Светлоклеточные аденокарциномы влагалища и шейки матки встречаются очень редко и до начала 70-х годов нашего столетия служили предметом отдельных казуистических описаний, фигурируя под названием мезонефроидной аденокарциномы. Обращалось внимание на преимущественное развитие этих опухолей в молодом возрасте, тогда как ник заболеваемости чаще всего встречающегося плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища приходится на пре- и постменопаузу.
Значительное увеличение частоты выявления светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки было отмечено в начале 70-х годов у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбестрол (ДЭС) или сходные с ним по химическому строению нестероидные эстрогены.
Эти препараты назначались по поводу различных осложнений беременности, главным образом в связи с угрожающим выкидышем. Эстрогенотерапия при беременности получила особенное распространение в США и некоторых странах Западной Европы в послевоенные годы. В США была организована специальная кооперированная программа и создан регистр всех наблюдений, в которых могла быть прослежена связь между назначением эстрогенов во время беременности и развитием патологических изменений влагалища и шейки матки.
С 1970 по 1976 г. собрано 346 наблюдений светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки [Horbst, 1979]. Более 90% из них выявлены в возрасте от 14 до 22 лет, но в нескольких случаях — в более раннем возрасте, до наступления первой менструации. Средний возраст — 18 лет. В связи с выявленной опасностью трансплацентарного диэтилстильбестролового канцерогенеза применение этого препарата во время беременности было запрещено в США в 1971 г., а затем и в ряде других стран.
Поскольку латентный период возникновения рака шейки матки и влагалища, связанный с транс-плацентарный действием ДЭС, оказался длительным (в среднем — 18 лет), были организованы широкие обследования девушек, матери которых во время беременности принимали эстрогены. Вскоре было выявлено, что при специальных обследованиях значительно чаще, чем рак, обнаруживались гетеротопически расположенные железистые структуры — аденозы влагалища, эктопии шейки матки, а также поперечные фиброзные утолщения, локализованные во влагалище и шейке матки. Эти находки связывают с возможным тератогенным эффектом ДЭС в период эмбриональной закладки нижнего отдела женских половых органов.
В результате действия ДЭС происходит перемещение элементов эпителия парамезонефрального протока в область эктоцервикса и влагалища, которые, как известно, в норме покрыты многослойным плоским эпителием. Имеются косвенные доказательства малигнизации доброкачественных аденозов влагалища. Так, в рано диагностированных случаях светлоклеточной аденокарциномы она возникла на фоне доброкачественного, но гетеротопически расположенного железистого эпителия.
По данным специального регистра, касающимся 3339 дочерей, матери которых получали во время беременности ДЭС, светлоклеточная аденокарцинома выявляется с частотой 1,4 на 1000 женщин. При учете возможных колебаний указанная частота не должна превышать 4 на 1000 таких беременностей. Значительно чаще встречаются доброкачественные изменения, связанные с ДЭС, — аденозы и фиброзные утолщения влагалища, эктопии шейки матки.
При кольпоскопии железистый эпителий во влагалище обнаружен у 78% женщин, подвергавшихся действию ДЭС, и в 2% в контроле. Частота фиброзных утолщений влагалища и шейки матки (обычно передней губы) составила 39 и 0% соответственно. Гистологическое подтверждение аденоза имелось в 35% случаев по сравнению с 1% в контрольной группе. Авторы отметили важную закономерность: в чем более раннем сроке беременности назначался ДЭС, тем выше была частота аденозов влагалища и эктопий шейки матки.
При начале такого лечении в сроки до 8 нед беременности указанная частота составила соответственно 73 и 100%. При назначении эстрогенов во второй половине беременности, т. е. после завершения эмбриональной закладки влагалища и шейки матки, доказательств тератогенного и канцерогенного действия ДЭС в литературе последнего десятилетия не представлено.
В настоящее время благодаря интенсивному изучению проблемы ДЭС-канцерогенеза уже получены сведения о результатах лечения. Предпочтение отдают хирургическим и комбинированным методам. Так, у большинства из 340 леченых больных, у которых имело место активное выявление скрыто протекающего заболевания, отмечено преобладание I стадии светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки.
Общая частота 5-летних излечений составила 78%, причем при I стадии РВл — 87%, а РШМ — 91%. При неэффективности лечения обычно находят рецидивы в малом тазу и легочные метастазы.
Шейка матки — нижняя суженная округленная часть матки.
В теле матки (верхних ее отделах) растет и развивается плод.
Шейка матки соединяет тело матки с родовым каналом — влагалищем.
Участок шейки, расположенный ближе всего к телу матки, носит название эндоцервикс (цервикальный канал).
Влагалищная часть шейки матки называется экзоцервикс (самая близкая к влагалищу часть).
В основном, внутреннюю поверхность шейки матки выстилают два типа клеток:
плоский эпителий (во влагалищной части),
железистый эпителий (в эндоцервиксе).
Зоной трансформации (переходной зоной) называется участок соединения двух типов эпителия. Именно из данного места берут свое начало большинство злокачественных опухолей.
Как правило, клетки делятся и погибают через некоторое время. Если клетки продолжают бесконтрольно делиться, появляется образование, называемое опухолью.
Термин «рак» относится к злокачественным новообразованиям, которые могут проникать в соседние ткани и распространяться в другие части тела.
Доброкачественная опухоль не поражает и не распространяется на соседние органы.
Рак шейки матки начинается, обычно, с клеток слизистой оболочки.
Данные клетки постепенно превращаются в злокачественные. В здоровых клетках слизистой оболочки шейки матки возникают предопухолевые изменения, затем переходящие в рак.
Врачи используют самые разные термины для описания таких состояний: интраэпителиальная цервикальная неоплазия (CIN), плоскоклеточные интраэпителиальные изменения (SIL), клеточная дисплазия.
Классификация предопухолевых изменений и рака шейки матки зависит от внешнего вида клеток под микроскопом.
Выделяются два основных типа рака шейки матки: плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома.
80-90% случаев рака шейки матки приходится на долю плоскоклеточной карциномы. Эта опухоль происходит из клеток плоского эпителия, который выстилает поверхность влагалищной части шейки матки. Под микроскопом видно, что эта опухоль построена из клеток, напоминающих многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточные карциномы, чаще всего, начинают расти в месте перехода экзоцервикса в эндоцервикс.
Второе место по распространенности среди злокачественных опухолей шейки матки занимают аденокарциномы.
Аденокарцинома шейки матки берет свое начало из железистых клеток цервикального канала, которые в норме вырабатывают слизь.
Свойства плоскоклеточной опухоли и аденокарциномы раку шейки матки присущи одновременно намного реже. Такая опухоль называется желёзисто-плоскоклеточным раком (аденосквамозной, или смешанной, карциномой).
За последние 20-30 лет частота встречаемости данных опухолей продолжает расти.
При поражении влагалищной порции шейки матки у 90-96% больных имеет место плоскоклеточный рак, исходящий из многослойного плоского эпителия.
Среди форм плоскоклеточного рака различают ороговевающий (зрелая форма) — 20-25% больных, неороговевающий (средняя степень зрелости клеток) у 60-65%, низкодифференцированный (незрелая форма) — у 10-15% пациентов. Железистая форма рака, развивающаяся из цилиндрического эпителия, наблюдается у 4-6% больных.
При локализации опухоли в цервикальном канале плоскоклеточный рак наблюдается у 56%, железистый у 44% больных.
Светлоклеточный рак шейки матки относится к редким формам (1-1,5%) и встречается в основном в молодом и детском возрасте.
В большинстве случаев шейку матки поражают плоскоклеточные карциномы и аденокарциномы, но в ней могут развиваться и другие злокачественные опухоли. К таким опухолям относятся меланома, саркома и лимфома, которые чаще всего возникают в других органах.
Для развития рака шейки матки необходимо наличие предопухолевых клеточных изменений. Но не у всех женщин с подобными отклонениями возникает рак.
Для перехода предраковых изменений в истинный рак обычно требуются годы, однако это может происходить и быстрее. Клетки с предопухолевыми отклонениями у большинства женщин исчезают безо всякого лечения. Но предраковые изменения у части женщин переходят в истинный (инвазивный) рак. Мерой профилактики рака шейки матки является лечение всех предопухолевых изменений.
В зависимости от внешнего вида клеток под микроскопом, предраковые состояния разделяются на несколько типов.
В большинстве случаев шейку матки поражают плоскоклеточные карциномы и аденокарциномы, но в ней могут развиваться и другие злокачественные опухоли. К таким опухолям относятся меланома, саркома и лимфома, которые чаще всего возникают в других органах.