У пациентов в возрасте старше 45 лет, у которых внезапно диагностирован тромбоз, врачам следует также рассмотреть возможность наличия онкологического заболевания. Такую необходимость подчеркивает профессор Себастьян Шеллонг, глава Немецкого общества ангиологии в своем интервью газете «Ärzte Zeitung», посвященном Всемирному дню по борьбе с тромбозом, который проходит 13 октября.
- Господин профессор Шеллонг, 20% всех случаев тромбоза вызваны онкологическими заболеваниями. Что скрывается за этими цифрами: нераспознанные онкологические заболевания, пациенты, у которых проведенная терапия была неэффективной .
Профессор Себастьян Шеллонг: — Взаимосвязь между тромбозом/ эмболией легочной артерии и онкологическими заболеваниями настолько сильна, что при определенных обстоятельствах она может стать основанием для прекращения проводящейся профилактики тромбоэмболии. Нередко у пациента уже есть онкологическое заболевание или оно впервые диагностируется у него в течение года после возникновения венозной тромбоэмболии.
- Следует ли дифференцировать риск тромбоза при различных видах злокачественных опухолей?
Шеллонг: — Да, например, карцинома поджелудочной железы, желудка, злокачественные опухоли головного мозга и карцинома матки отличаются высокой тромбогенностью. Более распространенные карциномы предстательной железы, молочной железы, бронхиальные и колоректальные карциномы хотя и не являются причиной такого большого числа случаев тромбоэмболии, однако в целом они несут ответственность за большинство случаев тромбоэмболии, ассоциированных со злокачественным заболеванием.
- Существуют ли критерии, по которым пациентам с тромбоэмболией неясного происхождения необходимо пройти обследование на наличие злокачественных новообразований?
Шеллонг: — Если у человека среднего возраста, скажем, от 45 лет, без каких-либо внешних причин, таких как несчастный случай, операция или длительный постельный режим, диагностирован новый тромбоз или эмболия легочной артерии, нам в любом случае нужно задуматься об этом. В настоящее время в ходе клинических исследований рассматривался вопрос о том, насколько объемным должно быть обследование на наличие опухоли.
Было установлено, что большинство злокачественных новообразований так или иначе проявились бы в течение следующих двенадцати месяцев либо во время полного медицинского обследования, либо в виде новых клинических признаков заболевания.
Позволит ли потенциальный выигрыш во времени, достигнутый благодаря интенсивному поиску и раннему выявлению опухоли, обеспечить прогностически благоприятный эффект, доказано не было. И, конечно же, невозможно обследовать пациента на наличие всех видов рака. Поэтому для того, чтобы не упустить из виду неспецифические признаки наличия опухоли, рекомендуется сбор более подробного анамнеза и проведение физикального обследования, а также контроль основных лабораторных показателей.
Курильщикам дополнительно необходимо проводить рентгеновское исследование грудной клетки. Но пациенты отказываются даже от проведения анализа на онкомаркеры. В остальном важно следить за своевременным проведением рекомендованных обследований, направленных на раннюю диагностику онкологических заболеваний, и, в случае необходимости, их корректировать.
- Когда следует проводить медикаментозную профилактику тромбоэмболии?
Шеллонг: — В принципе, такую профилактику следует проводить каждому пациенту, который поступил на лечение в стационарное отделение клиники в связи с наличием онкологического заболевания. В настоящее время считается, что после выписки из больницы и при по-прежнему имеющемся онкологическом заболевании дальнейшее проведение медикаментозной профилактики тромбоэмболии в амбулаторных условиях не требуется.
Однако после операции профилактику следует проводить в течение пяти-шести недель. При помощи шкал оценки риска специалисты стараются идентифицировать группы риска, для которых даже в амбулаторных условиях риск настолько высок, что целесообразно проводить медикаментозную профилактику, например, в зависимости от типа опухоли или степени ее распространения. Эти усилия до сих пор не привели к заметным результатам. Однако, вероятно, такие группы риска существуют.
- Можно ли проводить пероральную антикоагуляцию пациентам с онкологическими заболеваниями?
Шеллонг: — В крупных исследованиях, в рамках которых рассматривалась эффективность и безопасность новых прямых пероральных антикоагулянтов (DOAK), принимали участие лишь несколько пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку в соответствии с положениями рекомендательного характера пациенты в течение нескольких недель и месяцев должны получать низкомолекулярный гепарин (NMH).
На основании этого многие коллеги пришли к выводу, что в этом показании не следует осуществлять пероральный прием антикоагулянтов. Тем не менее, данный пробел в знаниях в настоящее время постепенно заполняется.
В ходе исследования HOKUSAI-VTE-Cancer прямой пероральный антикоагулянт Эндоксабан не уступал в эффективности низкомолекулярному гепарину Далтепарин в отношении комбинации рецидивов венозной тромбоэмболии и эпизодов кровотечения. Гораздо менее объемное исследование с Ривароксабаном подтвердило эти данные. В отношении Апиксабана в настоящее время проводится соответствующее крупное сравнительное исследование.
- У пациентов с онкологическими заболеваниями существует повышенный риск кровотечения. Как найти правильный баланс между медикаментозной профилактикой тромбоза препарата и предотвращением кровотечений?
Шеллонг: — В отношении дозировки препаратов для профилактики тромбоза вопрос кровотечений не имеет решающего значения. Ситуация выглядит совершенно иначе, когда при наличии онкологического заболевания по причине возникшего тромбоза глубоких вен нижних конечностей или эмболии легочной артерии (венозной тромбоэмболии) приходится работать с высокими дозами антикоагулянтов. У пациентов с онкологическими заболеваниями риск кровотечения выше, чем у людей с аналогичной венозной тромбоэмболией, не страдающих онкологическим заболеванием.
В то же время эффективность антикоагулянтов у онкологических больных ограничена. Рецидивы венозной тромбоэмболии у онкологических больных возникают чаще. С одной стороны, им необходимы более высокие дозы антикоагулянтов. С другой стороны, при нормальных дозах препаратов кровотечения возникают у них с такой же частотой, как и у пациентов без онкологического заболевания.
Особую склонность к кровотечениям имеют карциномы, прикрепленные к полостным органам, например, бронхиальная карцинома и карцинома толстой кишки. Это дилемма. При определенных обстоятельствах при чрезвычайно высоком риске кровотечения показано использование противоэмболического кава-фильтра вместо проведения антикоагуляции, но в целом это делается редко.
- В связи с Всемирным днем борьбы с тромбозом немецкая коалиция по борьбе с тромбозом призывает к тому, чтобы взаимосвязь онкологических заболеваний и тромбоза стала предметом клинических исследований. На какие вопросы должны были бы ответить такие исследования?
Шеллонг: — Клинические исследования — это одно, а реальное лечение пациентов — совсем другое. Открытыми являются вопросы о том, как часто проводится адекватная профилактика, как часто рекомендуемая профилактика не проводится или проводится в слишком большом объеме. Это особенно щепетильный вопрос при наличии онкологических заболеваний.
Другой темой для исследований мог бы стать вопрос о том, в каком объеме проводится полное медицинское обследование на практике. Поскольку положения рекомендательного характера допускают определенную область принятия решений. И мы могли бы попытаться выяснить, сколько онкологических заболеваний мы в действительности выявляем в рамках рекомендованного полного медицинского обследования.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гаврилов Евгений Константинович, Хубулава Г.Г., Тарасов В.А., Ларин И.А.
Представлено клиническое наблюдение успешного комбинированного циторедуктивного оперативного вмешательства у больной с гигантской рецидивной лейомиосаркомой матки , осложненной наличием опухолевого тромбоза левой яичниковой, левой почечной и нижней полой вен. В связи с перспективностью консервативной терапии после комплексного обследования 07.02.12 произведена операция: лапаротомия, удаление гигантской опухоли брюшной полости и малого таза с резекцией сигмовидной и прямой кишки, формирование десцендоректоанастомоза конец в конец, резекция дна мочевого пузыря, культи влагалища, нефрэктомия слева, удаление опухолевого тромба из супраренального отдела нижней полой вены. Послеоперационный период протекал гладко. Интраоперационно и в послеоперационном периоде признаков тромбоэмболии легочной артерии не отмечено. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями. Нижние конечности без патологии. Пациентка выздоровела, ведет активный образ жизни. При контрольных осмотрах (июль 2012 г., март 2014 г.) самочувствие удовлетворительное; данных, свидетельствующих о наступлении рецидива и прогрессировании опухолевого процесса, нет.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гаврилов Евгений Константинович, Хубулава Г.Г., Тарасов В.А., Ларин И.А.
Removal of a free-floating tumour thrombus from inferior vena cava in a patient with giant recurrent uterine leiomyosarcoma
This paper reports successful combined cytoreductive surgical intervention on a patient with giant recurrent uterine leiomyosarcoma complicated by tumour thrombosis of left ovarian and left renal veins and inferior vena cava. After the comprehensive examination confirmed good prospects for conservative therapy, surgery was performed on 07.02.12 including laparotomic resection of the giant tumour from the abdominal cavity and small pelvis, sigmoid and rectal resection, formation of end-to-end descendorecto-anastomosis, left-hand nephrectomy, removal of tumour thrombus from the suprarenal part of inferior vena cava. The postoperative period was uneventful. No signs of pulmonary thromboembolism were recorded intraand postoperatively. Wound healing occurred by primary intention, the sutures were removed on day 12 after surgery. The patient was discharged to be further treated on an outpatient basis. Pathological changes in the lower limbs were absent. The patient recovered and leads an active lifestyle. The follow-up examination (July 2012, March 2014) confirmed her healthy status and the absence of signs suggesting the risk of relapse and progress of the neoplastic process.
Заметки и наблюдения из практики
УДК 616.146-005.6-0889.819-059: 618:14-006.363.04-089
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕВОГО ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТКИ С ГИГАНТСКОЙ РЕЦИДИВНОЙ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ МАТКИ
Гаврилов Е.К., Хубулава Г.Г., Тарасов В.А., Ларин И.А.
Для корреспонденции: Гаврилов Евгений Константинович — канд. мед. наук, преподаватель первой каф. хирургии (усовершенствования врачей); e-mail: gavrilov_evgeny@mail.ru
Представлено клиническое наблюдение успешного комбинированного циторедуктивного оперативного вмешательства у больной с гигантской рецидивной лейомиосаркомой матки, осложненной наличием опухолевого тромбоза левой яичниковой, левой почечной и нижней полой вен. В связи с перспективностью консервативной терапии после комплексного обследования 07.02.12 произведена операция: лапаротомия, удаление гигантской опухоли брюшной полости и малого таза с резекцией сигмовидной и прямой кишки, формирование десцендоректоанастомоза конец в конец, резекция дна мочевого пузыря, культи влагалища, нефрэктомия слева, удаление опухолевого тромба из су-праренального отдела нижней полой вены. Послеоперационный период протекал гладко. Интраоперационно и в послеоперационном периоде признаков тромбоэмболии легочной артерии не отмечено. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями. Нижние конечности без патологии. Пациентка выздоровела, ведет активный образ жизни. При контрольных осмотрах (июль 2012 г., март 2014 г.) самочувствие удовлетворительное; данных, свидетельствующих о наступлении рецидива и прогрессировании опухолевого процесса, нет.
Ключевые слова: рецидивная лейомиосаркома матки; опухолевый тромб нижней полой вены; тромбэктомия из нижней полой вены; комбинированное циторедуктивное оперативное вмешательство.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 58—60.
REMOVAL OF FLOATING THROMBUS FROM INFERIOR VENA CAVA IN A PATIENT WITH GIANT RECURRENT UTERINE LEIOMYOSARCOMA
Gavrilov E.K., Khubulava G.G., Tarasov V.A., Larin I.A.
S.M. Kirov Military Medical Academy, Sankt-Peterburg, Russia Correspondence to:Evgeniy K. Gavrilov — MD, PhD; e-mail: gavrilov_evgeny@mail.ru
This paper reports successful combined cytoreductive surgical intervention on a patient with giant recurrent uterine leiomyosarcoma complicated by tumour thrombosis of left ovarian and left renal veins and inferior vena cava. After the comprehensive examination confirmed good prospects for conservative therapy, surgery was performed on 07.02.12 including laparotomic resection of the giant tumour from the abdominal cavity and small pelvis, sigmoid and rectal resection, formation of end-to-end descendorecto-anastomosis, left-hand nephrectomy, removal of tumour thrombus from the suprarenal part of inferior vena cava. The postoperative period was uneventful. No signs of pulmonary thromboembolism were recorded intra-and postoperatively. Wound healing occurred by primary intention, the sutures were removed on day 12 after surgery. The patient was discharged to be further treated on an outpatient basis. Pathological changes in the lower limbs were absent. The patient recovered and leads an active lifestyle. The follow-up examination (July 2012, March 2014) confirmed her healthy status and the absence of signs suggesting the risk of relapse and progress of the neoplastic process.
Key words: giant recurrent uterine leiomyosarcoma; tumour thrombosis of inferior vena cava; thromboectomy from inferior vena cava; combined cyitoreductive surgical intervention.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 58—60. (in Russian)
Опухоли, вовлекающие в патологический процесс нижнюю полую вену (НПВ), встречаются достаточно редко и в большинстве случаев являются злокачественными [1]. Новообразования НПВ могут происходить как из гладкомышечных клеток вены (первичные опухоли НПВ), так и из эндотелиальных или мезенхимальных клеток органов брюшной полости или забрюшинного пространства (вторичные). Первичная лейомиосаркома НПВ встречается крайне редко, в мировой литературе описано около 300 случаев этого заболевания [2]. Чаще
встречаются вторичные опухолевые поражения НПВ при злокачественных новообразованиях мягких тканей (липосаркомы, лейомиосакромы), опухолях печени (хо-лангиокарциномы, гепатоцеллюлярный рак, метастазы колоректального рака и др.), раке органов панкреато-дуоденальной зоны.
Такие виды злокачественных новообразований, как почечно-клеточный рак, адренокортикокарцинома, саркомы матки, герминогенные опухоли, могут иметь свойства интралюминального роста с формированием
опухолевого тромба, который в большинстве случаев инкапсулирован. Так, почечно-клеточный рак сопровождается инвазией венозного русла с частотой до 10— 15% [3, 4].
Опухоли матки являются более редкой причиной их формирования [5, 6]. При этом сосудистая инвазия характерна как для злокачественных опухолей — лейо-миосарком, так и для некоторых доброкачественных новообразований матки — метастазирующей лейо-миомы и внутривенной лейомиомы [7]. При саркомах матки случаи распространения опухоли в НПВ и далее вплоть до правых отделов сердца, а также наблюдения тромбоэмболии легочной артерии опухолевыми массами, позволили специалистам характеризовать подобные ситуации как внутривенный маточный лейомио-саркоматоз [5, 8]. В мировой литературе сообщается лишь о единичных случаях хирургического лечения этого заболевания. Выполняются, как правило, одномоментные оперативные вмешательства с экстирпацией матки, тромбэктомией из НПВ, правого предсердия либо с резекцией НПВ [9—11].
Цель исследования — оценить результат успешного комбинированного циторедуктивного оперативного вмешательства у больной с гигантской рецидивной лейомиосаркомой матки, осложненной наличием опухолевого тромбоза левой яичниковой вены, левой почечной вены и НПВ.
Материал и методы
Б о л ь н а я Н. 1966 года рождения, находилась на лечении в 1-й клинике хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 31.01 по 24.02.12, поступила в плановом порядке с жалобами на боль по всему животу, общую слабость, похудание, запор.
В 2004 г. выявлено новообразование тела матки. С 05.08 по 03.09.04 находилась на лечении в Городской клинической больнице Новосибирска, где 17.08 произведена операция: лапаротомия, экстирпация матки без придатков. При гистологическом исследовании в матке на фоне лейомиомы обнаружена высокодиффе-ренцированная лейомиосаркома низкой степени злокачественности. В последующем больная наблюдалась амбулаторно. В июле 2011 г. выявлен рецидив лейоми-осаркомы в малом тазу. Проведено 4 курса полихимиотерапии — ПХТ (доксорубицин СД 280 мг, цисплатин, циклофосфан), на фоне лечения отмечалось прогрес-сирование опухолевого процесса, в связи с чем проведена смена химиотерапевтических препаратов (док-сорубицин, изофосфамид, декарбазин, месна), однако после проведения одного курса ПХТ также отмечалось прогрессирование опухолевого роста. С 16.01 по 20.01 больная находилась на лечении в урологическом отделении городской больницы Новосибирска по поводу гидронефроза левой почки; 18.01 выполнена пункцион-ная нефростомия слева.
На амбулаторном этапе и в условиях стационара больная комплексно обследована. 28.01 выполнена ком-
пьютерная томография (КТ) брюшной полости: нефро-стома слева, значительное увеличение размера опухоли брюшной полости по сравнению с 09.12.11, прорастание опухоли в культю влагалища, сигмовидную кишку. Тромбоз левой яичниковой вены до места впадения в НПВ. Опухолевый тромб в НПВ. Ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей и системы НПВ (01.02): магистральные поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы, состоятельны. Визуализация НПВ и ее притоков невозможна вследствие наличия гигантской опухоли брюшной полости и малого таза. КТ головного мозга (28.01): картина умеренных атрофических изменений вещества головного мозга. КТ органов грудной клетки (13.01): очаговых образований и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Фиброколоноскопия (15.01): диффузный колит, органическое поражение толстой и прямой кишки не выявлено.
В результате обследования установлен диагноз: лейо-миосаркома матки ТШ0М0 I стадии, 17.08.04 произведена экстирпация матки без придатков. Рецидив лей-омиосаркомы в малом тазу. Проведено 5 курсов ПХТ 2011 г. Продолжение опухолевого роста, прорастание левого мочеточника, гидронефроз слева, прорастание в мочевой пузырь, культю влагалища, сигмовидную кишку, почечную и яичниковую вены слева, опухолевый тромб в НПВ.
Результаты и обсуждение
07.02 выполнена операция: лапаротомия, удаление гигантской опухоли брюшной полости и малого таза с резекцией сигмовидной и прямой кишки, десцендо-ректоанастомоз конец в конец, резекция дна мочевого пузыря, культи влагалища, нефрэктомия слева, удаление опухолевого тромба из НПВ. При ревизии в брюшной полости обнаружено гигантское опухолевидное образование кистозного характера размером 40 х 25 х 25 см, распространяющееся от печени до мочевого пузыря, прорастающее сигмовидную кишку и верхнеам-пулярный отдел прямой кишки, дно мочевого пузыря, интимно припаяннное к подвздошным сосудам слева. Поэтапно опухоль отделена от брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишками. Выделена прямая кишка, пересечена на границе верхне- и среднеампулярного отделов, выделена, пересечена и низведена нисходящая ободочная кишка. Выполнена резекция дна мочевого пузыря и культи влагалища с опухолью, влагалище ушито узловыми швами, дефект мочевого пузыря ушит двухрядным швом. Выявлен опухолевый тромб, исходящий из левой яичниковой вены, впадающей в левую почечную вену и далее в НПВ, головка тромба находится в супраренальном отделе нижней полой вены, ниже печеночных вен. Поэтапно выделены и взяты на обтяжки правая почечная вена, НПВ ниже почечных и печеночных вен. Наложен кисетный шов на НПВ в области впадения левой почечной вены. Перевязаны (дважды с прошиванием) левая почечная артерия и вена, почка удалена. Пережаты правая почечная вена, НПВ, вскрыт
просвет НПВ в области кисетного шва, из НПВ удален опухолевый тромб размером 7 х 1,5 х 1,5 см, кисетный шов затянут (рис. 1, 2, см. вклейку).
Интраоперационно и в послеоперационном периоде признаков тромбоэмболии легочной артерии не отмечено. В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение, включающее инфузи-онную терапию, гемоплазмотрансфузии, антибиотики (цефтриаксон, метрогил), парентеральное питание и др.
В связи с канцероматозом брюшины 13.02 выполнен второй этап оперативного лечения: релапаротомия, интраоперационная химиогипертермическая перфузия брюшной полости (митомицин С 40 мг, цисплатин 150 мг в течение 60 мин при 45oC). В послеоперационном периоде также продолжена интенсивная терапия со сменой антибиотиков (меронем, ванкомицин). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями. При контрольном осмотре и обследовании (июль 2012 г., март 2014 г.) самочувствие удовлетворительное; данных, свидетельствующих о наступлении рецидива и прогрессировании опухолевого процесса, нет. Нижние конечности без патологии. Пациентка выздоровела, ведет активный образ жизни.
Приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокую эффективность комбинированного ци-торедуктивного оперативного лечения далеко зашедшего рака матки, осложненного наличием опухолевого тромбоза нижней полой вены и ее притоков.
1. Bower T. C . Primary and secondary tumors of the inferior vena cava and iliac veins. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. London: Hodder Arnold; 2009: 574—81.
2. Dull B.Z., Smith B., Tefera G., Weber S. Surgical management of retroperitoneal leiomyosarcoma arising from the inferior vena cava . J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 2166—71.
3. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Онкоурология. 2005; 2: 8—14.
4. Фокин А.А., Терешин О.С., Карнаух П.А. Технические особенности оперативного лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вен. Онкохирургия. 2010; 2 (2): 24—31.
5. Coard K.C., Fletcher H.M. Leiomyosarcoma of the uterus with a florid intravascular component («intravenous leiomyosarcomato-sis»). Int. J. Gynecol. Pathol. 2002; 21 (2): 182—5.
6. Mendivil A.A., Cupp J.S., Van Dalsem W. Caffarelli A., Goldstein B. H. Multidisciplinary treatment of pelvic and cardiac intravenous leiomyosarcomatosis . Gynecol. Oncol. Rep. 2011; 11 (6): 16—8.
7. Захарова Т.И., Паяниди Ю.Г., Жорданиа К.И., Лазарева Н.И., Коржевская Е.В. Лейомиомы матки и метастазы: описание клинического наблюдения. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010; 2: 68—70.
8. McDonald D.K., Kalva SP, Fan CM, Vasilyev A. Leiomyosarcoma of the uterus with intravascular tumor extension and pulmonary tumor embolism . Cardiovasc. Intervent. Radiol.2007; 30 (1): 140—2.
9. Ma L., Wu S., Zou Y., Li W. et al. One-stage surgery of low-grade malignant intravenous uterine leiomyosarcomatosis with right atrium extension . Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (2): 644—7.
10. Moorjani N., Kuo J., Ashley S., Hughes G. Intravenous uterine leio-myosarcomatosis with intracardial extension J. Card. Surg. 2005; 20 (4): 382—5.
11. Shindo S., Matsumoto H., Ogata K., Katahira S. et al. Surgical treatment of retroperitoneal leiomyosarcoma invading the inferior vena cava: report of three cases . Surg. Today. 2002; 32 (10): 929—33.
1 Bower T C Primary and secondary tumors of the inferior vena cava and iliac veins. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd edition. London: Hodder Arnold; 2009: 574—81.
2. Dull B.Z., Smith B., Tefera G., Weber S. Surgical management of retroperitoneal leiomyosarcoma arising from the inferior vena cava J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 2166—71.
3. Davydov M.I., Matveev V.B. Surgical treatment of patients with renal cell carcinoma with tumor thrombosis of the renal and inferior vena cava . Onkourologiya. 2005; 2: 8—14. (in Russian)
4. Fokin A.A., Tereshin O.S., Karnaukh P.A. Technical features of surgical treatment of kidney cancer, complicated by thrombosis of the renal veins and inferior vena cava Onkokhirurgiya. 2010; 2 (2): 24—31. (in Russian)
5. Coard K.C., Fletcher H.M. Leiomyosarcoma of the uterus with a florid intravascular component («intravenous leiomyosarcomatosis»). Int. J. Gynecol. Pathol. 2002; 21 (2): 182—5.
6. Mendivil A.A., Cupp J.S., Van Dalsem W. Caffarelli A., Goldstein B. H. Multidisciplinary treatment of pelvic and cardiac intravenous leiomyosarcomatosis . Gynecol. Oncol. Rep. 2011; 11 (6): 16—8.
7. Zakharova T.I., Payanidi Yu.G., Zhordania K.I., Lazareva N.I., Ko-rzhevskaya E.V. Leiomyomas of the uterus and metastases: a clinical observation . Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. 2010; 2: 68—70. (in Russian)
8. McDonald D.K., Kalva SP, Fan CM, Vasilyev A. Leiomyosarcoma of the uterus with intravascular tumor extension and pulmonary tumor embolism . Cardiovasc. Intervent. Radiol.2007; 30 (1): 140—2.
9. Ma L., Wu S., Zou Y., Li W. et al. One-stage surgery of low-grade malignant intravenous uterine leiomyosarcomatosis with right atrium extension . Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (2): 644—7.
10. Moorjani N., Kuo J., Ashley S., Hughes G. Intravenous uterine leio-myosarcomatosis with intracardial extension J. Card. Surg. 2005; 20 (4): 382—5.
11. Shindo S., Matsumoto H., Ogata K., Katahira S. et al. Surgical treatment of retroperitoneal leiomyosarcoma invading the inferior vena cava: report of three cases . Surg. Today. 2002; 32 (10): 929—33.
Гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала. Внутривенный лейомиоматоз (клиническое наблюдение)
Клиницистам очень часто приходится сталкиваться с гладкомышечными мезенхимальными опухолями матки. Большинство из них без труда классифицируются как доброкачественные (лейомиомы) или злокачественные на основании их макроскопических и микроскопических проявлений. Однако на практике иногда встречаются такие варианты лейомиом, которые не позволяют однозначно трактовать процесс, поскольку их морфологические признаки не противоречат доброкачественным новообразованиям, а клинически они проявляют себя как злокачественные опухоли. В частности к таким опухолям относят внутривенный лейомиоматоз (ВЛ).
Согласно классификации ВОЗ, их называют гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала, то есть опухоли, которые не могут быть однозначно расценены как злокачественные или доброкачественные на основании общепринятых критериев [2]. К таким опухолям относят диффузный лейомиоматоз, метастазирующую лейомиому, внутривенный лейомиоматоз (ВЛ).
Диффузный лейомиоматоз. Встречается у женщин репродуктивного возраста. При этом стенки матки увеличиваются за счет множества мелких гладкомышечных узелков диаметром не менее 1 см, каждый из которых представляет собой самостоятельное образование. Микроскопически многие узелки имеют клеточное строение, иногда с периваскулярной пролиферацией клеток, что не позволяет однозначно дифференцировать процесс от эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности.
Гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала – редкие заболевания. За последние пять лет в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН было выявлено 9 подобных наблюдений. Одно из них – метастазирующая лейомиома с поражением легких, и 8 – ВЛ. В одном из 8 наблюдений ВЛ сочетался с папиллярной высокодифференцированной мезетелиомой брюшины, в другом – со светлоклеточной аденокарциномой тела матки и нейроэндокринной опухолью восходящего отдела поперечно-ободочной кишки, в третьем имело место метастатическое поражение легких. В трех наблюдениях опухолевые тромбы распространялись по венам малого таза в НПВ и далее вплоть до правого желудочка сердца, при этом также отмечалось метастатическое поражение легких.
При опухолевых тромбозах НПВ всегда существует опасность развития острых грозных осложнений и даже внезапной смерти больной. Хирургическая тактика в таких случаях зависит от уровня поражения НПВ. В случаях тромбоза инфраренального сегмента НПВ для уменьшения риска тромбоэмболии (как до операции, так и интраоперационно) целесообразна установка временного кава-фильтра обычно верхним доступом. Однако при высоком тромбозе НПВ единственным методом помощи становится хирургическое вмешательство, несмотря на опасность отрыва тромба во время манипуляций.
Существуют несколько хирургических подходов к тромбэктомии из НПВ в случаях, когда тромб достигает предсердия и/или проникает в него. Многие специалисты рекомендуют проводить операцию под искусственным кровообращением (ИК) и гипотермией [6]. Эта травматичная методика сопровождается большой кровопотерей, нарушениями гомеостаза и коагулопатией, требует специального оснащения, поэтому доступность ее для широкого применения весьма ограничена. В ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН при тромбозах НПВ до предсердия операция проводится, как правило, без использования ИК. Рассмотрим клинический пример.
Пациентка П., 1962 года рождения. Менструации с 13 лет по 3–4 дня через 28 дней, регулярные, умеренные. Замужем с 19 лет. Всего было 5 беременностей. Из них две завершились рождением здоровых детей, три – медицинскими абортами.
Впервые миома матки была выявлена в 1998 г., ее размеры соответствовали 5–6 неделям беременности. С октября 2002 г. женщина стала отмечать увеличение объема живота. При обследовании по месту жительства был отмечен рост опухоли матки до 19–20 недель беременности, по поводу чего в апреле 2003 г. в ЦРБ была выполнена консервативная миомэктомия. Пациентка была отпущена под наблюдение.
С 2007 г. появились приступы слабости, головокружения, вплоть до потери сознания. Опухоль тела матки уже занимала всю брюшную полость и малый таз, в процесс была вовлечена и НПВ. Случай был признан нерезектабельным. В июне 2010 г. больная обратилась в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
При обследовании выявлена массивная забрюшинная опухоль с тромбозом НПВ. Данные компьютерной томографии – практически всю правую половину малого таза и большую часть забрюшинного пространства занимает массивная многоузловая опухоль до 35 см в диаметре. Нижний полюс опухоли прилежит к внутренней запирательной мышце справа и влагалищу, смещает шейку и резецированное тело матки и мочевой пузырь влево. Верхний полюс опухоли прилежит к 12-перстной кишке и висцеральной поверхности печени, смещает головку поджелудочной железы влево. Опухоль врастает в НПВ на уровне почечных вен, образуя опухолевый тромб, распространяющийся вверх на 16 см. Верхние отделы тромба занимают большую часть правого предсердия, диаметр тромба в предсердии 4,5 см (рис. 1 см. на вклейке).
При ангиографии – в артериальной фазе в малом тазу и брюшной полости определяется массивная опухоль, кровоснабжающаяся преимущественно за счет ветвей маточных, яичниковых, правых поясничных и капсулярных артерий правой почки. Также в кровоснабжении опухоли принимают участие ветви верхней брыжеечной артерии (тонкокишечные артерии). Опухолевый массив значительно смещает верхнюю брыжеечную артерию вверх и влево. Обе почки незначительно смешены вверх и ротированы. Правая почечная артерия циркулярно сужена на протяжении до 1,0 см. Чревный ствол и его ветви без видимых изменений.
При этом были оставлены два опухолевых узла, в толще которых проходила яичниковая вена с тромбом. Рассечена диафрагма и перикард, визуализированы верхняя полая вена и ушко правого предсердия. Обнаружено, что верхушка тромба выполняла правое предсердие. Рассечена передняя стенка подпеченочного сегмента НПВ. Тромб смещен вниз от предсердия и вывихнут в рану до устья яичниковой вены (рис. 2 см. на вклейке).
Рассечена и резецирована стенка НПВ в зоне устья правой яичниковой вены. Тромб вместе с остававшимися опухолевыми узлами удален (рис. 3 см. на вклейке). Дефект стенки НПВ ушит непрерывным атравматическим швом. Восстановлен кровоток по НПВ. Восстановлена целостность диафрагмы.
Время операции составило 300 мин, интраоперационная кровопотеря – 1200 мл.
Макропрепарат: опухолевые узлы, тромб (длина 24 см, диаметр от 1,5 до 3 см), матка с придатками, аппендикулярный отросток (рис. 4 см. на вклейке).
Гистологическое исследование № 10/22087: В теле матки – картина внутрисосудистого лейомиоматоза. В стенке крупного венозного сосуда – опухолевый тромб, представленный веретеноклеточной опухолью пучкового строения из клеток с вытянутыми овальными ядрами, участками миксоматоза и гиалиноза стромы, выраженными признаками кистообразования.
Заключение. По морфологическим признакам структуру мезенхимальной опухоли гладкомышечной природы следует отнести к лейомиоме с очагами пролиферации. Однако следует учитывать, что опухоль данной топографической зоны с учетом макроскопических особенностей роста обладает агрессивным потенциалом с развитием диссеминации, в том числе внутрисосудистой, в другие органы. Трудно исключить, что опухолевый процесс может иметь многокомпонентный генез, сочетающий в себе ретроперитонеальную лейомиому с внутрисосудистым лейомиоматозом, возникшим из очагов лейомиом/лейомиоматоза тела матки.
Окончательный клинический диагноз: Внутрисосудистый лейомиоматоз матки, забрюшинная лейомиома с внутрисосудистым лейомиоматозом, с врастанием в правую яичниковую вену, тромбозом НПВ до правого предсердия и желудочка сердца. Состояние после экстирпация матки с придатками, удаления опухоли, тромбэктомии, аппендэктомии от 24.06.2010.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была переведена на самостоятельное дыхание через 20 ч после окончания операции. Гемодинамические показатели были в норме. На 19-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой. На следующем этапе лечения были назначены препараты антиэстрогенного действия – тамоксифен (20 мг/сут) в течение 6 месяцев. При контрольном обследовании в январе 2011 г. данных за рецидив заболевания не отмечено.
Данное наблюдение представляет большой практический интерес не только потому, что ВЛ является редким заболеванием. Необходимо подчеркнуть, что тромбэктомия была выполнена без использования ИК на работающем сердце открытым методом, несмотря на то обстоятельство, что тромб достигал правого предсердия. При этом интраоперационная кровопотеря не превысила 1200 мл. Тяжелых и продолжительных гемодинамических нарушений в процессе операции не наблюдалось, что, безусловно, привело к скорому выздоровлению и реабилитации пациентки.
Согласно рекомендациям ВОЗ, основным методом лечения таких больных следует считать хирургический – экстирпацию матки с придатками [2]. При наличии остаточной опухоли или метастатическом поражении легких показана гормонотерапия [2]. В таких случаях рекомендуют использовать ингибиторы ароматаз и антиэстрогены.