Как показывает большой опыт многих исследователей, кожные симптомы являются весьма ценными в деле ранней диагностики рака молочной железы. Иногда неясные пальпаторные данные в сочетании с кожными симптомами позволяют поставить правильный диагноз рака молочной железы.
Диагноз ранних форм рака молочной железы ставят с большей долей вероятности на основании кожных симптомов, т. е. на основании различных степеней нарушения подвижности кожи в районе опухоли. Следует отметить, что диагностическая ценность кожной симптоматики заключается в том, что она присуща ранним стадиям рака молочной железы.
Рак молочной железы за период своего динамического развития вызывает различные степени нарушения подвижности кожи. Это как бы целая гамма симптомов, связанных с одной и той же причиной, но проявляющихся в разные периоды существования рака с различной силой.
Надо полагать, что это обусловливается не только чисто механическими факторами, но и биохимическими изменениями в окружающих опухоль тканях и зависящих от особенностей опухолевого обмена.
Механические моменты, вызывающие при раке молочной железы нарушения подвижности кожи в районе опухоли, можно легко представить в свете анатомических особенностей строения молочной железы и как бы органической связи ее дольковых элементов с кожным покровом.
Известно, что каждая доля молочной железы, так же как и каждая долька, отделена друг от друга соединительнотканными прослойками, с которыми связаны соединительнотканные тяжи, называемые связками, удерживающими кожу (retinacula cutis) и располагающимися в подкожной клетчатке.
Нужно подчеркнуть, что передняя поверхность тела молочной железы неровная и снабжена многочисленными отростками, имеющими форму гребней и зубцов, между которыми резко выражены углубления. От верхушек этих отростков, имея связь с глубжележащими соединительнотканными обкладками, идут в кожу соединительнотканные пучки, удерживающие кожу. Все промежутки между этими пучками, все углубления между передней поверхностью тела молочной железы и кожей выполнены жировой клетчаткой, именуемой жировой капсулой молочной железы.
Кожа, покрывающая молочные железы, имеет в разные периоды жизни женщины различный тургор. Она становится особенно дряблой лишь при многократной лактации или у худых женщин преклонного возраста, при инволюции, наступившей без большого отложения в железах жировой клетчатки. Большинство женщин, болеющих раком молочной железы, имеет чаще всего нормальный тургор кожи молочных желез.
В норме при легком ущемлении между большим и указательным пальцем кожи в области молочной железы можно заметить мелкие, правильно идущие продольные, почти одинаковой величины валики, разделенные продольными бороздками. Это происходит в связи с анатомической фиксацией кожи к подлежащим тканям связками, удерживающими кожу. Иначе ущемление кожи между пальцами вызывало бы образование крупного гладкого валика.
Процессы, ведущие к прорастанию соединительнотканных прослоек, окружающих железистые элементы тела молочной железы, сказываются укорочением связок, удерживающих кожу. В связи с этим подвижность кожи в зависимости от степени укорочения соединительнотканных прослоек и связок соответственно нарушается.
Инфильтративно растущий рак молочной железы прорастает на своем пути все тканевые структуры и в том числе соединительнотканные прослойки долек и долей. Вовлеченные в этот инфильтративный рост соединительнотканные прослойки, будучи связанными с тяжами, удерживающими кожу, как бы притягивают их к опухоли и в зависимости от стадии опухолевого процесса вызывают различные степени нарушения подвижности кожи — от патологической морщинистости до стойкого втяжения последней.
Различают следующие градации кожных симптомов:
1. Патологическая морщинистость. При ущемлении кожи над раковой опухолью можно видеть нарушения правильного направления кожных складок и появление различной глубины бороздок между ними. Вид кожи на этом участке резко отличается от участков кожи других отделов молочной железы и до некоторой степени напоминает старческие морщины на лице, но, конечно, на очень ограниченном участке.
Помимо нарушения правильного направления кожных складок, следует обращать особенно пристальное внимание на появление между продольными складками мелких поперечных морщинок, располагающихся на глубине продольных канавок в перпендикулярном направлении к ущемляющим кожу пальцам.
Симптом патологической морщиностости относится к ранним кожным симптомам рака молочной железы и характеризует начальную фазу опухолевого роста, не успевшего еще захватить значительного количества тканевых структур. По мере роста раковой опухоли и распространения процесса по протяжению укорочение связок, удерживающих кожу, прогрессирует, так как тканевые структуры молочной железы, с которыми соединены эти связки, будучи проросшими опухолью, теряют свою эластичность и протяженность. В этой фазе рака молочной железы, помимо патологической морщинистости кожи, может выявляться более характерный симптом — симптом втяжения кожи. Последний чаще всего соответствует раку молочной железы II стадии в отличие от симптома патологической морщинистости кожи, чаще всего характерной для рака молочной железы I стадии.
2. Симптом втяжения первой степени. Этим симптомом называют втяжение кожи, которое выявляется исключительно при ущемлении кожи между пальцами.
Данный симптом имеет свою динамику. В начальных стадиях рака молочной железы симптом втяжения выявляется не столь наглядно, как в тех случаях, когда рак существует уже значительное время. Понятно, что кожные симптомы при II стадии рака молочной железы выявляются легко и, наоборот, при ранних формах труднее.
3. Симптом втяжения второй степени. Этот симптом свидетельствует о нарастающем вовлечении в процесс связок, удерживающих кожу, их дальнейшем укорочении и склерозе. В этом отношении симптом уже является стойким и привлекает внимание при первом взгляде на молочную железу.
Это уже признак значительного укорочения связок, удерживающих кожу, вовлеченных в опухолевый рост на их значительном протяжении. Симптом стойкого втяжения кожи характерен для рака молочной железы, близкого к III стадии.
Выявление кожных симптомов осуществляется следующим образом. После тщательного ощупывания опухоли молочной железы и доступных зон регионарного метастазирования следует больную поставить строго против источника света.
Определив точное расположение опухоли, надлежит кожу над опухолью легко ущемить между указательным и большим пальцем, контролируя указательным пальцем левой руки, соответствуют ли получаемые кожные симптомы точному расположению опухоли.
Ущемление кожи нужно повторять несколько раз, причем лучше всего ставя пальцы в различные точки соответственно радиусу опухоли. Необходимо еще раз подчеркнуть, что симптом морщинистости и втяжения кожи первой степени выявляется обычно на небольшом участке кожи, как правило, над наиболее выпуклой частью опухоли, т. е. той, которая располагается ближе к коже.
При раке молочной железы в далеко зашедшей стадии симптом втяжения выявляется легко. Обычно уже при первом ущемлении кожи появляется ясное углубление (симптом втяжения кожи первой степени). Дальнейшее существование опухоли ведет к появлению над опухолью уже стойкого втяжения кожи (симптом второй степени).
Определение кожных симптомов необходимо проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной. Иногда они более видны при положении больной на спине.
При начальных формах рака молочной железы симптом морщинистости или втяжения первой степени может выявляться только в горизонтальном положении больной.
Необходимо заметить, что ущемление кожи между большим и указательным пальцем надлежит проводить легким движением, лишь сдвигая кожу, без грубого ущемления вместе с ней подкожножировой клетчатки. При грубом сдвигании кожи можно получить втяжение, которое мы называем ложным симптомом.
При трудном выявлении кожных симптомов рака молочной железы пользуются добавочными приемами. При расположении опухоли в верхней половине молочной железы симптом втяжения выявляется значительно легче, если взять железу на ладонь и слегка поднять кверху.
При локализации опухоли в наружно-нижнем квадранте железы обнаружить симптом втяжения значительно легче, если больная при упоре рук на талии напрягает грудные мышцы.
При расположении опухоли в центральном отделе железы втяжение рельефнее выявляется при подъеме рук кверху или скрещивании их за спиной.
Нужно помнить, что в тех областях тела, где имеются значительные скопления жировой ткани, ущемление кожи ведет к выявлению продольных углублений, зависят от натяжения соединительнотканных пластинок, разделяющих подкожный жир. Такую же картину можно наблюдать и на молочной железе с обильным отложением жировой клетчатки. Однако вид этих втяжений кожи не имеет ничего общего с той картиной, которая присуща истинному втяжению при раке молочной железы.
При ложном симптоме втяжение имеет продольную форму и выявляется на значительном от опухоли расстоянии; при этом оно может быть заметно на многих участках кожи одновременно. Ложный симптом втяжения кожи особенно хорошо определяется над липомами. Симптом втяжения кожи, сходный с истинным, дают олеогранулемы и липогранулемы, развившиеся на почве ушибов или процессов, связанных с некрозом жировой ткани.
Если эти процессы развиваются в области молочной железы и при них выявляется кожная симптоматика, то, не учитывая клиники олео-и липогранулем, можно впасть в диагностическую ошибку. Но все же, если принять во внимание анамнез и критически подойти к картине кожной симптоматики, то диагноз рака молочной железы может быть отвергнут.
Олео- и липогранулемы обычно стелются в виде плоского инфильтрата, тотчас под кожей и довольно интимно с ней связаны. Что же касается кожного втяжения, то оно имеет несколько продолговатую форму и выявляется во многих участках. Кожа на местах, где видны углубления, не отличается от кожи других участков.
Определение кожных симптомов не всегда является легким делом и зависит от состояния кожного покрова молочной железы и локализации опухоли.
У многорожавших женщин при выраженной возрастной инволюции молочных желез кожный покров последних чаще всего дрябл, с выраженной морщинистостью; нередко на коже молочной железы можно отметить рубцы наподобие stria gravidarum брюшной стенки. Упомянутые изменения мешают выявлению кожных симптомов и в первую очередь начальной симптоматики — патологической морщинистости. Но все же при известном опыте и главным образом путем сравнения со здоровой молочной железой удается установить и этот начальный кожный симптом.
Что же касается симптома втяжения, то его выявление при указанных состояниях кожи значительно легче, но он также до некоторой степени маскируется. При расположении опухолей сразу же за соском определение кожных симптомов тоже затруднено.
Как известно, позади соска и околососкового кружка подкожножировой слой отсутствует. Позади этих структур концентрически сходятся млечные ходы и соединительнотканные прослойки. Отсутствие жировой ткани и малая подвижность околососкового кружка не позволяют свободно собрать между пальцами кожу этой области. На помощь приходит другая симптоматика, тоже меняющая свойства кожного покрова молочной железы: рак, располагающийся в непосредственной близости к соску, очень быстро подходит к околососковому кружку и создает его неподвижность, уплотнение и отечность. Сам околососковый кружок деформируется соответственно расположению опухолевого узла. Рак, располагающийся в некотором отдалении от соска, дает ранний симптом втяжения соска, а впоследствии и ареолы.
Рак внутреннего сектора молочной железы, особенно располагающийся в верхневнутреннем квадранте ее, имея чаще всего овоидную форму и гладкую поверхность, дает в начальных стадиях слабо выраженную кожную симптоматику.
Выше было сказано, что тканевые структуры молочной железы через посредство связок, удерживающих кожу, находятся в тесном контакте с кожей. Это как бы провода, дающие сигналы о бедствии на поверхность заболевшего органа.
Понятно, что те формы рака молочной железы, которые с самого начала своего развития растут инфильтративно (в отличие, например, от внутрипротокового рака, цистокарцином), уже в начальных стадиях своего развития захватывают на своем пути все тканевые структуры молочной железы, в том числе соединительнотканные перегородки долек и долей.
Развитие солидного рака ведет к потере нормального тонуса и эластичности окружающих опухоль тканей. Последние как бы притянуты к очагу поражения, что в первую очередь связано с укорочением и втяжением в опухолевый рост соединительнотканных структур. Этим при соответствующем строении молочной железы и объясняется окутывание опухоли окружающим жиром, который, будучи ущемлен между соединительнотканными перегородками, концентрируется вокруг нее, придавая ложную мягкость.
Солидный рак чаще всего развивается в поверхностных слоях молочной железы. Этим самым он уже в начале своего возникновения может прорастать в связки, удерживающие кожу в зоне подкожного жира. Указанное обстоятельство и позволяет считать, что при солидном раке кожные симптомы присущи всем стадиям опухолевого роста, в том числе и самым ранним. Поэтому они имеют особую ценность для раннего распознавания этих форм рака.
Резюмируя все изложенное выше, мы еще раз подчеркиваем, что выявление кожных симптомов является весьма ценным диагностическим методом для ранних форм рака молочной железы, которые берут начало в альвеолярных структурах этого органа.
Такие формы рака, как цистокарцинома и особенно внутрипротоковый рак молочной железы, на ранних этапах своего развития не дают кожных симптомов, так как длительный период остаются инкапсулированными. Лишь только после прорастания стенки кисты они начинают расти инфильтративно и в этой фазе оказывают действие на связки, удерживающие кожу. Но если мы исключим редко встречающиеся формы, при которых кожная симптоматика не может помочь раннему диагнозу, то этот ценный метод остается в силе для солидного рака, который встречается почти в 90% всех случаев рака молочной железы.
Рак, располагающийся во внутренневерхнем квадранте молочной железы, в начальной стадии по форме, плотности и гладкой поверхности отличается от рака других отделов железы. Это коварная локализация, при которой происходит наибольшее количество ошибок в сторону доброкачественного процесса.
Учитывая большую ценность кожных симптомов, многие исследователи производят в настоящее время радикальную мастэктомию без предварительной биопсии в случаях, когда выражены кожные симптомы.
Ценность кожных симптомов для диагностики рака молочной железы известна очень давно и поныне не утрачивает ее весомости.