- Что это такое?
- Причины развития трофобластической болезни
- Симптомы трофобластической болезни
- Диагностика трофобластической болезни
- Лечение трофобластической болезни
- Прогноз при трофобластической болезни
Что это такое?
Трофобластическая болезнь в гинекологии встречается в 1-2,5% случаев из 100 и считается довольно редкой патологией. Развитие этого заболевания невозможно наличия беременности. Матка в большинстве случаев служит основным местом локализации. Стоит отметить, что в трофобластической болезни есть далеко не одна форма. Среди разнообразия форм на хорионкарциному приходится 17,5% случаев, на частичный пузырный занос — 5%, на полный — 72,2%, другие виды составляют 5,3%.
При трофобластической болезни прогрессируют пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, которые принимают активное участие в процессе формирования эпителиального покрова ворсин хориона. Данная болезнь может появиться как после окончания беременности, так и в период гестации. Течение трофобластической болезни может быть злокачественным и доброкачественным. Но в любом случае трофобластическая болезнь — это опасное состояние, которое может привести к весьма негативным последствиям.
Классификация трофобластической болезни
Согласно международной классификации отличают злокачественные неоплазмы и доброкачественные формы трофобластической болезни.
Злокачественные неоплазмы делятся на:
- хорионкарциному;
- инвазивный пузырный занос;
- эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль;
- трофобластическую опухоль плацентарного ложа.
Злокачественные неоплазмы имеют метастазирующее и неметастазирующее клиническое течение, высокой либо низкой степени риска.
В свою очередь доброкачественные формы трофобластической болезни разделяют на:
- полный пузырный занос;
- частичный пузырный занос (легкий вид).
Трофобластическая болезнь, классификация это показывает, может иметь различный характер. Тем не менее, важно рассмотреть еще классификацию стадий развития болезни, которая позволит понять степень ее опасности.
Клиническая классификация FIGO выделяет следующие стадии трофобластической болезни:
- первая (I) стадия: поражена исключительно матка, метастазы на данном этапе отсутствуют;
- вторая (II) стадия: метастазы пошли в малый таз, влагалище, придатки;
- третья (III) стадия: метастазы дошли до легких, не говоря уже о половых органах;
- четвертая (IV) стадия: проявляются другие отдаленные метастазы (селезенка, головной мозг, ЖКТ, почки, печень).
Причины развития трофобластической болезни
Каждая форма трофобластической болезни в онкологии рассматривается как единый этиопатогенетический процесс. Среди возможных причин возникновения трофобластической болезни не исключается влияние вирусов гриппа на трофобласт, особые свойства яйцеклетки, иммунологические факторы, хромосомные аберрации, дефицит белка, повышение активности гиалуронидазы.
Развитие трофобластической болезни чаще происходит у женщин старше 40 лет (в 5 раз вероятнее), чем у женщин, которым еще нет 35 лет. Также существуют другие факторы риска, среди которых стоит выделить аборты, самовольно прерванную беременность или роды. Существует еще такая закономерность, что чаще данная болезнь встречается у женщин с Востока, зато представительницы Запада менее склонны к возникновению патологии.
После перенесенного пузырного заноса значительно возрастают шансы на развитие хорионкарциномы. Инвазивный пузырный занос чаще развивается при полной форме пузырного заноса. Частичный занос имеет значительно меньшее влияние на данный процесс.
Симптомы трофобластической болезни
Симптоматика трофобластической болезни заявлена превышением размеров матки, которые не соответствуют сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами (до 40% случаев); влагалищными кровотечениями (90%). Течение пузырного заноса часто осложняется преэклампсией, артериальной гипертензией, токсикозом беременных (неукротимой рвотой), разрывом овариальных кист, признаками гипертиреоза (тахикардией, гипертермией). Также на данный процесс негативно влияет профузное кровотечение. В отдельных случаях при данной форме трофобластической болезни возникает ДВС-синдром, ТЭЛА.
Если говорить о клинических особенностях инвазивного пузырного заноса, то стоит выделить:
- инфильтративный рост;
- метастазирование во влагалище, вульву, легкие;
- высокий риск трансформации в хорионкарциному.
Трофобластическая хорионкарцинома опасна, поскольку под ее влиянием будет разрушаться стенка матки. Соответственно, данная форма трофобластической болезни часто вызывает обильное кровотечение. Метастаз от хорионкарциномы быстро распространяется на органы малого таза, селезенку, печень, легкие, почки, головной мозг и желудок.
В свою очередь трофобластическая опухоль приводит к разрушению серозного покрова матки, что также вызывает кровотечение. Такая опухоль дает метастаз во влагалище, головной мозг и брюшную полость.
Эпителиоидноклеточная опухоль локализуется на дне матки или в цервикальном канале. По своим симптомам эта опухоль напоминает рак тела или шейки матки. Такая форма трофобластической болезни проявляет себя только через несколько лет после родов, метастаз единичный.
Наличие метастазов провоцирует главную боль, кашель с выделением кровянистой мокроты, боль в грудной клетке, желудочное кровотечение, кишечную непроходимость, анемию, интоксикацию, кахексию и т. д.
Некоторые формы трофобластической болезни могут вызвать боль в животе, сдавливание нервных стволов, разрыв или перекрут ножки кисты, перфорацию матки.
Следует понимать, что трофобластическая болезнь симптомы может иметь разные. Но при первых ее проявлениях нужно немедленно обратиться к врачу.
Диагностика трофобластической болезни
У пациенток с трофобластической болезнью, как правило, была беременность, которая заканчивалась абортами (самопроизвольными или искусственным), тубэктомией по поводу внематочной беременности и родов.
Многие женщины жалуются на ациклическое маточное кровотечение, аменорею, меноррагии, олигоменорею, головную боль, боль в животе или груди, кашель, кровохарканье.
Гинекологическое обследование помогает определить реальный размер матки, который не всегда соответствует сроку беременности или послеродовому периоду. Нередко гинеколог с помощью пальпации может выявить опухолевые узлы в матке, влагалище, малом тазу.
Трансвагинальное УЗИ идеально подходит для выявления опухолей с минимальным размером 4 мм. Текалютеиновые кисты яичников больших размеров будут патогномоничным признаком трофобластической болезни.
Метастазы в малом тазу и отдаленных органах определяют с использованием вспомогательных методов:
- УЗИ брюшной полости, печени, почек;
- ПЭТ;
- КТ;
- рентгенографии грудной клетки;
- МРТ головного мозга;
- КТ легких.
В случае выявления метастазов необходима консультация у абдоминального хирурга, пульмонолога, уролога, нейрохирурга.
Лечение трофобластической болезни
При трофобластической болезни лечебная тактика определяется ее формой и стадией.
Для лечения пузырного заноса используется вакуум-экстракция с последующим контрольным кюретажем полости матки. После удаления пузырного заноса один год обязательно использование контрацепции. При динамическом — снижение ХГЧ и химиотерапия не назначается.
Если говорить о случае трофобластической болезнью со злокачественными признаками, то назначается химиотерапия. Схема данного курса может быть следующей: Этопозид+Цисплатин; Метотрексат+Дактиномицин или Дактиномицин+Метотрексат+Цисплатин+Винкристин.
Хирургический метод целесообразен при перфорации стенки матки, при угрожающих кровотечениях из первичной опухоли и резистентности к химиотерапии. Органосохраняющая гистеротомия с последующим иссечением опухолевых тканей выполняется для пациенток репродуктивного возраста. Если же женщина не планирует уже рожать детей, то практикуется проведение радикальной экстирпации матки или надвлагалищная ампутация.
После окончания курса терапии осуществляется несколько раз в год эхографический контроль, мониторинг ХГЧ, динамическая рентгенография легких и т.д.
Женщинам, которые перенесли трофобластическую болезнь, беременность разрешается после излечения не ранее, чем через 12-18 мес.
Прогноз при трофобластической болезни
Трофобластическая болезнь матки при правильности и своевременности лечения проходит без осложнений. Химиотерапия дает 100% результат в лечении трофобластической болезни с неметастазирующим течением и 70% с метастазирующей формой.
В большинстве случаев молодые женщины могут рассчитывать на полное сохранение генеративной функции. На успешное протекание последующей беременности можно рассчитывать при соблюдении всех рекомендаций и назначений врача. Нужно два раза в год проходить обследование и постоянно быть под наблюдением врача, вести монограмму и использовать контрацепцию.
Если говорить о рецидивах трофобластической болезни, то они наблюдаются всего в 3-8% случаях.
Что такое трофобластическая болезнь
Патология развивается при наличии аномалий трофобласта – элемента тканей плодного яйца. Ворсины хориона разрастаются, начинается усиленное деление клеток плацентарного ложа. Обычно процесс приводит к смерти плода. В ряде случаев беременность удается сохранить, но тогда начинаются преждевременные роды. Ребенок появляется на свет с серьезными пороками развития и чаще всего погибает.
Выделяют несколько разновидностей трофобластической болезни:
- Пузырный занос. Составляет более 70% случаев патологии. Характеризуется трансформацией ворсин наружной зародышевой оболочки в пузыри, наполненные жидкостью. Занос бывает полным, при котором эмбрион отсутствует, и неполным, когда части его тканей есть в матке. Также выделяют инвазивный пузырной занос, который является злокачественным. Характеризуется разрастанием трофобласта, при этом ворсины хориона сохраняют структуру. Он может давать метастазы.
- Хорионкарцинома. Злокачественная опухоль, состоящая из трансформированных эпителиальных клеток хориона, трофобласта и зародышевых клеток. Болезнь быстро дает метастазы и распространяется по всему организму. Она вызывает серьезные поражения плода, которые приводят к выкидышу или замиранию беременности.
- Эпителиоидно одноклеточная трофобластическая опухоль. Наиболее редкая трофобластическая опухоль. Формируется из скопления аномальных трофобластов. Вызывает обширный некроз окружающих тканей. Дает метастазы по всему организму вплоть до головного мозга.
- Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Некоторые ученые относят ее к разновидностям хорионкарциномы. Концентрируется в области плацентарной площадки. Отдаленные метастазы дает на поздних этапах.
Каждая из этих разновидностей обладает определенными симптомами. Методы терапии будут различаться.
В гинекологии выделяют 4 стадии поражения:
- Новообразование не выходит за пределы матки.
- Распространение патологических клеток на придатки и влагалище.
- Выход опухоли на границы гениталий.
- Метастазирование на другие органы: почки, печень, легкие, головной мозг.
Симптоматика, методы лечения и прогноз на каждой стадии отличаются.
Причины развития патологии
Точные причины болезни не установлены. Существует несколько теорий ее возникновения. Некоторые ученые считают, что виной всему перенесенные вирусные инфекции. Другие склоняются к тому, что проблема заключается в излишней активности ферментов, дефиците белка и ослабленном иммунитете.
Сторонники вирусной теории говорят, что клетки вируса, например, гриппа, вызывают мутацию яйцеклетки. Эмбрион погибает, а патогенные ткани разрастаются. Некоторые считают, что гормоны эстроген, прогестерон и хориогонадотропин, уровень которых растет при беременности, иногда имеют выраженное иммунодепрессивное действие. Женский организм воспринимает плодное яйцо как инородное тело. В этом случае случается выкидыш. Если иммунный ответ слабый, формируется пузырный занос.
Не менее распространенным является мнение о том, что виной всему фермент гиалуронидаза, разрушающий стенки сосудов. В подтверждение тому выступают результаты анализов больных: при пузырном заносе уровень фермента в 7 раз превышает норму, а при злокачественных новообразованиях – в 15 раз. Также популярна теория о том, что при дефиците протеинов в организме матери хромосомы мутируют. Зародыш становится неполноценным, а его клетки вызывают рост новообразований.
Спровоцировать развитие патологии могут следующие факторы:
- перенесенные аборты, выкидыши, роды;
- внематочная беременность;
- позднее половое созревание;
- трофобластическая болезнь в анамнезе;
- интоксикация;
- прием некоторых препаратов, алкоголя и наркотиков во время беременности;
- диагностированное воспаление внутреннего слоя матки.
Доказано, что эта гестационная патология поражает женщин старше 40 лет в 5 раз чаще. У представительниц западных народов риск заболеть меньше, чем у выходцев с Востока.
Признаки заболевания
При возникновении трофобластической болезни в 90% случаев возникает влагалищное кровотечение. Вместе с кровью выделяются пузырьки. Обильные кровопотери приводят к анемии. Присутствуют отеки, слабость и общее недомогание, боли в животе. При осложнениях появляются следующие симптомы:
- артериальная гипертензия;
- сильный токсикоз с неукротимой рвотой;
- тахикардия;
- повышение температуры тела;
- патологические выделения из сосков.
Если опухоль дает метастазы в легкие, возникает кашель и выделяется мокрота с прожилками крови. При поражении головного мозга ухудшается зрение, женщину мучают головные боли. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта сопровождается болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями. Метастазы в почках приводят к появлению крови в моче.
Диагностика патологии
Для выявления пузырного заноса проводят ультразвуковое исследование. В большинстве случаев матка оказывается больше, чем должна быть на данном сроке. Но иногда при частичном заносе детородный орган не увеличивается или даже становится меньше. УЗ картина специфическая, ее достаточно для постановки диагноза. Дополнительно назначают анализ мочи на уровень ХГЧ. При заболевании он может превышать норму в десятки раз.
При подозрении на хорионкарциному проводят гинекологический осмотр. Он должен показать цианоз слизистой влагалища и шейки матки, метастазы в виде темно-красных бугорков и сероватые узелки в некротических тканях. Матка увеличена, ее стенки более мягкие, в области придатков прощупываются кисты. Также необходимо УЗИ. Оно показывает локализацию новообразования.
Проводят анализы на наличие белков и уровень гормона ХГЧ. В ходе диагностического выскабливания берутся ткани для биопсии. При подозрении на метастазы проверяют головной мозг, легкие, брюшную полость и почки путем УЗИ, компьютерной томографии или рентгенографии.
Лечение трофобластической болезни
Доброкачественную форму заболевания лечат путем удаления новообразований. Для этого используют выскабливание или вакуумную аспирацию. Также прописывают кровоостанавливающие препараты. После процедуры в течение 2 месяцев необходим постоянный врачебный контроль с периодической проверкой уровня хориогонадотропина и УЗИ органов малого таза. Клинические рекомендации включают в себя исследование ХГ каждые 2 недели в течение 3 месяцев, а затем раз в месяц в течение полугода, соблюдение контрацепции на протяжении года.
При удовлетворительных результатах исследований и нормализации менструального цикла в течение 8 недель дополнительное лечение не показано. Но если в течение этого срока симптомы болезни не пропали, а результаты ультразвукового исследования показывают патологические участки в матке, пациентке необходима химиотерапия. Для подтверждения или исключения метастаз в легких делают рентгенографию органов грудной клетки.
При отсутствии положительных результатов терапии и возникновении маточного кровотечения проводят операцию. Она заключается в удалении матки и придатков или надвлагалищная ампутация. Пациенткам репродуктивного возраста может быть проведена органосберегающая операция с иссечением пораженных участков.
Инвазивный пузырный занос, хорионкарциному и другие виды злокачественных новообразований лечат путем химиотерапии. Схема и длительность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза и степени поражения внутренних органов. При отсутствии положительного результата от медикаментозного лечения проводят операцию по удалению матки. В обязательном порядке хирургическое вмешательство назначают больным старше 40 лет. Перед операцией проводят 1-2 курса химиотерапии.
Прогноз
При своевременной диагностике и своевременных лечебных мероприятиях болезнь проходит без осложнений. При отсутствии метастаз химиотерапия успешна в 100% случаев, а при их наличии – в 70%. После успешной терапии женщина остается способна к зачатию. Рецидивы наблюдаются лишь в 3-8% случаев.
Трофобластическая болезнь заканчивается смертью ребенка и грозит летальным исходом матери. Но эта патология – не приговор. Абсолютное большинство женщин после успешного лечения сохраняют репродуктивную функцию. Главное, не допускать осложнений и обращаться за медицинской помощью при первых признаках заболевания.
Общие сведения
В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка. Среди различных форм трофобластической болезни на полный пузырный занос приходится 72,2% случаев; на частичный – 5%; на хорионкарциному — 17,5%, другие виды — 5,3%. При трофобластической болезни возникают пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, участвующих в формировании эпителиального покрова ворсин хориона. Возникновение трофобластической болезни возможно как во время гестации, так и после завершения беременности. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение.
Классификация трофобластической болезни
Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.
Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:
- I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
- II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
- III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
- IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.
Причины развития трофобластической болезни
Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.
Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.
Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).
Симптомы трофобластической болезни
Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев). Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением. В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.
Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев — метастазирование в вульву, влагалище, легкие. Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг. Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки. Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.
В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.
Диагностика трофобластической болезни
В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель. Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.
Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.
С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.
Лечение трофобластической болезни
Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса. Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).
Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.
После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям – МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.
Прогноз при трофобластической болезни
Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.
У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.
Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.
Что это такое
Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью. Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода. Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.
Источником трофобластических опухолей являются трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.
Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.
Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.
Классификация
Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:
- частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
- полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.
Полный пузырный занос
Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки. Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию. По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.
 |
||
 |
|
 |
 |
Стадии
В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:
- 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
- 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
- 3 стадия – появляются метастазы в легких;
- 4 стадия – метастазы в других органах.
* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;
** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.
При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.
Лечение
Лечение доброкачественной опухоли невозможно без прерывания беременности. Выполняется аборт, а далее патологические ткани удаляются вакуумным аспиратором. После процедуры на протяжении месяца контролируется уровень β-ХГЧ. Женщина еженедельно сдает анализ крови, пока не получит отрицательный результат три раза подряд. Далее контрольные анализы проводятся ежемесячно в течение года. Важно после эвакуации пузырного заноса выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.
Если анализ β-ХГЧ остаётся положительным или обнаруживается злокачественная опухоль, то пациентка нуждается в продолжении лечения. Больную следует направить в специализированный центр, имеющий опыт работы и знающий данную патологию, что крайне важно для определения прогноза и эффективности терапии.
Ведущий метод лечения – химиотерапия, которая должна быть начата в кратчайшие сроки. Основные показания для ее проведения:
- стабильный или растущий уровень β-ХГЧ после сдачи трех анализов крови с интервалом в семь дней;
- повышенный уровень β-ХГЧ через полгода после процедуры;
- выявление хориокарциномы, опухоли плацентарного ложа или эпителиоидной трофобластической опухоли;
- обнаружение метастазов.
Врач выбирает рекомендованную схему терапии, основываясь на особенности анамнеза и характеристики опухолевого процесса, т.е. в зависимости от группы риска резистентности опухоли к химиотерапии. Группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: менее 6 баллов соответствует низкому риску, 7 и более баллов – высокому риску.
Если риски рецидива заболевания минимальны, то назначается монотерапия препаратом метотрексат. При высоких рисках рецидива опухоли используется комбинация препаратов, включающих этопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин и циклофосафамид.
Количество циклов химиотерапии определяется индивидуально и зависит от степени снижения уровня β-ХГЧ после каждого цикла. При нормализации уровня специфического маркера дополнительно проводится 2-4 цикла химиотерапии в том же режиме для консолидации полученного эффекта.
Если опухоль приобретает резистентность и нет нормализации уровня маркера, то требуется переход к противоопухолевым препаратам второй линии, например, такие комбинации как дактиномицин, этопозид + дактиномицин + метотрексат + цисплатин или цисплатин + паклитаксел + этопозид.
В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению с последующим проведением адъювантной химиотерапии. Основные показания к оперативному вмешательству являются:
- перфорация опухолью стенки матки;
- кровотечение, не поддающееся консервативной терапии и угрожающее жизни пациентки;
- резистентность опухоли к стандартной химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов;
- резистентность одиночных метастазов при отсутствии первичной опухоли.
Лучевая терапия используется только при метастазах в головном мозге.
Прогноз
Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.
Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.
Фертильность
После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция. Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года. Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.
Профилактика
После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза. После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года. В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.
Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.
detector