Медицинский эксперт статьи
У больных со сформировавшимися осумкованными абсцессами придатков матки при проведении влагалищного исследования надо обращать особое внимание на такие симптомы заболевания, как контуры воспалительного образования, его консистенция, подвижность, болезненность и расположение в полости малого таза. Гнойное образование придатков при остром воспалительном процессе при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом оно всегда находится в едином конгломерате с маткой, которая определяется и пальпируется с большим трудом. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных.
В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняется неравномерность консистенции и полная его неподвижность.
При сопутствующем параметрите у больных определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры (в тяжелых случаях они не только достигают боковых стенок малого таза, крестца и лона, но и распространяются на переднюю брюшную стенку и паранефральную клетчатку).
Поражение параметрия, в первую очередь задних его отделов, особенно хорошо выявляется во время прямокишечно-влагалищного исследования, при этом косвенно оценивается степень вовлечения в процесс прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).
Основным дополнительным методом диагностики является эхография. В настоящее время абсцессы идентифицируются эхографически раньше, чем клинически. Для больных с гнойными тубоовариальными образованиями характерны следующие эхографические признаки:
- Сопутствующий зндомиометрит, проявляющийся наличием в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур, наличием на стенках полости матки эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузным изменением структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (что отражает наличие гнойного эндомиометрита с участками микроабсцедирования). Если зндомиометрит развился в результате ношения ВМК, в полости матки четко определяется контрацептив.
- В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77,4% больных в полости малого таза определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки, патологического образования (образований), спаянных с ними петель кишечника и сальника.
- Форма воспалительных образований при осложненном течении чаще бывает неправильной, хотя и приближается к овоидной.
- Размеры образований варьируют от 5 до 18 см, площадь — соответственно от 20 до 270 см 2 .
- Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом — она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае нам не удалось эхоскопически четко разграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у 3 больных (8,1%) определялись фрагменты ткани, напоминающие яичниковую.
- Контуры ГВЗПМ могут быть представлены следующими вариантами:
- эхопозитивная толстая (до I см) капсула с четкими контурами;
- эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины;
- эхопозитивная капсула с участками резкого истончения;
- образование без четких контуров (капсула на всем протяжении четко не прослеживается).
- При исследовании кровоснабжения гнойных тубоовариальных образований выявлено отсутствие сосудистой сети внутри образования. Показатели кровотока в яичниковой артерии имели следующие числовые значения сосудистой резистентности: С/Д — 5,9+/-0,7 и ИР — 0,79+/-0,08. Причем достоверных различий этих показателей в группах больных с тубоовариальными образованиями с перфорацией абсцесса в смежные органы и без нее не выявлено.
Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий являются самыми высокими среди всех неинвазивных методов исследования, информативность метода КТ в диагностике абсцессов придатков матки приближается к 100%. Однако ввиду малодоступности и высокой стоимости исследование показано ограниченному числу самых тяжелых больных — после предшествующих операций или паллиативных вмешательств, а также при наличии клинических признаков предперфорации или перфорации.
На томограмме тубоовариальные образования определяются в виде одно- или двусторонних объемных патологических структур, форма которых приближается к овальной или округлой. Образования примыкают к матке и смещают ее, имеют нечеткие контуры, неоднородную структуру и плотность (от 16 до 40 Хаунсфилд единиц). Они содержат полости с пониженной плотностью, визуально и по данным денситометрического анализа соответствующей гнойному содержимому. В наших исследованиях у 16,7% больных в структуре образования имелись пузырьки газа. Количество гнойных полостей варьировало от 1 до 5, в отдельных случаях полости имели сообщающийся характер. Толщина капсулы была различной — от резко утолщенной (до 1 см) до истонченной. У 92,7% больных наблюдалось перифокальное воспаление — инфильтрация клетчатки (целлюлит) и вовлечение в процесс смежных органов. У четверти (24,4%) пациенток в маточно-прямокишечном пространстве определялась жидкость в небольшом количестве. Увеличение лимфоузлов, хорошо выявляемое методом КТ, встречалось почти у половины пациенток (41,5%).
В отличие от острого гнойного сальпингита при гнойных тубоовариальных образованиях инвазивные методы диагностики не дают достаточной информации и имеют целый ряд противопоказаний. Однократная пункция с последующей кольпотомией и проведением аспирационно-промывного дренирования показана только в комплексе предоперационной подготовки для уточнения характера экссудата, снижения интоксикации и профилактики формирования гнойных генитальных свищей.
Это же относится и к лапароскопии, которая в ряде случаев имеет противопоказания и обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса.
При правосторонней локализации гнойного тубоовариального образования необходимо провести дифференциальную диагностику с аппендикулярным инфильтратом. Так, по данным исследований, аппендикулярный абсцесс найден у 15% пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний. Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить возможность хирургического заболевания, однако даже при чревосечении в запущенных случаях бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Тактически это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.
Проводя дифференциальный диагноз, необходимо всегда иметь в виду первичную карциному трубы, особенно при наличии туберкулеза гениталий.
Вовлечение кишечника в воспалительный процесс часто сопровождается образованием сращений и воспалительных стриктур с частичной или (реже) полной кишечной непроходимостью, при этом тубоовариальные абсцессы трудно отличить от рака яичника или эндометриоза.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Балакшина Н. Г., Кох Л. И.
Цель исследования: дифференциальная диагностика у пациенток, поступивших в стационар по скорой помощи, между раком яичников , гнойными тубоовариальными образованиями и воспалительными тубоовариальными комплексами. Нами обследовано и прооперировано 102 пациентки, поступившие в гинекологическое отделение ОКБ в экстренном порядке с клиникой «острого живота». При всестороннем обследовании у 102 больных был установлен диагноз «гнойные воспалительные заболевания придатков матки» (ГВЗПМ). Однако интраоперационно у 18 больных оказался рак яичников , у 64 гнойные тубоовариальные образования, у 20 воспалительные тубоовариальные комплексы.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Балакшина Н. Г., Кох Л. И.
We examined and operated 102 patients with «acute abdomen» symptom hospitalized to the inpatient gynecology department of the Regional Clinical Hospital following emergency visit with provisional diagnosis of circumscribed peritonitis with the evidence of tubo-ovarian complex. However, intraoperatively 18 patients were diagnosed with ovarian cancer, 64 patients were diagnosed with purulent tuboovarian complex, and 20 patients were diagnosed with inflammatory tuboovarian complex, which resulted in different surgical and post-surgical treatment.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ И РАКА ЯИЧНИКА
Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск E-mail: doctor_natali@mail.ru
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PURULENT, INFLAMMATORY TUBO-OVARIAN COMPLEXES AND OVARIAN CANCER
N.G. Balakshina, L.I. Koch
Siberian State Medical University, Tomsk
Цель исследования: дифференциальная диагностика у пациенток, поступивших в стационар по скорой помощи, между раком яичников, гнойными тубоовариальными образованиями и воспалительными тубоовариальными комплексами. Нами обследовано и прооперировано 102 пациентки, поступившие в гинекологическое отделение ОКБ в экстренном порядке с клиникой “острого живота”. При всестороннем обследовании у 102 больных был установлен диагноз “гнойные воспалительные заболевания придатков матки” (ГВЗПМ). Однако интраоперационно у 18 больных оказался рак яичников, у 64 — гнойные тубоовариальные образования, у 20 — воспалительные тубо-овариальные комплексы.
Ключевые слова: воспалительные тубоовариальные образования, рак яичника, лапаротомия.
We examined and operated 102 patients with “acute abdomen” symptom hospitalized to the inpatient gynecology department of the Regional Clinical Hospital following emergency visit with provisional diagnosis of circumscribed peritonitis with the evidence of tubo-ovarian complex. However, intraoperatively 18 patients were diagnosed with ovarian cancer, 64 patients were diagnosed with purulent tuboovarian complex, and 20 patients were diagnosed with inflammatory tuboovarian complex, which resulted in different surgical and post-surgical treatment.
Key words: inflammatory tubo-ovarian disease, cancer ovarian, laparotomy.
ГВЗПМ среди пациентов гинекологических стационаров встречаются в 20-30% случаях [1, 6, 14]. В последние годы обсуждаются дифференциальные различия между гнойными воспалительными тубоовариальными образо-
ваниями (ГВТО) и воспалительными тубоовариальными комплексами (ТОК). ТОК представляют собой образования спаечных конгломератов трубы и яичника с ближайшими органами (кишечником, мочевым пузырем). При этом часто присутствуют синусовидные каналы, содер-
жащие гной, однако скопление гноя в полости и девита-лизация стенок, имеющие место при абсцессе, отсутствуют. Несмотря на то, что ТОК могут иметь большие размеры, они отвечают на медикаментозную терапию более чем в 95% случаев [12]. Рак яичников (РЯ) составляет 1733% в общей структуре злокачественных опухолей у женщин. За последние десять лет отмечен рост РЯ на 8,5% [5]. В 6-2% случаев больные с новообразованиями яичников поступают по скорой помощи в гинекологический стационар с диагнозом “острый живот”, который может быть обусловлен подкрутом опухоли, разрывом ее, инфицированием и другими причинами, но чаще всего острые состояния при РЯ протекают под маской именно воспалительных тубоовариальных образований [7, 8].
Цель исследования: дифференциальная диагностика между ГВТО, ТОК и РЯ у пациенток, поступивших в гинекологический стационар по скорой помощи.
Материал и методы
Под наблюдением находились 102 пациентки в возрасте от 14 до 72 лет, из них с ГВТО — 64, с ТОО — 20, с РЯ
— 18 женщин. Средний возраст заболевших в I группе составил 34,10+4,18 лет, во II — 36,80+6,22 лет, в III -45,64±5,76 лет (p 0,05). Длительность амбулаторного лечения в группах также не отличалась и составила 7,45+1,45 сут.
Гинекологический статус характеризовался наличием в области придатков образований с одной (30%) или обеих сторон (70%), болезненностью при исследовании (100%). При прямокишечно-влагалищном обследовании у пациенток определяли тубоовариальный комплекс с четкими контурами либо конгломерат, доходящий до стенок малого таза с одной или двух сторон без четкой идентификации матки, трубы и яичников. Подвижность органов малого таза была ограничена. Размеры образований колебались от 8-10 до 25-30 см в диаметре, их отличала неравномерная консистенция. При ультразвуковом сканировании у всех пациенток были верифицированы ту-боовариальные комплексы. У пациенток с ТОК в локализации придатков матки визуализировался конгломерат неправильной формы с плотной капсулой и неоднородным содержимым, размер его варьировал от 6х6 см2 до 20х20 см2. Пиосальпинкс выявлялся в виде веретенообразного образования с четкими контурами, расположенными сбоку от матки, размерами от 5х4 до 6х8 см2. Абс-
цессы яичников были представлены в виде образований от 6х6 до 10х11 см2 овальной формы с четкой капсулой толщиной до 5 мм. У 2 пациенток при проведении КТ выявлены тубоовариальные абсцессы. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости у 6 больных выявлена картина частичной кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось при подозрении на пневмонию, последняя была исключена у всех пациенток. У 12 больных при пункции дугласова пространства и образования через задний свод получен гной, у 8 — манипуляция была не информативной. При этом в 2 (16%) случаях при бактериологическом исследовании выявлена кишечная палочка, в 10 (84%) роста флоры не наблюдалось.
До операции у женщин был установлен клинический диагноз: перитонит на фоне одно- или двусторонних ту-боовариальных образований. Показаниями к операции были болевой синдром и выраженная интоксикация. Хирургическое вмешательство выполнялось всем пациенткам срединным лапаротомным доступом под эндотрахе-альным наркозом.
При ревизии у 64 (63%) больных были выявлены различные формы ГВТО: одно- и двухсторонний тубоова-риальный абсцесс в 42, пиосальпинкс с одной стороны -в 16, абсцесс яичника — в 6 наблюдениях.
Воспалительные ТОК интраоперационно установлены у 20 (19,6%) женщин. При этом в воспалительные комплексы наряду с придатками и маткой были вовлечены мочевой пузырь, петли кишечника и сальник. В брюшной полости наблюдался серозный выпот объемом от 50 до 100 мл.
РЯ был обнаружен при операции у 18 (17,4%) пациенток. При этом у 4 (22%) больных опухоль локализовалась с обеих сторон, их размеры составляли от 5 до 6 см, поверхность образований была бугристая, консистенция
— мягковатая. Асцит наблюдался в брюшной полости объемом от 300 до 500 мл. В большом сальнике и на брюшине малого таза наблюдались метастазы в виде округлых плотных образований размерами от 0,5 до 1,5 см. На разрезе ткань яичника была крошащаяся с участками распада и кровоизлияния. У 14 (78%) женщин яичник был превращен в кистому с одной (п=11) и двух сторон (п=3) с папиллярными разрастаниями по внутренней поверхности. Размеры опухоли колебались от 8 до 10 см. У 9 больных в брюшной полости была асцитическая жидкость объемом от 500 до 600 мл. На разрезе ткань яичника имела вид разрастаний по типу цветной капусты, с кровоизлияниями и легко крошилась.
При ГВТО и ТОК во время лапаротомии производили ревизию органов брюшной полости, оценивали анатомические взаимоотношения, степень вовлечения в процесс маточных труб и яичников, наличие сопутствующей патологии, спаечного процесса, экссудата. В конце операции брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором до 4 л и дренировали.
Органоуносящие операции были выполнены у 28 (45,16%) пациенток I группы и у 6 (30%) — II. Хирургические вмешательства с сохранением репродуктивных органов проводились чаще у пациенток II группы в отли-
Хирургические вмешательства у пациенток I и II групп
Удалены придатки с обеих сторон 10 (16,12)* 2 (10,0)
Удалены обе маточные трубы 14 (22,58)** 2 (10,0)
Удалены обе маточные трубы и яичник 4 (6,45) 2 (10,0)*
Сохранены обе маточные трубы и яичник 4 (6,45) 3 0)
Сохранены придатки с одной стороны 26 (41,94)* 5 (25,0)
Сохранен один яичник (или часть яичника) 4 (6,45) 2 (10,0)*
Итого 62 (100) 20 (100)
Примечание: * — p 0,05).
Таким образом, частота ГВЗПМ в нашем исследовании составила 35%, по данным других авторов, она составляет 20-30% [6, 9, 12]. В последнее десятилетие, по мнению многих исследователей, отмечена тенденция к росту и омоложению как воспалительных заболеваний придатков матки, в т.ч. гнойных процессов, так и злокачественных опухолей яичников [5, 6, 8]. При анализе собственных результатов нами установлено, что возраст моложе 40 лет наблюдался при ГВТО у 40 (62%) больных, ТОК — у 10 (50%), РЯ — у 6 (33%) пациенток. При этом клиничес-
кая картина “острого живота” в группах наблюдения, давность заболевания, длительность лечения на амбулаторном этапе как и соматический статус у пациенток, не различались. Одинаковые жалобы и симптомы интоксикации при поступлении в стационар были характерны для всех больных. При обследовании отмечалось напряжение и болезненность передней брюшной стенки у всех женщин. Известно, что “острый живот” обусловлен при ГВЗПМ распространением процесса за пределы зоны возникновения с развитием неотграниченного перитонита [9], в то время как при РЯ происходит нарастание асцита, нарушение питания в опухоли и растяжение капсулы образования, что и обусловливает картину “острого живота” [8, 10]. Бимануальное исследование и дополнительные методы обследования не выявили отличительных признаков, поэтому предварительный диагноз “острого живота” воспалительного генеза не вызывал сомнений. В отношении сонографических отличий ГВТО и ТОК имеются данные, что последние представляют собой значительно более гетерогенные, толстостенные образования с нечеткими границами и отсутствием доминирующего кистозного компонента или симметрии [4, 13]. Трудности дифференциальной диагностики у пациенток с воспалительными тубоовариальными образованиями и РЯ в ургентной ситуации отмечают и другие авторы [5, 11]. В ряде публикаций имеются данные, что алгоритм обследования данного контингента больных в экстренной ситуации также одинаков, он заключается в общеклинических и гинекологических исследованиях, УЗИ органов малого таза, пункции брюшной полости и образований, диагностической лапароскопии и лапаротомии [6, 10].
При ГВТО и ТОК хирургическая тактика зависит, прежде всего, от возраста. Всегда удаляется очаг инфекции, локализованный в придатках матки. У юных и молодых пациенток производят максимально щадящий объем операции, сохраняя придатки с противоположной стороны, а на стороне поражения — хотя бы частично неизмененную ткань яичника [1, 6, 9]. При РЯ операцией выбора считается экстирпация матки с придатками с обеих сторон, удаление большого сальника. У молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных узлов. Первичная циторедуктив-ная операция является стандартом помощи при распространенном РЯ [5, 7]. Результатом перечисленных сложностей в дифференциальной диагностике обсуждаемых патологий в нашем наблюдении явилось то, что диагноз ставился только интраоперационно. Окончательный клинический диагноз был установлен после микроскопического исследования операционного материала. Гнойное поражение придатков матки подтверждено у всех пациенток I группы. Хронический воспалительный процесс (сактосальпинкс, оофорит, спайки) выявлен у больных II группы. Эпителиальный РЯ установлен у 16 (89%) женщин, опухоли стромы полового тяжа — у 2 (11%).
Сходная клиническая картина “острого живота” у больных ГВТО, ТОК и РЯ приводит к тому, что пациентки поступают в гинекологический стационар, где им проводится хирургическое лечение. Верификация данной патологии до операции трудна, однако дифференциальная диагностика важна, так как лечебная тактика при этих заболеваниях различна. У женщин с ТОК возможно выполнение органосберегающих операций, в то время как при ГВТО чаще проводятся органоуносящие вмешательства. Не вызывает сомнений, что в ургентной ситуации хирург-гинеколог должен быть готовым к тому, что в своей практике он может встретиться со злокачественной опухолью яичника.
1. Адамян Л.В., Киселев С.И., Яроцкая Е.Л. и др. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адямян. -М. : Пантори, 2000. — С. 170-194.
2. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ. — М. : Мир, 1982. — 488 с.
3. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком / под ред. В.П. Леонова ; пер. с англ. — М. : Практическая медицина, 2007. — 287 с.
4. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М. : Медицина, 1990. — 222 с.
5. Жордания К.И., Стрижова Н.В., Коробейников А.П. и др. Лечебно-диагностическая адекватность лапароскопии при пограничных опухолях яичников: их целиоскопическая оценка и клинико-морфологические сопоставления // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. — М. : Пантори, 2001. — С. 488-489.
6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Щукина Н.А. Гнойная гинекология. — М. : Медпресс, 2006. — 282 с.
7. Новикова Е.Г., Гришин И.А., Антипов В.А. и др. Лапароскопическое рестадирование злокачественных опухолей яичников у больных, перенесших нерадикальные операции // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М. : Пантори, 2005. — С. 308309.
8. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г. Выявление злокачественных опухолей яичников во время лапароскопичессих операций -ошибки на этапах диагностики и оперативного вмешательства // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. — М. : Пантори, 2001. -С. 486-488.
9. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки : авто-реф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1993. — 42 с.
10. Пучков,К.В, Черноусова Н.М., Политова А.К. и др. Тактика врача в условиях неспециализированных стационаров в стадировании и лечении больных злокачественными опухолями яичников // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Технологии XXI века в гинекологии. — 2008. -С. 230-231.
11. Тамаева З.Э., Поддубная И.В., Жорданиа К.И. и др. Рецидивы у больных раком яичников ранних стадий // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М. : Пантори, 2005. — С. 312-313.
12. Barrett S., Taylor C. A review on pelvic inflammatory disease // Int. J. STD AIDS. — 2006. — Vol. 16, No. 11. — P. 715-720.
13. Caspi B., Zalel Y., Or Y. Sonographically guided aspiration: an
alternative therapy for tubo-ovarian abscess // Ultrasound. and subclinical pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. Dis.
Obstet. Gynec. — 1996. — Vol. 7. — P. 439-442. — 2005. — Vol. 32. — P. 400-405.