Число вызванных вирусом папилломы человека опухолей в России быстро растет: к 2030 году онкологи прогнозируют уже около 22 тыс. выявленных случаев рака шейки матки (в 1993 году было около 10 тыс. случаев). О том, что вакцину от папилломавирусной инфекции следует включить в национальный календарь прививок, на этой неделе вновь говорили в Госдуме. Возможно, это будет сделано уже в следующем году. Самое серьезное проявление вируса папилломы человека — поражение шейки матки. Именно изменения клеток шейки матки вирусом приводят, хотя и достаточно редко, к раку шейки матки.
«Для начала давайте введем несколько терминов и вспомним строение эпителия шейки матки.
Скорость созревания шейки у всех разная. На это могут влиять множество факторов: наследственность, состояние организма в процессе полового созревания, возраст начала половой жизни, нарушение флоры влагалища, а также заражение инфекциями, передающимися половым путем, частота половой жизни и т. д. У одних девушек уже в 18 лет шейка матка выглядит чистой, и переходная зона находится в канале шейки матки (то есть цилиндрический эпителий не виден на поверхности шейки), у других этот процесс длится довольно долго.
Этот процесс можно сравнить со сражением. Две армии выстроились друг напротив друга и, не двигаясь, ждут сигнала к атаке. Границы передовых рядов ровные. Начинается бой, и враждующие стороны начинают движение, завязывается сражение, и границы армий смешиваются. В конечном итоге одна из армий побеждает и занимает территорию врага, переводя границы своего государства на другие рубежи.
Напомню, что в процессе трансформации незрелые клетки многослойного плоского эпителия (по свойствам похожие на стволовые), расположенные под цилиндрическим, начинают активно делиться, вытесняя на поверхность клетки цилиндрического эпителия, которые отделяются с поверхности. Этот процесс называется метаплазией. Когда клетки цилиндрического эпителия отпадают, на поверхности остается тонкий, еще пока незрелый многослойный плоский эпителий, в нем только два слоя клеток вместо четырех. Этот эпителий называют метапластическим.
Метапластический эпителий — это незрелый многослойный плоский эпителий, имеющий всего два слоя клеток, который приходит на смену клеткам цилиндрического эпителия. Он наиболее уязвим для инфицирования ВПЧ.
Дисплазией шейки матки называют изменения клеток шейки матки под воздействием вируса папилломы человека. Дисплазия разделяется на различные степени в зависимости от выраженности изменений. В настоящий момент параллельно существует две классификации дисплазий, которые дополняют друг друга. Давайте попробуем в них разобраться.
Вначале появилась классификация, которая выглядела следующим образом:
- CIN I — легкая дисплазия шейки матки.
- CIN II — средняя дисплазия шейки матки.
- CIN III — тяжелая дисплазия шейки матки.
- carcinoma in situ — рак на месте, или рак без прорастания.
CIN — расшифровывается как cervical intraepithelial neoplasia, а переводится — шеечное внутриэпителиальное новообразование, то есть все довольно просто и понятно — в эпителии шейки матки что-то появилось. Цифры очевидным образом отражают выраженность процесса. С этим тоже все довольно логично.
При легкой дисплазии измененные клетки занимают только 1/3 толщины эпителия начиная от его основания. При средней дисплазии атипичные клетки распространяются на 2/3 толщины. Соответственно при тяжелой дисплазии поражены все слои эпителия. Однако атипические клетки при разных видах дисплазии неодинаковые, то есть они не только поражают разный объем эпителия, но и в процессе его утяжеления тоже становятся все более отличными от нормальных.
Изменения самих клеток — важнейший момент для понимания процесса диагностики дисплазии, именно в этом кроется суть многих загадок для пациентов, которые не могут понять, почему в цитологии у них один диагноз, при кольпоскопии — другой, а в биопсии — вообще все иначе. Давайте разберемся.
- А — нормальный эпителий
- В — легкая дисплазия (CIN I, LSIL)
- С — тяжелая дисплазия (CIN II-III, HSIL)
- D — рак
При биопсии с шейки матки удаляется небольшой кусочек, в котором есть весь эпителий с подлежащим слоем. Рассматривая его под микроскопом, патологоанатом может увидеть в срезе не только структуру клеток, но и то, как они расположены в слоях эпителия и, соответственно, оценить, сколько слоев вовлечены в патологический процесс. Вот в чем принципиальная разница между цитологией и биопсией. Поэтому однозначно сказать, какая степень дисплазии имеет место быть, можно только по биопсийному исследованию при условии, что кусочек ткани взяли в правильном месте, определенном при кольпоскопии. Цитолог видит только измененные клетки, а патанатом — структуру эпителия. С учетом этого описанная выше классификация используется для описания биопсийного материала, а также для кольпоскопии, где особенности окраски шейки матки позволяют оценивать глубину поражения эпителия. Для цитологов была введена своя классификация, которую окончательно приняли в 2014 году в американском городе Бетеста штата Мериленд, собственно саму классификацию назвали в честь этого города.
Согласно классификации Bethesda выделяют следующие изменения шейки матки (с сокращениями для упрощения понимания):
- NILM— negative for intraepithelial lesion or malignancy — что переводится как отсутствие внтуриэпителиальных поражений и злокачественности. Этим термином описывают ситуацию, когда цитолог не нашел в мазке атипических клеток.
- LSIL — low-grade squamous intraepithelial lesion — внутриэпителиальное поражение легкой степени.
- HSIL — High-grade squamous intraepithelial lesion — внутриэпителиальное поражение тяжелой степени.
- ASC-US — atypical squamous cells of undetermined significance — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения.
- ASC-H — atypical squamous cells cannot exclude HSIL — атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL.
- AGC — atypical glandular cells — атипические клетки цилиндрического эпителия.
- AIS — adenocarcinoma in situ — аденокарцинома канала шейки матки без прорастания.