В статье представлены статистические данные за десять лет (2007–2016 гг.) в отношении заболеваемости и смертности от рака шейки матки в Российской Федерации. Несмотря на визуальную локализацию опухоли и наличие современных возможностей для ее ранней диагностики и скрининга, более 40% злокачественных новообразований шейки матки диагностируются на стадиях III–IV, что негативно отражается на результатах лечения, качестве жизни и выживаемости больных.
В статье представлены статистические данные за десять лет (2007–2016 гг.) в отношении заболеваемости и смертности от рака шейки матки в Российской Федерации. Несмотря на визуальную локализацию опухоли и наличие современных возможностей для ее ранней диагностики и скрининга, более 40% злокачественных новообразований шейки матки диагностируются на стадиях III–IV, что негативно отражается на результатах лечения, качестве жизни и выживаемости больных.
Рак шейки матки относится к новообразованиям визуальной локализации, и для его скрининга и ранней диагностики имеются все необходимые условия. Речь идет о хорошо известных морфологических (цитологическом и гистологическом) исследованиях и кольпоскопии. Своевременное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки позволяет предотвратить развитие злокачественных новообразований. В то же время приходится констатировать, что почти у 40% больных раком шейки матки на момент диагностирования имеет место распространенный опухолевый процесс (стадии III–IV), что негативно отражается на их выживаемости и качестве жизни [1, 2].
На основании анализа динамики показателей заболеваемости, смертности, результатов диагностики и лечения онкологических больных организаторы здравоохранения разрабатывают и внедряют территориальные комплексные программы профилактики злокачественных новообразований, направленные на снижение заболеваемости и смертности от них [3].
По данным всемирной онкологической базы GLOBOCAN, в 2012 г. в мире зарегистрировано 527 694 случая заболеваемости раком шейки матки и 265 672 летальных исхода.
В 2016 г. высокий показатель заболеваемости раком шейки матки отмечался в Дальневосточном федеральном округе (21,36), среди регионов Российской Федерации – в Забайкальском крае (44,75), республиках Тыва (43,88) и Бурятия (30,03), Ивановской области (23,86), низкий уровень заболеваемости – в Северо-Кавказском федеральном округе (12,43), среди регионов – в Ненецком автономном округе (8,01), республиках Ингушетия (8,34), Кабардино-Балкария (8,23), Еврейской автономной области (9,75). В Москве данный показатель составил 9,12.
В 2016 г. заболеваемость раком шейки матки была наиболее высокой в группе женщин репродуктивного возраста – от 25 до 44 лет (25–29 лет – 19,17%, 30–34 года – 23,76%, 35–39 лет – 22,48%, 40–44 года – 16,80%).
Важным показателем, определяющим прогноз заболевания, является его стадия. В 2016 г. в России стадия I была диагностирована у 35,0% больных раком шейки матки, стадия II – у 30,6%, стадия III – у 23,5%, стадия IV – у 9,3%. В 1,6% случаев стадия заболевания не установлена. Таким образом, стадии I–II зарегистрированы в 65,6% случаев, стадии III–IV – в 32,8% случаев.
Высокие показатели ранней диагностики злокачественных новообразований шейки матки в Российской Федерации зафиксированы в Ненецком автономном округе (100%), Республике Марий Эл (88,3%), Еврейской автономной области (84,6%), Вологодской (89,9%), Сахалинской (82,6%), Амурской (81,9%), Магаданской (81,3%), Тамбовской (80,5%) и Смоленской (80,0%) областях, Ставропольском крае (80,6%), низкие – в Республике Адыгея (32,7%), Белгородской (48,8%) и Калининградской (47,3%) областях, в г. Севастополе (44,6%).
В 2016 г. рак шейки матки in situ диагностирован у 4318 пациенток. По данным статистической отчетности, в Ставропольском крае и Республике Кабардино-Балкария не выявлено ни одного случая внутриэпителиальной карциномы. Очень низкий уровень соотношения показателя carcinoma in situ на 100 инвазивных злокачественных новообразований шейки матки в Камчатском крае (1,7), Ростовской (3,8), Омской (3,1), Саратовской (2,6) и Курской (2,4) областях, Республике Калмыкия (3,6). В 26 регионах России этот показатель менее десяти на 100 случаев злокачественных новообразований шейки матки. Высокий уровень в Алтайском (106,2) и Забайкальском (66,0) краях, республиках Коми (66,7) и Чувашия (64,0), Воронежской (119,2), Липецкой (69,4), Иркутской (65,4), Брянской (62,8), Калужской (61,7), Тверской (61,5) и Архангельской (60,6) областях.
В развитых странах соотношение рака шейки матки in situ к инвазивному раку составляет 2:3, в Российской Федерации – 1:5. Низкий уровень диагностики рака шейки матки in situ можно объяснить недостаточной организацией проведения профилактических и скрининговых мероприятий, ошибками при взятии материала для цитологического исследования, а также неудовлетворительным учетом новообразований in situ.
Морфологический диагноз – основной критерий достоверности диагностики в онкологии. В 2016 г. морфологическая верификация рака шейки матки в Российской Федерации составила 98,4%. В 40 регионах России этот показатель достиг 100%. Самый высокий процент морфологической диагностики зарегистрирован в Уральском федеральном округе (99,5%), низкий – в Республике Кабардино-Балкария (86,8%), Пермском крае (94,6%), Кемеровской (94,5%) и Ленинградской (89,8%) областях.
Важным критерием качества диагностики злокачественных новообразований шейки матки и онкологической настороженности врачей общей лечебной сети служит показатель активной диагностики, характеризующий степень охвата женского населения профилактическими осмотрами и цитологическим скринингом. Показатель выявляемости рака шейки матки при проведении профилактических осмотров в России в 2016 г. составил 37,2% и колебался от 100% в Ненецком автономном округе до 5,6% в Республике Чечня. Высокие показатели активной диагностики злокачественных новообразований шейки матки зарегистрированы в Курской (79,7%), Воронежской (71,4%), Тверской (70,5%) областях и Республике Чувашия (70,4%), наиболее низкие – в республиках Кабардино-Балкария (8,0%), Адыгея (7,4%) и Чечня (5,6%), Калининградской области (10%), Еврейской автономной области (7,7%).
Среди российских регионов наиболее высокий уровень стандартизованного показателя смертности наблюдался в Чукотском автономном округе (19,07), республиках Бурятия (11,39), Хакасия (8,78), Алтай (9,18) и Тыва (9,11), Забайкальском крае (8,85), Еврейской автономной области (8,62), Магаданской (9,92) и Иркутской (9,24) областях, наиболее низкий – в республиках Чечня (3,26), Чувашия (2,44), Мордовия (2,5), Воронежской (3,8), Липецкой (3,6) и Волгоградской (2,7) областях, Ханты-Мансийском автономном округе (3,6), Москве (3,8). Случаев смертности от рака шейки матки не зарегистрировано в Ненецком автономном округе, что может быть обусловлено погрешностью в учете.
Средний возраст женщин, умерших от рака шейки матки в 2016 г., – 57,7 года. За десять анализируемых лет он снизился на 1,9% (58,8 года в 2006 г.).
Наиболее высокие показатели смертности отмечались в возрастной группе 25–44 года (25–29 лет – 18,92%, 30–34 года – 23,95%, 35–39 лет – 23,41%, 40–44 года – 18,85%). В этой же возрастной группе наблюдались и самые высокие показатели заболеваемости.
Таким образом, значительные колебания уровней заболеваемости и смертности от рака шейки матки, а также основных показателей диагностики этого заболевания на разных континентах, в разных странах и регионах Российской Федерации объясняются влиянием ряда факторов. Речь, в частности, идет о социально-экономических условиях жизни, уровне оказания акушерско-гинекологической помощи, онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, проведении скрининговых программ в отношении рака шейки матки, образовательном уровне населения, национальных традициях, возрастной структуре населения, методах учета больных.
Совершенствование организационных форм скрининга и ранней диагностики рака шейки матки на основании региональных противораковых программ, охватывающих не менее 70% женского населения профилактическими осмотрами, своевременное лечение фоновой и предраковой патологии, а также вакцинопрофилактика призваны снизить показатель смертности, повысить качество жизни и выживаемость больных.
— Наверное, в 2017 году стало еще более понятно, что заболеваемость раком во всем мире растет. B среднем в России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости на 1,5% в год. Мы добились определенных показателей по увеличению продолжительности жизни, что ведет за собой рост статистических показателей заболеваемости онкологическими заболеваниями, об этом и ВОЗ говорит. Это демографическая проблема, ее не надо скрывать, наоборот, улучшение диагностики и точности статистики — это показатель качества работы онкологической службы. За последние десять лет показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос на 20,4%. В 2016 году было выявлено 600 тыс. онкологических заболеваний, поставлено на диспансерный учет 530 тыс. пациентов.
— Рост заболеваемости фиксируется именно за счет пожилых людей?
— Это вообще во многих случаях заболевание пожилых людей. Но у молодых сейчас тоже есть такая тенденция.
Следующий фактор — совершенствование методов диагностики. Раньше мы не всегда могли выявить рак предстательной железы у молодых людей на ранней стадии. Он развивается достаточно быстро. Сейчас, вооружившись анализом на простатоспецифический антиген (опухолевый маркер, применяющийся для диагностики рака простаты.— “Ъ” ), мы стали выявлять его на ранних стадиях, и получается, что рак как бы помолодел. Но это потому, что мы его стали распознавать без клинических симптомов.
Сейчас в стране повсеместно идет расширение ультразвуковых методов исследования. В онкологии сократилось количество открытых операций при раке почки. О чем это свидетельствует? О том, что ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли по крайней мере на три-четыре года раньше. А потому число органосохраняющих операций, когда почка остается, увеличилось почти на 50%. Но если говорить о профилактике, ранней диагностике, конечно, мы отстаем по выявлению рака легкого. Все-таки никакой флюорографией его обнаружить нельзя.
— Это должно быть высокопольное цифровое рентгеновское исследование обязательно в двух проекциях, а в сомнительных случаях — компьютерная томография. И если мы с производством аппаратов для компьютерной томографии, магниторезонансной терапии пока отстаем, то хорошие рентгеновские аппараты, цифровые, с неплохими разрешающими способностями у нас уже делают. В прошлом году мы установили у себя в центре такой аппарат, он не хуже импортных аналогов. Нужно, чтобы он стал доступным во всех регионах.
— Как сделать, чтобы пациенты приходили на обследование, если клинических симптомов у них нет?
— Вы считаете, что программа диспансеризации сейчас в России не работает?
— Ее надо усилить административными рычагами. В соответствии со стратегией противораковой борьбы ВОЗ существует два способа раннего выявления рака: ранняя диагностика, базирующаяся на осведомленности населения о ранних признаках и симптомах, и скрининг, целью которого является доклиническое выявление скрыто протекающих заболеваний.
Причины этого — и неполный охват населения, и неполный объем выполнения необходимых исследований, недостаточная кадровая укомплектованность первичного звена и подготовка по вопросам профилактики.
Кто сейчас из работающих идет на диспансеризацию? Это будний день, нужно отпрашиваться на работе, еще и начальник подумает, что человек заболел, и начнет присматриваться к нему. Может быть, нужно законодательно обязать фирмы любой формы собственности соблюдать условие о диспансеризации коллектива. А наша задача, онкологов, дать работодателям таблицы, в каком возрасте женщина должна проходит какие обследования, какие нужны мужчинам, что должны делать люди постарше. Здесь надо советоваться и с Минтрудом, это межведомственная задача.
— Вы видите контроль за прохождением обследований именно через работодателя?
— Если, например, говорить об оповещениях из поликлиник, то придется создавать специальную службу обзвонов или прибавить дополнительную нагрузку регистратуре.
— Сколько в России пациентов обращаются к врачам уже на поздних стадиях онкозаболеваний?
— Больше 50%. Наиболее частые — это рак молочной железы у женщин, у мужчин — рак легкого и предстательной железы, далее идут заболевания кожи, потом колоректальный рак. Для злокачественных опухолей видимых локализаций, таких как молочная железа, шейка матки, кожа, щитовидная железа и других, запущенной считается третья стадия, показатель запущенности — 26,3%. У врачей общей практики пока недостаточно настороженности при меланоме, редко раздевают пациентов, это тоже одна из проблем. Хотя терапевт при первичном приеме должен хотя бы майку предложить снять, поднять руки, осмотреть кожу, плотная — неплотная, нет ли подозрительных родинок, как выглядят лимфоузлы. В поздних стадиях выявлены 61,3% опухолей полости рта, 46,9% — прямой кишки, 32,9% — шейки матки, 29,6% — щитовидной железы.
— В России есть сложившийся стереотип, что, если человек заболел раком, это будет ему очень дорого стоить, и за многое придется платить самому.
— Мы вообще почему-то думаем, что если идем кого-то о чем-то просить, то надо идти с подарком: в детский сад, в школу устраиваться. Но я должен вам сказать, что сейчас в области лечения онкозаболеваний квоты, у нас во всяком случае, вполне достаточные и онкологи очень прилично получают. Есть, например, операции, за которые государство платит по 600 тыс. руб.; за лучевую терапию, за законченный случай лечения.
Надо с этим бороться, как с любой коррупцией.
— Как контролировать случаи коррупции? Это должно быть внутри медучреждений?
— Конечно. Администрация обязана контролировать весь процесс от поступления до выписки больного, реагировать на жалобы.
— С учетом современного уровня развития специальных методов лечения, которыми располагают не только федеральные центры, но и крупные онкодиспансеры в регионах, больные в запущенных стадиях получают специализированную помощь в полном объеме. Сейчас более трети таких больных переживают пятилетний рубеж. Поэтому, когда медицинские работники называют пациентам конкретные сроки продолжительности жизни, это не только бестактно, но и безграмотно с медицинской точки зрения. Даже врач с огромным опытом работы не может гарантированно предсказать исход заболевания для конкретного пациента.
— Как в ваши центры попадают пациенты?
— Как человек может добиться квоты в ваши центры?
— Тут есть такая особенность. Все-таки мы, как институт, как радиологический центр, созданы для сложных, тяжелых случаев. Должен сказать, что во многих регионах сейчас очень сильные диспансеры, и они хорошо оборудованы. Поэтому простые случаи — классические операции, классические схемы химиотерапии, не требующие практически индивидуального подбора, ранние стадии — хирурги могут оперировать на месте. У нас и случаи сложнее, и показатели смертности выше, чем в обычном диспансере. Многие поступают уже на носилках, с осложнениями, пройдя серию операций, и приходится сочетать лечение самого заболевания и борьбу с этими последствиями. Но есть пациенты, которые сразу приезжают из регионов в Москву, и из моего опыта работы в онкологии я знаю, что часто это связано с тем, что они не хотят, особенно в небольшом регионе, чтобы узнали, что у них онкология.
— В разных регионах России разные возможности оказания помощи пациентам. Как работает с регионами институт онкологии им. П. А. Герцена?
— У нас не только в МНИОИ имени Герцена, но во всем НМИЦ радиологии два раза в неделю, во вторник и пятницу, проходят телемосты, в которых участвуют около 40 регионов. Мы вместе с ними разбираем сложные клинические случаи. В регионы регулярно выезжают группы специалистов от института, мы даем мастер-классы, принимаем врачей из регионов к себе на стажировку. У нас есть операционная, из которой мы можем вести трансляцию в онлайн-режиме.
— Тарифы ОМС для разных регионов разные. Как вы компенсируете возможную нехватку средств на лечение?
— Нам хватает. Лишь бы был поток.
— Вице-премьер РФ Ольга Голодец заявила, что в ОМС должны войти новые инновационные методы, но примеров по онкологии не привела. Какие, по вашему мнению, методы нужно погрузить в ОМС?
— Решать, конечно, не мне, а руководству Минздрава. Но я думаю, что хорошо бы ввести в ОМС средства на работу с протонным ускорителем, на радиофармпрепараты. Сейчас есть лучевая квота, но то, о чем я сказал, все-таки подороже, потому что дороже обслуживание аппаратуры. Нужны новые химиотерапевтические схемы, особенно таргетные препараты. И хорошо бы, чтобы в ОМС вошли именно комбинации операций: мы иногда идем на операцию злокачественной опухоли, а в это время могли бы прооперировать и доброкачественную. Сейчас мы вынуждены это делать просто на энтузиазме, потому что, конечно, жалко пациента, которому придется в противном случае ложиться второй раз под нож.
— Каких специалистов не хватает в отрасли?
— Не хватает огромного количества патоморфологов, примерно на 70% ощущается нехватка радиологов — вместо 1,8 тыс. работают около 1 тыс. врачей. Не хватает операторов-радиологов, это средний медицинский персонал, их вообще очень мало, человек 300, а надо 3 тыс. Медицинских физиков у нас всего 380 при необходимых 1,1 тыс. Не хватает приличных медицинских генетиков. Мы же говорим о генетических факторах прогноза, факторах риска — это как раз генетика. Нам же нужно иметь генетические лаборатории, чтобы с ними связаться и понять, какую группу риска мы должны обследовать больше, чаще, и так далее.
Но мне кажется, что квалифицированный врач всегда будет в дефиците. Возможно, решение кадровой проблемы — это целевое обучение и распределение после окончания вуза с хорошей социальной поддержкой.
— Какова ситуация с развитием лучевой терапии?
— Сегодня обеспечивается только 60% потребности в ней, в год в ней нуждаются около 260 тыс. человек, а получают примерно 150 тыс. Основа аппаратного парка для лучевой терапии — 174 гамма-терапевтических аппарата, половина из них выпущена 10–20 лет назад. Число линейных ускорителей — 140: 1 на 1 млн населения. Для сравнения: в США 13 аппаратов на 1 млн человек. И здесь у нас в регионах стандартные проблемы: недостаток квот, современного оборудования, кадров, дорогое сервисное обслуживание. Нам пора создавать собственные инновационные образцы оборудования для лучевой терапии. Это же и экономически выгодно: лучевая терапия остается наиболее дешевым методом лечения онкологических больных. По подсчетам зарубежных коллег, если брать относительную стоимость современной терапии за единицу, то стоимость лекарственного лечения составляет 2,27, хирургического лечения — 0,87, лучевого — 0,51.
— В 2014 году Минздрав объявил о завершении Федеральной национальной онкологической программы, которая реализовывалась с 2009 года. За это время было потрачено 47 млрд руб., закуплено около 400 тыс. единиц оборудования. Как вы полагаете, стоило ли ее продлевать? Ощущается ли ее отсутствие?
— Да, такой программы не хватает. Оборудование стареет, его обслуживание дорожает. Сейчас в ряде регионов, в которых такие закупки проводились в 2009 году, требуется переоборудование, нужно обновлять материально-техническую базу в Калининградском, Рязанском, Смоленском, Тульском, Севастопольском, Томском онкологических диспансерах, Ярославской онкологической больнице, онкологических диспансерах республик Тыва, Саха, Калмыкия. В Хакасии нет оборудования для проведения лучевой терапии.
— В России по статистике с онкозаболеваниями живут 3,5 млн человек. В 2016 году, по данным Минздрава, из-за онкозаболеваний скончались 299 тыс. человек. Какова мировая статистика?
— Стандартизованные показатели смертности от онкологических заболеваний в РФ сопоставимы с данными показателями в США и странах Евросоюза. Так, по последним опубликованным данным, в США стандартизованный показатель смертности составил 105,8, в странах Евросоюза — 109,4, в РФ — 117,1 на 100 тыс. населения.
А мы еще не знаем точно про многие страны Африки, где вообще никакой статистики.
Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Минздрава РФ создан 17 мая 2014 года и включает в себя три старейших медицинских научных учреждения Москвы и Калужской области: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба и Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина.
Академик РАН, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Заслуженный врач РФ, соавтор 450 печатных работ. Издал три монографии и четыре учебника.