- Нормализация функции кишечника.
Нами доказано, что проведение антибактериальной терапии в хронической стадии сальпингоофорита и эндометрита приводит к образованию штаммов, устойчивых к антибиотику, что повышает резистентность возбудителя и ухудшает течение заболевания.
Так как чаще всего инфекционный агент в половых органах распространяется восходящим путем из влагалища, особое внимание необходимо уделять восстановлению и поддержанию нормального биоценоза влагалища. Наличие бактериального вагиноза, кольпита, цервицита ассоциировано с повышенным риском развития воспалительных заболеваний половых органов. В основе патогенеза кольпитов и бактериальных вагинозов нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты — при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В-лимфоцитов). По-прежнему актуальной в проблеме инфекций урогенитального тракта остается достоверная дифференциальная диагностика носительства, бактериального вагиноза и кольпитов, цервицитов как реализованных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Не оправдало себя, более того, оказалось вредным назначение антибиотиков только по результатам микробиологических исследований, исключительно на их основании, как правило, без количественного определения содержания микроорганизмов во влагалищном биотопе, без клинико-анамнестического сопоставления итогов бактериоскопических, бактериологических (количественных), в том числе ПЦР, иммунологических критериев персистенции процесса. Нередко антибактериальное лечение направлено на устранение условно-патогенных микробов, хотя они могут являться частью нормальной микрофлоры влагалища (при условии обнаружения их в титрах ниже 105 КОЕ).
ПЦР-исследование качественным методом необходимо только для выявления трепонем, трихомонад, хламидий и гонококков, лечение которых бесспорно необходимо. Обнаружение любых других возбудителей, особенно представляющих нормальный биоценоз, в титрах ниже 105 КОЕ, без клинической симптоматики и бактериоскопически верифицируемого воспалительного процесса (более 50 лейкоцитов в поле зрения) при достаточном количестве лактобактерий (не менее 105 КОЕ) не должно быть основанием для антибактериальной терапии.
Кроме того, дисбиоз влагалища необходимо рассматривать как проявление нарушенного микробиоценоза и в желудочно-кишечном тракте, поскольку существует постоянная возможность подселения условно-патогенных микробов из прямой кишки во влагалище.
Важным компонентом противовоспалительного лечения является коррекция микробиоценоза влагалища и кишечника с использованием пребиотиков (фруктоолигосахариды, яблочный пектин, морковный порошок), эубиотиков (флоралдофилус, бактисубтил), пробиотиков (бифидобактерин, бифиформ, хилак-форте, лактобактерин, солкотриховак, жлемик, кисломолочные продукты линии Activia).
Особое внимание необходимо уделять профилактике воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Учитывая, что одной из наиболее частых причин хронических воспалительных заболеваний органов малого таза являются артифициальные аборты, необходимо рекомендовать с первого дня после аборта применение комбинированных оральных контрацептивов сроком на 6-9 месяцев. С этой же целью женщинам, прервавшим первую беременность либо страдающим невынашиванием беременности, целесообразно проведение курса электрофореза меди (предпочтительно в СМТ) или УЗ в импульсном режиме. Процедуры назначают через 3 дня после операции.
Пoд peд. В. Радзинского
«Лечение сальпингоофорита, эндомиометрита» и другие статьи из раздела Женская консультация