Многие противоопухолевые препараты избирательно уничтожают быстроделящиеся клетки. Так как в условиях организма злокачественные клетки невозможно отличить от других клеток, жизнедеятельность которых подразумевает активное деление, непреднамеренными жертвами химиотерапии неизбежно становятся клетки-предшественники сперматогенеза. Это приводит к необратимому бесплодию перенесших химиотерапию пациентов мужского пола.
Возможным решением проблемы для зрелых мужчин, планирующих после окончания лечения обзавестись потомством, является помещение спермы на хранение в криобанк. К сожалению, этот вариант неприемлем для мальчиков, не достигших полового созревания. Однако даже у очень маленьких мальчиков в семенных железах присутствуют сперматогонии – стволовые клетки, начинающие продуцировать сперматозоиды в период полового созревания.
Исследователи из медицинской школы Питтсбургского университета, работающие под руководством доктора Кайла Орвига (Kyle Orwig), решили проверить, возможно ли восстановление утраченной фертильности с помощью этих клеток. Для этого они взяли биопсии ткани семенных желез самцов макак, достигших и не достигших полового созревания, и поместили их на хранение в жидкий азот. После этого обезьяны прошли курс химиотерапии, побочным эффектом которой является утрата фертильности.
Через несколько месяцев после окончания терапии в семенные железы животных под контролем ультразвука ввели собственные сперматогониальные стволовые клетки. В результате сперматогенез восстановился у 9 из 12 взрослых самцов и начал функционировать у 3 из 5 молодых самцов после того, как они достигли половой зрелости.
В рамках другого эксперимента сперматогониальные клетки обезьян-доноров ввели 6 бесплодным самцам. В результате химеризм (одновременное содержание в сперме клеток донора и реципиента) сформировался у 2 из 6 животных. Искусственное оплодотворение 85 яйцеклеток спермой одного из самцов с доказанным химеризмом сперматозоидов привело к формированию 81 эмбриона, успешно достигших стадий морулы или бластоцисты. Донорское происхождение было подтверждено для 7 из 81 эмбриона.
Полученные результаты весьма многообещающи, так как некоторые специализированные центры в США и других странах уже криоконсервируют образцы ткани семенных желез педиатрических пациентов перед началом химиотерапии. Это делается в надежде на то, что в будущем новые методы клеточной терапии позволят им иметь собственных биологических детей.
По словам доктора Орвига, многие вопросы еще остаются открытыми. Следует ли вводить сперматогониальные клетки сразу после окончания терапии или имеет смысл дождаться подтверждения излечения пациента от онкологического заболевания, либо даже того момента, когда он будет готов создать семью. Каким образом можно исключить риск рецидива рака, так как вводимый пациенту собственный необработанный биологический материал может содержать злокачественные клетки? Эти и другие вопросы надо тщательно проработать, однако успех первой экспериментальной попытки вселяет большие надежды.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коршунов М.Н., Коршунова Е.С., Даренков С.П.
• Влияние лучевой и химиотерапии на сперматогенез. Прогноз мужской фертильности после лечения онкологических заболеваний
Ключевые слова: лучевая терапия, химиотерапия, мужская фертильность
Keywords: radiation therapy, chemotherapy, male fertility
Коршунов М.Н.1, Коршунова Е.С.1,2,3, Даренков С.П.1
121359, Россия, Москва, Маршала Тимошенко, 19/1А
249036, Россия, Обнинск, ул. Королева, д. 4
115184, Россия, Москва, ул. Большая Татарская, д. 30 E-mail: m_korshunov@bk.ru
The influence of radiation and chemotherapy on spermatogenesis. Prognosis of male fertility after the treatment of oncological disease
Korshunov M.N.1, Korshunova E.S.1,2,3, Darenkov S.P.1
1 The Central Medical Academy Office of the President of Russian Federation. Department of urology 19/1A, Marshala Timoshenko, Moscow, 121359, Russia
2 National Medical Research Centre of Radiology 4, Koroleva Str., Obninsk, 249036, Russia
3 Research Institute of Medical Management
30, Bolshaya Tatarskaya Str., Moscow, 115184, Russia E-mail: m_korshunov@bk.ru
В настоящее время отмечается увеличение распространенности онкологических заболеваний у детей, подростков и взрослых мужчин. Применение современных методик противораковой терапии приводит к увеличению средней продолжительности жизни данной категории пациентов. Снижение репродуктивного потенциала может стать следствием как основного заболевания, так и побочным эффектом проводимого лечения. Для части методик лечения изменения могут носить обратимый характер. Но в ряде случаев мужчина может полностью утратить способность к воспроизведению. Учитывая тенденцию к увеличению группы пациентов-долгожителей репродуктивного возраста, прогноз сохранности гамето-генеза при противораковом лечении, сроки восстановления фертильности и оценка возможных рисков генетических пороков у потомства являются особо важными.
Так, лучевая и химиотерапия могут вызывать нарушения репродуктивной и эндокринной функций яичка. Несмотря на значимый прогресс в модернизации лучевой терапии (ЛТ), она может вызывать необратимые изменения сперматогенеза. Яички испытывают лучевую нагрузку при экспозиции соседних областей тела и локальном воздействии. Доза облучения яичек зависит от внутреннего распределения радиации, размеров пораженной области и ее близости к гонадам. Воздействие на парааортальные лимфоузлы приводит к лучевой нагрузке на яички, соответствующей 0,1-0,2 Гр. Экспозиция районов, прилегающих к области малого таза приводит к остаточной радиационной нагрузке на яички от 0,5 до 2,0 Гр. ЛТ области малого таза приводит к критическому воздействию на гаметогенез. Тотальное облучение — ассоциировано с высоким риском дисфункции
гонад. Черепно-мозговая лучевая терапия дозах выше 20 Гр, может вызывать бесплодие у мужчин за счет нарушения гипоталамо-гипофизарного комплекса. Наиболее чувствительными к лучевым повреждениям являются незрелые сперматогонии, в то время как клетки Лейдига являются более устойчивыми и могут выдерживать дозы до 20 Гр. Нарушение функции яичек при облучении носит дозозависимый характер. Низкие дозы 0,1 Гр, могут влиять на морфологию и количество сперматогоинев. К олигозооспермии приводят дозы облучения 2 Гр могут необратимой азооспермии. Период возвращения параметров спермограммы к исходным составляет от 10-24 месяцев, при применении больших доз радиации может увеличиваться.
Химиотерапия оказывает выраженный гаметоток-сический эффект. Степень повреждения гонад зависит от режима терапии, длительности курса и возраста пациента. Алкилирующие вещества и циспластин способны вызывать длительную азооспермию. Цитотоксические вещества могут повреждать как герминативный эпителий, так и соматическое окружение яичка, делая его неспособным к поддержанию процесса дифференци-ровки выживших половых клеток. При использовании цитотоксических препаратов, не способных вызывать длительную азооспермию, ятрогенная олиго-/азооспер-мия носит временный характер и сперматогенез обычно восстанавливается через 3 месяца после окончания курса. При использовании более токсичных веществ, характерны длительные периоды азооспермии. Восстановление параметров спермы после терапии низкими дозами может занимать от 1-3 лет (высокие могут вы-
звать длительную или полную азооспермию). При восстановлении количества сперматозоидов после проведения цитотоксической терапии, подвижность сперматозоидов сохраняется нормальной и в общем случае фертильность восстанавливается. Противоопухолевые препараты могут вызывать повреждения структуры ДНК сперматозоидов, влияя на процессы репликации, репарации и расхождения хромосом, приводя к наследуемым мутациям, включая моногенные заболевания и анэуплоидии в стволовых клетках. При этом мутагенные риски наиболее высоки, если беременность наступает в течение одного цикла сперматогенеза. Воздействие на постмитотиче-ских стадиях сперматогенеза приводит к мутации сперматозоидов на протяжении нескольких месяцев. Чувствительность мейотических и постмейотических клеток к индукции мутаций следует рассматривать как важный фактор, в случаях создания банка спермы после начала курса химиотерапии. Структурные хромосомные наруше-
ния гамет могут иметь место на протяжении 5 лет после окончания химио- или ЛТ. Результаты экспериментов указывают на потенциальное наличие значимых генетических рисков, если зачатие или криоконсервация спермы происходит во время цитотоксической терапии.
Во всех случаях, когда это возможно, перед проведением противоопухолевого лечения следует рекомендовать пациенту создать банк спермы с учетом качества эякулята.
Выводы. Сперматогенез является уязвимым звеном при коррекции онкологического заболевания. Своевременное информирование пациентов с онкопатологией о гаметотоксичных эффектах лучевой и химиотерапии и рекомендация создания криобанка спермы позволят мужчине иметь в будущем генетическое потомство. Это является важным аспектом моральной поддержи больного и его родственников перед проведением лечения основного заболевания.
Сейчас медицина позволяет предотвратить такие последствия химиотерапии при онкологии, как бесплодие. Одним из основных побочных эффектов противоопухолевой терапии является ее негативное влияние на репродуктивную систему мужчины. Врачи-онкологи советуют сохранить сперму до начала лечения, чтобы защитить себя от возможного бесплодия в результате токсичного лечения. Успехи терапии онкологических заболеваний дают пациентам с подобным диагнозом шанс на новую жизнь.
Рак перестал быть страшным диагнозом. Современные методы противоопухолевого лечения (химиотерапия и лучевая терапия) позволяют пациенту справиться с болезнью и вернуться к полноценной жизни после лечения.
Для мужчин наиболее распространёнными являются опухоли:
- трахеи, бронхов, легкого — 18,4%
- предстательной железы — 12,9%
- кожи — 11,4%
- желудка — 8,6%
- ободочной кишки- 5,9%
- лимфатической и кровеносной ткани – 4,8%
Благоприятный прогноз лечения*
* при своевременном выявлении болезни
Негативные последствия лечения онкологии
Показатель выживаемости при злокачественных новообразованиях существенно повысился за последние годы. В России он ежегодно вырастает на 4,4% по данным ВОЗ. Но, агрессивное лечение раковых заболеваний имеет побочные эффекты. Основные последствия химиотерапии и лучевой терапии:
- выпадение волос
- анемия
- изменение аппетита
- временное или постоянное бесплодие
- тошнота и рвота
- изменения кожи и ногтей
- слабость
- нарушение свертываемости крови
- инфекционные осложнения
К сожалению, средний возраст заболевших раком в России ежегодно понижается . Сегодня среди онкологических больных значительную долю составляют мужчины и женщины репродуктивного возраста: 20-40 лет. Многих из них волнует вопрос: Какие последствия несёт злокачественное заболевание и как влияет лечение химиотерапией на возможность в будущем иметь детей? Не многие задумываются об этих последствиях перед началом противоопухолевого лечения. Важно помнить, что среди основных последствий химиотерапии — ее негативное влияние на репродуктивную систему мужчин:
угнетение сперматозоидов
повреждение генетического аппарата половых клеток
Под воздействием химиотерапии происходит значительное сокращение сперматозоидов, а также ухудшение их подвижности. Таким образом, снижается качество репродуктивного материала, что в результате приводит к бесплодию. Мужчины, которые после лечения планируют стать отцом , могут испытывать большие сложности при зачатии.
Необходимо заранее обсудить с врачом вероятность бесплодия после химиотерапии. Доказано, что некоторые токсичные препараты вызывают генетические изменения в половых клетках. В дальнейшем эти нарушения могут передаться ребенку при зачатии. Особенно негативно на способность мужчины иметь детей в будущем влияют применяемые для химиотерапии препараты, такие как циклофосфамидом и цисплатин.
Лучевая терапия может впоследствии привести к бесплодию. При облучении резко снижается уровень подвижности сперматозоидов. При дозе не более 0,7гр полное восстановление сперматогенеза происходит через 1,5-2 года. При тотальном облучении всего организма фертильность не восстанавливается.
Особое внимание на негативные последствия химиотерапии и лучевой терапии при лечении онкологии нужно обратить мужчинам с раком репродуктивных органов: семинома яичка, опухоли простаты, полового члена. И если мужчина еще планирует стать отцом , важно задуматься о последствиях противоопухолевой терапии заранее.
Высокая токсичность лучевой и химиотерапии приводит*:
*На примере лимфомы Ходжкина
Как избежать бесплодия после лечения онкологии
В последние десятилетия медицина шагнула вперёд — современные технологии позволяют предотвращать такие последствия химиотерапии. В наше время криоконсервация спермы является общепринятым методом сохранения фертильности у мужчин со злокачественными новообразованиями, позволяющая в будущем иметь детей.
Важным условием, обеспечивающим успех криоконсервации, является замораживание спермы до начала лечения, так как качество клеток и целостность ДНК могут быть нарушены даже после однократного курса противоопухолевой терапии. Но врачи рекомендуют прибегнуть к криоконсервации даже после начала лучевой или химиотерапии. Так как с каждым последующим курсом лечения качество спермы будет ухудшаться, для избежания необратимых последствий крайне важно заморозить ее как можно раньше.
Воспользоваться своей замороженной спермой можно в любой момент. Не нужно ждать несколько лет, пока полностью восстановится сперматогенез. Зачать ребенка можно при помощи метода ЭКО или инсеминации :
Заморозка спермы является надежным способом сохранения мужской фертильности и имеет ряд преимуществ:
- Замороженной спермой можно будет воспользоваться в любой момент и доставить в любую клинику в нужное время
- Дети, рожденные с помощью сохраненной спермы, ничем не отличаются от зачатых естественным путем
- Срок хранения замороженной спермы ничем не ограничен. Известны случаи рождения детей, с помощью спермы хранившейся более 20 лет.
- Качество репродуктивных клеток никак не меняется на протяжении всего срока хранения.
Остались вопросы?
Узнайте подробнее о хранении и стоимости заморозки спермы по телефону +7 (499) 116-54-41 или заказав обратный звонок.
Секреторная жидкость должна иметь правильную вязкость и состав, если же какой-то параметр нарушен, успешное зачатие малыша невозможно. Выявить нормальное состояние спермия можно при помощи специального анализа — спермограммы. Сперматозоиды должны иметь правильное строение, прямолинейную подвижность и правильную форму. Именно спермограмма позволяет выявить состав секреторной жидкости эякулята и уровень подвижности сперматозоидов. В этой статье мы расскажем, как быстро восстановить сперму.
Какие факторы влияют на плохие показатели семени?
Существует большое количество факторов, которые оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию мужчины. Фертильность мужчины зависит от общего состояния здоровья, рациона питания, экологических условий и перенесенных сильных стрессов. Как правило, после незащищенного полового акта жизнедеятельность спермия длится до 3 дней, по этой причине специалисты рекомендуют половой акт повторять каждые 3 дня в период овуляции женщины.
Для информации! У здорового мужчины, после эякуляции, семенная жидкость восстанавливается в течение часа на 70%.
Специалисты отмечают следующие факторы, снижающие показатели и восстановление спермы:
- Качественная и количественная характеристика спермы – с помощью анализов определяют цвет, кислотность, объем эякулята, вязкость, время разжижения, плотность и общее количество спермиев, подвижность, а также наличие либо отсутствие нарушений в строении гамет;
- Тепловое воздействие на репродуктивную функцию мужчины – высокая температура оказывает негативное влияние на состояние сперматозоида, нормой температуры тела считается показатель 32 С градуса;
- ЗППП — хламидиоз и заболевания органов, снижают шансы мужчины зачать ребенка;
- Химическое влияние – алкогольные напитки, наркотические средства, никотин также оказывают негативное влияние на сперму;
- Рацион питания – дефицит цинка, селена, витамина Е, В12 и С снижают скорость сперматозоида.
Стоит отметить, частое использование лубрикантов (смазок) в процессе полового акта также негативно сказывается на качестве семенной жидкости. При обнаружении проблем, пациенту назначается диагностирование, на основании которого врач принимает решение, как восстановить сперму.
Как проводится спермограмма?
Для определения причин снижения скорости и качества спермы назначают анализ спермограмму. Стандартная спермограмма включает в себя несколько признаков:
- Макроскопическая характеристика – отражает химико-физические показатели (наличие слизи, консистенцию, запах, цвет, вязкость, уровень кислотности, время разжижения);
- Микроскопическая характеристика – отражает клеточный элемент и агрегацию сперматозоида, а именно, особенность строения клеток, процентное соотношение незрелых, аномальных и нормальных форм.
Для информации! Исследование позволяет специалистам выяснить причину мужского бесплодия, а именно, установить гормональные нарушения, перенесшие заболевания, травмы. Спермограмма позволяет восстановить репродуктивную функцию и вернуть мужчине здоровье.
Для отображения правильного результата анализа необходимо соблюдать правила сдачи биоматериала. Правила подготовки проведения исследований:
- В день сдачи анализов необходимо тщательно вымыть половые органы, отверстие мочеиспускательного канала промыть теплой водой с мылом, это необходимо для соблюдения чистоты сдачи биоматериала;
- За 4 дня до сдачи анализа необходимо воздержаться от полового акта, употребления алкогольных напитков, никотина, приема лекарственных средств, посещения бани;
- Сбор эякулята получают путем мастурбации, важным моментом является забор всей семенной жидкости, при этом касаться стенок контейнера запрещено.
Стоит отметить, если пациент решил выполнять забор эякулята в домашних условиях, сперму в лабораторию необходимо доставить в течение одного часа. Однако, не все медицинские учреждения готовы принять привезенный материал, это обусловлено тем, что мужчина может сделать какой-то процесс неверно, в результате чего анализ может быть неточным. В клинике создаются специальные условия, которые позволяю достигнуть максимального эффекта в психологическом и физическом комфорте мужчины.
Какие способы помогут улучшить показатели?
Рассмотрим, как восстановить спермообразование. Белок является основным элементом, который помогает восстанавливаться сперматозоидам. Рекомендуется восстанавливать активность гамет при помощи питания, народных рецептов и медикаментозного лечения. Рассмотрим подробнее, как быстро восстановить запас спермы используя разные методы.
Специалисты рекомендуют включить в рацион питания продукты питания, богатые на витамин группы С, В, Е и А. Именно витаминный комплекс помогает восстановиться мужским половым клеткам и увеличить их цикл жизнедеятельности. Продукты, которые необходимо включить в рацион питания:
- творог;
- рыба;
- овощи и фрукты;
- морская капуста;
- тыквенные, кунжутные, арбузные семечки;
- устрицы;
- какао и шоколад.
Для информации! Еврейские ученые доказали, полноценное и правильное питание способно восстановить спермограмму в течение недели.
Также необходимо полностью исключить употребление алкогольных напитков, пива, в том числе безалкогольного и никотина.
При помощи специальных лекарственных препаратов, спермий достигает максимальной скорости и правильной траектории движения. Стоит отметить, лекарственные средства должны назначаться исключительно специалистом и только после диагностирования мужчины. Как правило, назначаются следующие препараты:
- Фолиевая кислота — можно принимать в таблетках либо в продуктах питания, назначают лекарство за 4 месяца до планируемого зачатия;
- Использование БАДов — натуральные компоненты добавок, позволяют сделать сперматозоид быстрым и активным. Наиболее популярные средства — Спермактин, Виардо, СпермаПлант, Трибестан.
Для информации! Угнетение сперматозоидов может наступить после операции или химиотерапии. Данные процедуры негативно влияют на репродуктивную функцию и способны спровоцировать временное или постоянное бесплодие.
Стоит отметить, быстро восстанавливаются сперматозоиды при физических упражнениях и занятии спортом. Рекомендуется выполнять физические упражнения на свежем воздухе, т.к. это способствует быстрому восстановлению мужских клеток и улучшает циркуляцию крови.
Улучшить спермограмму возможно при комплексном и грамотном подходе для устранения данной проблемы. Консультация специалиста, диагностирование, соблюдение всех рекомендаций и прием лекарственных средств, способны восстановить мужские половые клетки и достичь желаемого результата.
Мы приглашаем врачей онкологов позаботится о сохранении фертильности у мужчин, и стать партнером нашего криобанка в этой совместной работе. Узнайте больше, какие преимущества получает врач в работе с криобанком Biologic.
быть значительно снижена или полностью утрачена, как вследствие болезни, так и в результате побочных эффектов лечения. В настоящее время число больных онкологическим заболеваниями растет (в том числе онкоандрологическими), среди них много молодых мужчин. Большинство больных раком излечивается, и один из важнейших показателей качества их жизни – возможность иметь детей. Заготовка спермы может сохранить эту возможность.
Единственная надежная гарантия сохранить возможность зачать ребенка – сохранить сперму до лечения.
В настоящее время благодаря успехам медицины большинство онкологических заболеваний излечимы. Но какой будет жизнь пациента после лечения, во многом могут определить меры, принятые до его начала. Во время лечения часто ускользает из поля зрения, оказываясь второстепенной задачей, особенно важная сторона качества жизни таких пациентов – возможность иметь полноценную семью, стать отцом собственных детей.
Традиционно усилия онкологов сосредоточены на сохранении жизни пациента, перед этой задачей все остальные отходят на задний план. Но когда она решена и больной выздоровел, первостепенное значение приобретают для него иные проблемы, и одна из важнейших – восстановление репродуктивной функции, как правило, нарушенной вследствие заболевания как такового или в результате лечения.
Как показали многочисленные исследования, многие злокачественные заболевания снижают мужскую фертильность за счет действия разнообразных механизмов, которые в большинстве случаев остаются неясными [9, 27]. Так, тестикулярная функция закономерно нарушается при опухолях яичек и гематоонкологических заболеваниях (например, болезни Ходжкина, лейкозе). На функции яичек сказываются такие общие для системных заболеваний факторы, как изменение уровня цитокинов, повышение температуры, снижение массы тела, длительность течения или усиление катаболических процессов. Разграничить влияние всех этих факторов в развитии секреторного, преимущественно эндокринного мужского бесплодия, крайне трудно [14]. У многих онкологических больных, по данным ряда авторов, происходит снижение уровней общего и свободного тестостерона, снижение и прекращение импульсной секреции ЛГ [7,18]. Герминогенный рак яичка, наиболее распространенная злокачественная опухоль у молодых мужчин (от 15 до 35 лет) в индустриальных странах, получил еще большее распространение в течение последних 30-50 лет. Есть данные, что в этих странах в течение этого времени также ухудшились качество спермы и мужская фертильность. Ученые считают, что в основе развития бесплодия и рака яичка лежит общий дефект: привести к обоим заболеваниям могут нарушения репарации ДНК или отклонения в развитии, а также повреждающие факторы окружающей среды [29].
Как побочный эффект лечения, нередко могут возникать различные нарушения, часто затрагивающие репродуктивную и эндокринную систему, что в дальнейшем может проявляться частичной или полной утратой способности к зачатию или рождению детей. Препараты, способные стать причиной таких нарушений, используются при лечении большинства опухолей, что делает риск возникновения 
инфертильности значительным (рис. 1, рис. 2). Методов, позволяющих точно оценить степень этого риска, пока не существует. После окончания лечения возможно самостоятельное восстановление процесса созревания половых клеток (сперматозоидов), но чаще различные патологические изменения сперматогенеза сохраняются даже спустя многие годы.
Процесс сперматогенеза весьма уязвим для повреждающего действия различных токсических веществ, радиации и гормонального дисбаланса, поэтому большинство видов онкотерапии негативно влияет на детородную функцию. В зависимости от дозы облучение приводит к более или менее долговременной азооспермии, хотя в некоторых случаях качество спермы может восстановиться. Например, при использовании такого современного метода лечения рака простаты, как брахитерапия, воздействие на сперматогенез минимально, однако для его восстановления необходимо 3-4 месяца после окончания курса. Как правило, после хирургического лечения или лучевой терапии рака простаты у мужчины наступает бесплодие. Это связано с тем, что при операции удаляется как сама предстательная железа, важнейший орган, участвующий в формировании спермы, так и семенные пузырьки, которые также участвуют в формировании ее состава. Удаление простаты и семенных пузырьков приводит к невозможности эякуляции.
Лучевая терапия приводит к возникновению бесплодия, поскольку облученные клетки простаты и семенных пузырьков уже не могут продуцировать необходимые компоненты спермы, отвечающие за подвижность сперматозоидов. Кроме того, хоть и редко, иногда радиация при лучевой терапии может затрагивать и яички, что негативно сказывается на их функции. Восстановление сперматогенеза после лучевой терапии при лимфоме Ходжкина происходит не ранее чем, через 12-24 месяца, при условии, что рассеянная доза была не более 0,7 Гр (70 рад) [15]. Тотальное облучение иногда проводится как компонент лечения перед пересадкой костного мозга у больных с лейкемией. Фертильность в этом случае восстанавливается менее чем у 20% больных [23]. Стандартные дозы I¹³¹, применяемые для лечения рака щитовидной железы, также могут оказывать обратимое отрицательное воздействие на сперматогенез [4, 13]. Высокие дозы облучения, полученные во время лечения опухолей простаты, могут оказывать повреждающий эффект на тазовые артерии, а также сосуды кавернозных тел полового члена [5], что способствует развитию эректильной дисфункции [20], люмбосакральной плексопатии, и как следствие дисфункции тазовых органов [8].
В основе повреждающего действия многих химиопрепаратов лежит их способность вступать в соединения с ДНК и нарушать ее структуру [3]. Неалкилирующие агенты (андриамицин, винкристин, метотрексат) вызывают постоянную азооспермию почти у 16% больных детей. При применении цисплатина азооспермия развивается у 37% детей, а при введении алкилирующих агентов (циклофосфамида или прокарбазина) бесплодие возникает у 68% больных [16]. Неизвестно, можно ли использовать ткань яичек, взятую у больных препубертатного возраста до начала лечения, для 
последующей ретрансплантации с целью восстановления фертильности. Риск стойкой олиго- и азооспермии возрастает, если химиотерапия сочетается с лучевой терапией [10, 17].
Исследование после полового созревания фертильности мужчин, получавших лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза в детстве или юности между 1970 и 1980 гг. показало, что ни у кого не наблюдалось нормозооспермии.
У мужчин после полового созревания химиопрепараты, вероятнее всего, повреждают эпителий извитых канальцев, что приводит к снижению количества сперматозоидов, атрофии яичка и бесплодию. Снижение количества и функций сперматозоидов обычно обратимо, но восстановление может занять 2-3 года, иногда более, после химиотерапии. У мужчин, получавших по поводу болезни Ходжкина химиотерапию по схеме МОРР (мустарген, винкристин, натулан и преднизолон), азооспермия развивается в 100% случаев, и только у 10% сперматогенез восстанавливается. С другой стороны, назначение схемы ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) приводит к обратимой азооспермии лишь у 35% больных мужского пола, получавших лечение по поводу болезни Ходжкина.
Рост числа онкологических больных отмечается во всем мире.
Причины этого как в увеличении продолжительности жизни, так и в ухудшении экологической обстановки. Растет и онкоурологическая заболеваемость, в том числе в России: в 1999-2009 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря на 100 000 населения в РФ выросла с 8,10 до 9,34 (+ 15,3%), раком предстательной железы с 15,69 до 38,41 (+144,8%), а раком почки с 8,84 до 12,92 или на 46,2%. В структуре онкологической заболеваемости в 2009 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря составила 2,6%, почки 3,6%, предстательной железы 5,0%. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения доля злокачественных новообразований мочевого пузыря составила 4,4%, почки 4,3%, предстательной железы 10,7% [2]. Результатом такого роста становится и увеличение числа мужчин с повышенным риском бесплодия.
Благодаря успехам современной медицины, лечение онкологических заболеваний приводит к выздоровлению большинства пациентов, и с каждым годом число излеченных будет неуклонно увеличиваться. Так, для большинства онкологических заболеваний выживаемость составляет 75-100%; вылечиваются около 99% всех пациентов, пораженных раком яичка и раком простаты [21].
Однако лечение с большой вероятностью приводит к бесплодию [11, 19]. Иногда снижение качества спермы обратимо, но вероятность восстановления фертильности различна и малопредсказуема. Особенно велика вероятность бесплодия для мужчин, перенесших лечение по поводу рака простаты и рака яичка. Тема фертильности очень важна для молодых пациентов с онкологическими заболеваниями, и ее обязательно надо обсуждать до начала лечения [25]. Часто единственный шанс для таких пациентов иметь потомство после лечения — использование криосохраненной спермы, для чего перед началом лечения мужчина сдает свою сперму, которая подвергается моментальной глубокой заморозке в жидком азоте.
Успехи развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), низкая перспективность лечения секреторного бесплодия у онкологических больных привели к тому, что в последнее десятилетие рекомендации предварительной криоконсервации спермы становятся все более настоятельными.
Перед тем, как приступить к лечению, пациента необходимо поставить в известность о вероятном бесплодии, как побочном эффекте терапии, и предложить ему криоконсервацию сперматозоидов [28].
Разговор с больным происходит на фоне его тяжелого физического и психологического состояния, и в литературе также обсуждаются этические проблемы, связанные с возможностью криоконсервации сперматозоидов больных с неопределенной перспективой выживания [1]. Признается, что криоконсервация сперматозоидов может до некоторой степени психологически поддержать больного, даже в столь травмирующей ситуации.
Согласно современным представлениям, высокий риск репродуктивных нарушений вне зависимости от типа опухолевого заболевания является основанием для проведения замораживания спермы перед началом химиотерапии всем пациентам репродуктивного возраста (от 14 лет и старше), в будущем не исключающим желание иметь детей. На сегодняшний день единственным эффективным и доступным методом сохранения фертильности является низкотемпературное хранение половых клеток в жидком азоте (криоконсервация). Важно, чтобы процедура заготовки половых клеток или тканей была проведена до начала противоопухолевого лечения. Однако в редких случаях допускается сохранение репродуктивного материала во время проведения лечения. В ситуациях, при которых пациент не имеет возможности самостоятельно добраться до клиники (тяжелое состояние, начало лечении или пр.), материал может быть собран вне клиники. Сохраняя собственный наследственный материал, пациент страхует себя от возможных необратимых повреждений сперматогенеза, устранить которые зачастую уже невозможно.
В большинстве стран Евросоюза (Нидерланды, Бельгия, Словения, Германия, скандинавские страны) и в Израиле криоконсервация и хранение спермы включается в стандарты лечения онкологических больных репродуктивного возраста. По мнению зарубежных онкологов, криосохранение спермы перед началом лечения у мужчин с онкологическим заболеванием должно применяться еще чаще [24].
В том случае, если при обследовании после лечения выявляются необратимые нарушения репродукции, сохраняющиеся при повторных исследованиях, пациенту рекомендуют воспользоваться хранимым в криобанке собственным репродуктивным материалом с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Таким образом, криоконсервировация спермы, проведенная до начала противоопухолевой терапии, дает возможность мужчине, излеченному от злокачественного новообразования, в будущем иметь детей и тем самым рассчитывать на продолжение рода.
Литература