Узловая форма рака молочной железы клиника

У женщин рак молочной железы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчин встречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто рак молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50—60 лет.

Этиология рака молочной железы

Причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетиче­ская предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточ­ность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы.

Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молоч­ных желез с его атипией. Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, при­водящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникно­вении рака молочной железы. Вирусная природа рака молочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фак­тор изучен еще недостаточно.

Патологическая анатомия рака молочной железы

Рак молочной железы чаще развивается из млечных протоков. Дольковый рак развивает­ся из эпителия альвеол и встречается в 1—2% всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% на­блюдений, при дольковой форме рака несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.

Клиника и диагностика рака молочной железы

В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной же­лезе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выяв­ляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2—5 см.

Узловая форма рака молочной железы

Диффузные формы рака молочной железы

Диффузные формы рака молочной железы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогрес­сирует увеличение уплотнения участка молочной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин тре­бует особого внимания, так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия.

Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровны­ми, языкообразными краями, местным повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лим­фатическим сосудам (раковый лимфангоит).

Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клет­чатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.

Рак Педжета

Диагностика рака молочной железы

Диагностика рака молочной железы: трудности при поста­новке диагноза рака молочной железы воз­никают только в на­чальных стадиях забо­левания. Опухоль мо­лочной железы диамет­ром 5—10 мм, особен­но если она расположе­на в глубоких отделах молочной железы боль­шого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации. Ранняя ди­агностика возможна при диспансерном обследо­вании женщин, состав­ляющих труппу повы­шенного риска (жен­щины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболевания­ми молочной железы; оперированные в прош­лом на молочной желе­зе; страдающие заболе­ваниями матки, при­датков, дисменореей; женщины, у которых во время массового про­филактического обсле­дования были обнару­жены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной нас­ледственностью).

Профилактическое диспансерное обследова­ние проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.

В раннем выявлении рака молочной железы важная роль при­надлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При несомненном диагнозе рака молочной желе­зы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в про­тивоположной молочной железе.

При пальпируемом раке на маммограммах (рис. 10) тень ракового узла чаще одиночная, имеет неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску, втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желе­зы тень узла часто не определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя­ется дефект наполнения в млечном протоке, его сужение или обтурация.

Рис. 10. Маммограмма. Выше соска — тень непра­вильной формы с неровными контурами и тяжами к соску.

При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопле­ния микрокальцинатов на ограниченном участке.

Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч­ной железы с целью дифференциальной диагностики. Метод по­зволяет определить повышение температуры кожи над лимфатиче­скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым узлом на 1,5—2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками молочных желез.

Особенности секторальной резекции при непальпируемых обра­зованиях молочной железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании анализа рентгенограмм мо­лочной железы, выполненных в двух проекциях и точно указыва­ющих на локализацию патологического очага. В день операции производят внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения 0,5—1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролиру­ют повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы. Чтобы проверить правильность удаления наме­ченного участка, делают рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для гистологического исследо­вания, после которого решается вопрос о дальнейшей тактике.

Международная классификация рака молоч­ной железы

При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса (Т- tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N — nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).

Т — первичная опухоль.
Тis—преин.вазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в молочной железе не определяется.
Т0 — опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 — опухоль диаметром до 2 см.
Т2 — опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска.
ТЗ — опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 — опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются,
плотные.
N2 — подмышечные лимфатические, узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные.
N3 — лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения.
М — отдаленные метастазы.
М0 — признаков отдаленных метастазов нет.
М1 — имеются отдаленные метастазы, поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в которой выделяют четыре стадии распростра­нения опухолевого процесса.
I стадия — опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
IIа стадия — опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружаю­щую клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IIб стадия — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
IIIа стадия — опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, про­растающая кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
III6 стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
IIIв стадия — опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы надключичной области;
IV стадия — распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятель­ности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следую­щие сочетания TNM по Международной классификации.
I стадия —Т1 — 2 NOMO
II стадия — Т1 — 2N1МО
III стадия —Т1 —2N2 — ЗМО
IV стадия — любое сочетание Т и N при значении М1.

Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследова­нии удаленного препарата.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.