Самым распространенным гинекологическим раком в Западной Европе и Северной Америке является рак эндометрия (РЭ). В этих странах им ежегодно заболевает около 130 000 женщин. Более 90% из них при постановке диагноза старше 50 лет. В период с 1993 по 2001 годы в Великобритании заболеваемость РЭ среди женщин 60-69 лет возросло на 19%. Приблизительно ¾ больных РЭ живут не менее 5 лет. Этот факт объясняется тем, что данное заболевание обычно проявляется на ранней стадии в виде кровянистых выделений в постменопаузе.
При I стадии РЭ (т.е. в случаях, когда опухоль ограничена телом матки) тазовые лимфатические узлы (ЛУ) поражаются примерно у каждой десятой женщины. I стадию РЭ традиционно лечат хирургически (экстирпация матки с придатками) с последующей лучевой терапией. Не вполне ясно значение выполняемой рутинно тазовой лимфаденэктомии при I стадии РЭ. С 1988, согласно классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynaecology and Obstetrics — FIGO), точное выяснение стадии РЭ требует выполнения практически во всех случаях тазовой и парааортальной лимфаденэктомии.
Согласно мнению некоторых исследователей, если при лимфаденэктомии не обнаруживается метастазов в названные регионарные ЛУ, то можно не проводить лучевую терапию, а, следовательно, избежать связанных с ней осложнений. В литературе имеются разноречивые мнения о том, повышается ли выживаемость при РЭ благодаря лимфаденэктомии.
Для уточнения роли лимфаденэктомии при РЭ организовано рандомизированное исследование ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer — исследование по лечению рака эндометрия).
Второй вопрос, который ставился в этом исследовании – повышает ли адъювантная дистанционная лучевая терапия общую выживаемость при ранней стадии РЭ промежуточного или высокого риска. Ответу на этот вопрос будет посвящена отдельная статья.
Методы и ход исследования.
Исследование проведено с 1998 по 2005 год в 85 клиниках четырех стран (Великобритания, ЮАР, Польша, Новая Зеландия).
В исследование включали женщин с гистологически подтвержденным раком эндометрия I клинической стадии. Все хирурги, участвовавшие в исследовании, имели большой опыт тазовых лимфаденэктомий.
Больных рандомизированно разделяли на 2 группы (в каждой – по 704 пациентки).
В группе стандартного хирургического лечения проводили экстирпацию матки с придатками, смывы с брюшной полости, пальпацию парааортальных ЛУ. В этой группе допускалось удаление тех ЛУ, которые, по мнению хирурга, могли быть поражены метастазами.
В группе лимфаденэктомии помимо удаления матки с придатками проводили диссекцию подвздошных и запирательных ЛУ. Если эти ЛУ по каким-либо причинам не удавалось тщательно иссечь, то старались удалять, по крайней мере, подозрительные ЛУ. Решение вопроса об иссечении парааортальных ЛУ оставлялось на усмотрение хирурга.
Для операций в обеих группах рекомендовали вертикальный разрез, однако при выраженном ожирении допускалось выполнять поперечный разрез. Операцию разрешалось делать также лапараскопическим путем, в том случае, если при данном доступе обеспечивался ее полный объем. Все же в процессе исследования стремились к тому, чтобы доли больных с разными хирургическими доступами были одинаковыми.
В рамках настоящего исследования лучевую терапию получили по 33% больных в каждой группе, из них большинство – дистанционную лучевую терапию в сочетании с брахитерапией.
Главным критерием сравнения эффективности лечения в двух группах была общая выживаемость. Ее определяли по сроку от рандомизации до смерти от любой причины.
Кроме того, группы сравнивали по безрецидивной выживаемости, которую определяли по сроку от рандомизации до рецидива РЭ, либо до смерти от любой причины, а также по выживаемости, специфичной для данного заболевания (на основании срока от рандомизации до смерти от рака эндометрия или до смерти, обусловленной лечением). Все случаи смерти в течение первого месяца после операции рассматривались как связанные с лечением.
Медиана наблюдения за больными составляла 37 мес.
Группа стандартного хирургического лечения
Группа, в которой дополнительно проводилась лимфаденэктомия
А. Больного укладывают в положение Тренделенбурга, ноги фиксируют на подставках, как при гинекологических операциях. Иногда используют положение на спине с переразгибанием позвоночника. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Операционное поле изолируют стерильными простынями, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку. На ноги надевают бахилы.
Разрез. Производят разрез кожи по срединной линии от лобкового симфиза вверх на 10 см выше пупка (см. с. 889) в стороне от стомы. Брюшину рассекают вблизи пупка, через это отверстие вводят 2 пальца и между ними продолжают рассекать брюшину кверху. Рубец, оставшийся после резекции мочевого пузыря или цистостомии, иссекают единым блоком с мочевым пузырем.
Проводят ревизию брюшной полости — осматривают печень, поддиафрагмальное пространство, селезенку и другие органы, сальник, боковые каналы, поверхность брюшины. Пересекают спайки. Делают биопсию участков печени, подозрительных на метастазы. Медиальнее нисходящей ободочной кишки пальпируют парааортальные лимфатические узлы. Осматривают органы малого таза, проверяют, нет ли в них метастазов.
Края брюшины в нижнем отделе раны отделяют от задней стенки влагалища прямых мышц живота, стараясь не повредить нижние надчревные вены.
Б. Формируют V-образный лоскут брюшины, включающий урахус. Верхушка этого лоскута располагается на уровне пупка, а углы при основании — у наружных паховых колец, медиальнее семенных канатиков.
Выкроенный лоскут осторожно, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды, отводят зажимом за верхушку, добиваясь максимально широкого доступа.
Указательный палец проводят под изогнутым краем брюшины в направлении наружных подвздошных сосудов, как показано на рисунке. Иногда легче провести палец сверху вниз, от уровня общей подвздошной артерии. Рассекают приподнятый участок брюшины и адвентицию над наружными подвздошными сосудами начиная выше бифуркации общей подвздошной артерии. Кровоточащие сосуды коагулируют или пережимают. По ходу разреза пересекают семявыносящий проток, причем проксимальный его конец перевязывают, а на дистальный накладывают длинную лигатуру, которая в дальнейшем поможет его найти. Таким образом, обнажаются бедренный канал и наружная подвздошная вена. Мочеточники, которые проходят кпереди от общих подвздошных артерий, берут на резиновые держалки. Если планируется цистэктомия, то мочеточники пересекают в дистальном отделе.
Салфеткой отводят подвздошные сосуды медиально и книзу. Тупым путем отсепаровывают жировую клетчатку от поясничной и подвздошной мышц, затем — по ходу заднелатеральной поверхности общей и наружной подвздошных вен. Следует избегать повреждения ветвей этих сосудов, выходящих из поясничной мышцы.
Справа рассекают и отсепаровывают адвентицию по латеральной поверхности наружной подвздошной артерии начиная на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии вниз до уровня паховой связки. Войдя в подадвентициальный слой, отделяют периваскулярные ткани от подвздошной вены и артерии.
Мобилизуют нижние надчревные сосуды и сосуды, огибающие подвздошную кость. Эти сосуды и бедренно-половой нерв следует сохранять. Отделяют ткани бедренного канала медиальнее наружной подвздошной вены, пересекая их между зажимами и перевязывая, что позволяет лигировать не только аномальные запирательные сосуды, но и крупные лимфатические сосуды нижней конечности.
Продолжают разделять ткани вдоль нижнемедиальной поверхности наружной подвздошной вены до уровня начала внутренней подвздошной артерии, обнажая подвздошно-поясничную мышцу. Следует помнить о том, что в 1/4 случаев в наружную подвздошную вену впадает небольшая добавочная запирательная вена, которую также лигируют и пересекают.
Тупым путем отсепаровывают жировую и рыхлую соединительную ткань от фасции, покрывающей мышцы нижнелатеральной стенки малого таза вокруг запирательного отверстия, обнажая запирательный сосудисто-нервный пучок. Мочевой пузырь отводят медиально и осторожно иссекают рыхлую клетчатку с лимфатическими узлами над запирательной ямкой, выделяя запирательный сосудисто-нервный пучок. Запирательные сосуды перевязывают вблизи стенки таза и пересекают, запирательный нерв сохраняют. Если запирательные сосуды выскальзывают из зажима и их не удается перевязать, то запирательное отверстие тампонируют рассасывающейся гемостатической губкой. Отводят запирательный нерв латерально, тупым путем отсепаровывая от него лимфатическую ткань. Не следует тратить время на перевязку многочисленных мелких вен, отходящих от стенок таза, -их просто пересекают ближе к иссекаемой клетчатке с лимфатическими узлами.
Запирательную вену выделяют до места ее впадения во внутреннее подвздошное (подчревное) венозное сплетение; в этом месте вену перевязывают и пересекают. Так же поступают с запирательной артерией. Таким образом, лимфатические узлы задней стенки малого таза оказываются удаленными и обнажается внутренняя подвздошная артерия. Жировой слой толщиной 2-3 см, рыхло спаянный с боковой стенкой прямой кишки, отсепаровывают тупым путем, обнажая анатомический дефект в тазовой фасции на боковой поверхности прямой кишки и у заднемедиального края мышцы, поднимающей задний проход. Если планируется эвисцерация, то прямую кишку выделяют тупым путем, проникая в бессосудистый слой рыхлой клетчатки между ней и крестцом через обнажившийся дефект в фасции. Все удаляемые ткани направляют на патоморфологическое исследование. Лимфатические узлы, подозрительные на метастазы, подвергают срочному гистологическому исследованию. Аналогичным образом операцию продолжают на левой стороне. Устанавливают вакуумные дренажи, рану послойно ушивают.
Тромбоз глубоких вен можно предотвратить ранней активизацией больных, особенно если при анестезии используется кеторолак (торадол) вместо наркотических анальгетиков. Эффективный метод профилактики тромбоза глубоких вен — ранняя активизация больных в сочетании с эластическим бинтованием ног. Малые дозы гепарина (5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки) обычно назначают тучным больных или при наличии других факторов риска. Послеоперационное кровотечение, как правило, обусловлено недостаточным гемостазом во время операции.
Повреждение запирательного нерва возникает чаще при удалении крупной малоподвижной опухоли и редко — при обычной лимфаденэктомии. Назначают физиотерапию; обычно функцию парализованных мышц компенсируют другие мышцы. Возможно повреждение ветвей латерального кожного нерва бедра и бедренно-полового нерва, что проявляется парестезиями верхней трети бедра, мошонки, паховой области. Наконец, в результате повреждения прямой кишки может образоваться абсцесс малого таза.
Тазовую лимфаденэктомию производят при раке мочевого пузыря как составную часть радикальной цистэктомии или резекции мочевого пузыря. В этих случаях операцию начинают в зоне общих подвздошных сосудов и продолжают в направлении пахового канала и паховых связок. Однако тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии не включает удаление лимфатических узлов вокруг наружной подвздошной артерии, а заканчивается у бифуркации общей подвздошной артерии и выполняется из внебрюшинного доступа.
Иссечение лимфатических узлов вокруг подвздошной артерии можно облегчить, если сначала войти в субадвентициальный слой над общей подвздошной артерией и затем рассечь адвентицию, брюшину и жировую ткань над наружной подвздошной артерией. В слой вводят палец и продвигают его в дистальном направлении, к паховой связке. Отсепарованные ткани рассекают электроножом или скальпелем после пережатия их вместе с семявыносящим протоком. Таким образом обозначают латеральную границу удаляемых тканей — все ткани, расположенные медиальнее, отсепаровывают от задней поверхности лобковой кости в медиальную сторону, обнажая бедренный канал и наружную подвздошную вену.
Массив ткани, выступающий из бедренного канала в брюшную полость, необходимо тщательно перевязать, так как в нем проходят лимфатические сосуды от нижней конечности и паховой области. Следует также тщательно перевязать или коагулировать ткани у верхней границы лимфаденэктомии — в зоне бифуркации общих подвздошных сосудов.
Иссечение клетчатки из запирательной ямки существенно облегчается при отведении мочевого пузыря медиально. Если не планируется эвисцерация малого таза, то ткани позади запирательного нерва не иссекают. При расширенной лимфаденэктомии (показания к ней возникают очень редко) ткани запирательной ямки иссекают книзу до глубоких ветвей внутренней подвздошной вены.
У бифуркации подвздошных сосудов иссечение лимфатических узлов предполагает скелетирование верхней части внутренней подвздошной артерии. Таким образом заканчивается этап лимфаденэктомии и появляется возможность мобилизовать и пересечь верхнюю мочепузырную артерию. Тупым путем по ходу верхней мочепузырной артерии можно мобилизовать все ветви внутренней подвздошной артерии, которые называют боковым сосудистым пучком. Внутреннюю подвздошную артерию легко идентифицировать к концу лимфаденэктомии. После перевязки боковых сосудистых пучков мочевой пузырь можно захватить зажимом и сместить вверх.
При перевязке наружной подвздошной вены или ветвей внутренней подвздошной вены следует помнить, что излишнее давление на вену или чрезмерное ее отведение способствует тромбообразованию. При случайном отрыве или повреждении ветви внутренней подвздошной вены следует наложить на образовавшийся дефект зажим Аллиса и ушить его шелковой нитью 5-0 на атравматичной игле, при этом надо стремиться максимально сохранить просвет наружной подвздошной вены. Нельзя пересекать во время лимфаденэктомии запирательный нерв. Если нерв случайно пересечен, его концы сшивают узловыми швами тонкой нитью хотя бы для частичного восстановления его функции. Больных с повреждением запирательного нерва, особенно правого, следует предупреждать, что им опасно водить автомобиль. Обычно физиотерапия способствует компенсации функции запирательных мышц другими мышцами, и последствия повреждения остаются заметными лишь у тех, кто занимается спортом.
После тазовой лимфаденэктомии обязательно дренирование. Мы предпочитаем вакуумные дренажи, но можно использовать и обычные.
Тромбоз глубоких вен голеней и тромбоэмболия легочной артерии -самые грозные осложнения обширных операций на органах малого таза. Частота тромбоэмболических осложнений значительно уменьшилась благодаря эластическому бинтованию ног во время операции и после нее. Кроме того, в настоящее время у большинства больных анестезию проводят с использованием кеторолака, редко прибегая к наркотическим анальгетикам. Это позволяет активизировать больных сразу после операции. В нашей клинике тромбоз глубоких вен наблюдается сейчас очень редко. Применение микро-доз гепарина (5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки) считается безопасным. Мы использовали такую схему почти у 300 больных после лимфаденэктомии в сочетании с радикальной позадилобковой простатэктомией. При этом случаев тромбоэмболии не наблюдали, лишь у 2 больных возник тромбоз глубоких вен голеней. Однако мы отказались от стандартного введения антикоагулянтов всем больным в пользу бинтования голеней и ранней активизации. Тем не менее микродозы гепарина показаны при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений, например тромбоза глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и выраженного ожирения.
Благодаря профилактическому назначению антибиотиков до и после операции раневая инфекция и абсцессы малого таза наблюдаются редко. Лимфоцеле, проявляющееся клинически, возникает менее чем у 1% больных. Лимфатический отек становится также редким осложнением в связи с усовершенствованием методики лимфаденэктомии и наблюдается обычно у больных, перенесших предоперационную лучевую терапию, или при наличии других факторов риска.
В общем, тазовая лимфаденэктомия остается составной частью радикальных операций при раке мочевого пузыря и предстательной железы. Тщательное и полное иссечение лимфатических узлов, как описано в данной главе, особенно важно при раке мочевого пузыря, так как в этом случае можно остановить развитие заболевания у значительного числа больных с микроскопическими метастазами в лимфатических узлах малого таза. Массивное поражение лимфатических узлов вне малого таза указывает на наличие отдаленных метастазов и, следовательно, сводит к нулю возможность излечения хирургическим путем. Тазовая лимфаденэктомия остается не только лечебным, но и диагностическим методом, так как несет важную информацию о стадии процесса — на основе этих сведений после операции проводится консервативное лечение.
При раке шейки матки область удаляемых лимфатических узлов ограничена с латеральной стороны поясничной мышцей и подвздошными венами, с медиальной — внутренней подвздошной артерией и ее продолжением — верхней мочепузырной артерией, сзади — запирательным нервом, сверху — бифуркацией аорты, снизу — бедренным каналом под паховой связкой.
Хирург становится на стороне, противоположной той, на которой поражены лимфатические узлы. Срединную лапаротомию начинают выше пупка и заканчивают ниже лобкового симфиза. Можно использовать внебрюшинный доступ. Круглую связку матки обычно пересекают. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Париетальную брюшину рассекают латеральнее наружной подвздошной артерии, ниже ворон-котазовой связки, обнажают мочеточник и в течение всей операции сохраняют его в поле зрения. Воронкотазовую связку пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Далее брюшину рассекают ножницами вниз до круглой связки матки по ходу наружной подвздошной артерии. Круглую связку матки пересекают между зажимами и перевязывают.
Лимфаденэктомию начинают у места отхождения внутренней подвздошной артерии, сначала отделяя клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее наружной подвздошной артерии. Сохраняют бедренно-половой нерв, находящийся на поверхности поясничной мышцы. Выделенный массив ткани, расположенный латеральнее сосудов, пересекают между зажимами, проксимальный его конец перевязывают, чтобы перекрыть ток лимфы. Дистальный зажим используют в качестве держалки, облегчающей выделение в дистальном направлении вдоль латерального края наружной подвздошной артерии. Затем через образовавшийся промежуток латеральнее артерии подводят указательный палец под наружные подвздошные сосуды и отсепаровывают перивазальную ткань с лимфатическими узлами вдоль боковых стенок сосудов до уровня запирательного нерва. По мере продвижения вниз к бедренному каналу иссекают также лимфатические узлы, расположенные медиальнее наружной подвздошной артерии и у входа в бедренный канал. Удаленные и маркированные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование.
Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами вдоль медиальной поверхности наружной подвздошной вены по направлению к запирательной ямке.
Находят зширательный нерв, обнажают запирательную ямку, расположенную ниже и медиальнее него, и выделяют ткани между запирательным нервом и верхней мочепузырной артерией. Эти ткани пережимают, пересекают и перевязывают ближе к бедренному каналу. В этом месте вены многочисленны и рыхло связаны с артериями. Не следует рассекать ткани позади и латеральнее запирательного нерва, так как здесь легко можно повредить вены. Повреждение венозного сплетения в стенке малого таза может вызвать обильное кровотечение, которое очень трудно остановить. Для остановки кровотечения используют пальцевое прижатие или тампонирование. Недопустимы попытки наложения зажима на сосуд вслепую.
Отеки ног редки, обычно возникают после лучевой терапии на область малого таза. Этого осложнения можно избежать, сохраняя жировую клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее подвздошных сосудов. Однако при раке шейки матки необходима максимально расширенная лимфаденэктомия, так как высока вероятность метастазов в наружные подвздошные лимфатические узлы. Обильное венозное кровотечение обусловлено недостаточным гемостазом во время операции. Тромбоз магистральных вен можно предупредить ранней активизацией больных и эластическим бинтованием голеней и стоп.
Повреждение запирательного нерва возникает чаще при удалении крупной малоподвижной опухоли и редко — в результате обычной лимфаденэктомии. Запирательный нерв следует идентифицировать и отделить от лимфатических узлов. Пересечение запирательного нерва обычно не влечет за собой тяжелых последствий, но может вызвать выраженную слабость приводящих мышц бедра. Повреждение латерального кожного нерва бедра или бедренно-полового нерва может обусловить парестезии передней поверхности бедра, паховой области, половых губ. В результате повреждения прямой кишки возможно образование абсцесса малого таза. Среди других осложнений выделяют длительный парез кишечника, инфекцию мочевых путей, ателектаз легкого.
В главе 11 описана техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы. При раке мочевого пузыря границы удаления лимфатических узлов расширены.
Сигмовидную и слепую кишку смещают медиально, рассекая париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта с обеих сторон. Разделение тканей продолжают до бедренно-полового нерва, иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами у бифуркации наружной и внутренней подвздошных артерий и по ходу общей подвздошной артерии проксимально. Следует остерегаться повреждения мочеточника.
После наложения пневмоперитонеума вводят 11-миллиметровый троакар ниже пупка, второй такой же троакар вводят в верхний квадрант живота на пораженной стороне, а 5-миллиметровый троакар — по срединной линии на 6 см ниже пупка. Разделяют спайки, используя отсос-ирригатор, затем наклоняют операционный стол так, чтобы лимфоцеле попало в поле зрения эндоскопа. Идентифицируют мочеточник и другие забрюшинные структуры.