Статистика смертности от рака молочной железы в россии

№ 311 — 312
26 ноября — 9 декабря 2007

Статистико-демографический анализ смертности от рака молочной железы в России

Проблема снижения смертности населения — одна из актуальных проблем современной России. Первоочередной задачей этого направления является снижение смертности от так называемых устранимых причин смерти, среди которых важное место занимает снижение смертности от рака молочной железы у женщин.

По данным медицинской статистики, в России ежегодно около 46 тыс. женщин заболевает раком молочной железы. В структуре онкологических заболеваний женщин рак молочной железы занимает первое место — 19,3%. Смертность женщин от рака молочной железы стоит на третьем месте после болезней системы кровообращения и несчастных случаев, отравлений и травм и на первом месте — в структуре женской смертности от онкологических заболеваний — 16,3%. В 2004 г. от этой причины умерло 22,8 тыс. женщин, что на 41,6% больше, чем в 1990 г. Причем около 30% среди умерших от этой причины — это женщины трудоспособного возраста. Вместе с тем в последние годы темпы роста смертности женщин от рака молочной железы по сравнению с 20-летним периодом с 1964 по 1984 г. снизились на 3,6% (соответственно с 5,4 до 1,8%). По предварительным данным, за 2005 г. число женщин, умерших от этой причины, составило 22,6 тыс., или 34,06 на 100000 женщин в возрасте 15 лет и старше.

Снижение смертности от рака молочной железы — один из резервов и одна из возможных решаемых задач по снижению смертности от злокачественных новообразований в целом. Как показывают зарубежные исследования, периодические рентгенографические обследования молочной железы реально снижают уровень смертности от рака молочной железы. Так, обследование 210 тыс. медицинских карт шведских женщин в возрасте от 20 до 70 лет, имеющее своей целью сопоставление показателей смертности от рака молочной железы до и после введения массового маммографического обследования женской части населения Швеции, показало, что регулярные визиты к рентгенологам примерно на 30% уменьшают риск смерти от этой причины 1 .

Согласно данным Национального института рака в США, обобщившего результаты восьми крупных международных исследований, проведенных в различных центрах по изучению маммографического скрининга, рутинный скрининг с интервалом 1-2 года, включающий маммографию и клиническое исследование, может сократить смертность от рака молочной железы на 1/3 у лиц 50 лет и старше и не влияет на уменьшение смертности у женщин моложе 50 лет 2 .

Несмотря на то, что в России в течение практически 20-летнего периода ведутся многочисленные исследования по поиску и разработке рациональных скрининговых программ по выявлению рака молочной железы на ранних стадиях, доля лиц с III-IV стадиями заболевания среди первичных больных раком молочной железы в России недопустимо высока и составляет более 40% 3 .

Цель нашего анализа — проследить динамику смертности от рака молочной железы в регионах России. При этом особое внимание уделяется взаимосвязи уровня и динамики смертности от рака молочной железы и эффективности профилактических мероприятий, включающих в себя интенсивность и частоту охвата маммографическими обследованиями женщин отдельных регионов. Проведенный статистический анализ позволяет определить перечень регионов, в которых в первую очередь следует проводить профилактические мероприятия по снижению смертности от рака молочной железы.

Анализ базируется на официальных данных государственной демографической статистики, в частности, данных о числе умерших в том или ином возрасте по отдельным причинам смерти за период с 1990 по 2004 г., данных о возрастно-половом составе населения отдельных регионов Российской Федерации.

Кроме того, используются данные медицинской статистики о заболеваемости женщин раком молочной железы, а также о наличии маммографов в лечебных учреждениях регионов и о числе проведенных маммографических обследований.

В процессе анализа применялись методы демографической и математической статистики, в частности расчет возрастных и стандартизованных коэффициентов смертности (СКС), среднего квадратического отклонения, квартилей и др.

Динамика смертности от рака молочной железы в России в целом и в некоторых европейских странах в конце XX века

В начале 1980-х годов смертность женщин от рака молочной железы в России была одной из самых низких среди европейских стран (см. рис. 1). Так, в 1980-1985 гг. стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы в среднем для 15 европейских стран, входивших в ЕС, был практически в 1,5 раза выше, чем в России. В последующие годы ситуация в европейских странах несколько стабилизировалась, а с 1990 г. началось устойчивое снижение. Напротив, в России тенденция роста смертности, с небольшими колебаниями, отмечалась вплоть до 1999 г., после которого наметилось незначительное снижение и стабилизация показателей на относительно высоком уровне. В результате в 2001 г. СКС от рака молочной железы в России стал даже на 5% выше, чем в среднем для стран ЕС-15. Среди рассмотренных стран лишь в Чехии и на Украине отмечались более высокие показатели.

Рисунок 1. Динамика смертности женщин от рака молочной железы в России и некоторых зарубежных странах (стандартизованный показатель в расчете на 100000 женщин в возрасте 0-64 лет)

Примечание: рассчитано на основе данных базы ВОЗ HFA.

Различия в смертности от рака молочной железы в России и странах Западной и Восточной Европы касаются прежде всего особенностей возрастной интенсивности смертности. Отрадно отметить, что тенденции смертности у женщин до 45 лет в России не столь существенно, чем в более старших возрастах, отличаются от тенденций в отобранных европейских странах. Однако в последние годы в этих странах, в отличие от России, наметилось относительно более устойчивое снижение смертности от этой причины (см. рис. 2).

Рисунок 2. Динамика возрастных коэффициентов смертности в России и некоторых странах Европы

Что же касается более старших возрастных групп, то ситуация в России вызывает озабоченность. Тенденции смертности от рака молочной железы в возрастах от 45 до 74 лет диаметрально противоположны: во многих западноевропейских странах отмечается устойчивое снижение, в странах Восточной Европы, кроме Болгарии и Румынии, — относительная стабилизация с признаками незначительного роста, а в России, впрочем, как и в Беларуси и на Украине, наблюдается непрекращающийся рост.

Анализ возрастных коэффициентов смертности от рака молочной железы в пятилетних возрастных группах в России показал, что благоприятные тенденции смертности отмечаются только в возрасте от 40 до 49 лет (см. рис. 3). В 2004 г. уровень смертности женщин в возрасте 45-49 лет стал ниже на 14% по сравнению с 1996 г. Возможно, это есть результат целенаправленных профилактических мероприятий, в частности внедрения обязательного маммографического обследования женщин 40 лет и старше. Вероятно, этот факт также является и причиной некоторой стабилизации смертности в возрасте от 50 до 54 лет.

Рисунок 3. Динамика смертности от рака молочной железы женщин различного возраста в России (в расчете на 100000 женщин соответствующего возраста)

Динамика смертности в более старших возрастных группах продолжает оставаться неблагоприятной, снижения смертности от рака молочной железы у женщин в возрастах старше 55 лет добиться в России до сих пор не удается.

Как и большинство демографических процессов, смертность женщин от рака молочной железы в России имеет значительную дифференциацию по регионам. В 2004 г. разница между минимальными и максимальными значениями общего коэффициента смертности от рака молочной железы была почти пятикратной — от 9,3-9,8 в расчете на 100000 женщин в республиках Тыва и Дагестан до 41,0-46,5 в городах Санкт-Петербурге и Москве, а также 40,8 в Московской области. Отмеченные различия, конечно, в первую очередь связаны с различиями возрастных структур населения отдельных регионов, но также с особенностями распространения данной локализации среди женского населения отдельных территорий. При этом мы не учитывали в анализе проблемные, с точки зрения учета, территории, такие, как Чеченская Республика и Республика Ингушетия и автономные округа. Наименьшие коэффициенты смертности отмечаются прежде всего в республиках Саха (Якутия), Коми, Бурятия, Алтай, Марий Эл, Калмыкия и Чувашской Республике, а также Камчатской области. Высокие показатели, превышающие на 20% общероссийский показатель, наблюдаются в Тульской, Ростовской, а также Нижегородской, Калининградской и Калужской областях.

Следует отметить, что региональная дифференциация возрастных коэффициентов несколько различается. Для определения степени региональных различий мы воспользовались расчетом квартилей, которые показывают степень концентрации значений региональных коэффициентов. В результате было обнаружено, что если среди более молодых возрастных групп (до 50 лет) происходит некоторое сближение показателей: разница между 1-ми 3-м квартилями с 1990 по 2004 г. уменьшилась в возрастах 40-44 лет соответственно с 11,0 до 8,1, а в возрастах 45-49 лет — с 16,6 до 11,1, то в возрастах старше 50 лет, напротив, различия между регионами увеличились (см. рис. 4). Например, в возрастах 50-54 лет эта разность стала выше — с 14,9 до 17,2; 55-59 лет — с 15,9 до 21,7; 60-64 лет — с 21,8 до 24,3 и 65-69 лет — с 21,3 до 25,4.

Не вызывает сомнений, что региональные особенности, помимо объективных и субъективных причин, во многом определяются и организацией медицинской помощи населению, в частности развитием профилактичекого направления здравоохранения. С точки зрения снижения смертности от рака молочной железы, как уже отмечалось, имеет значение широкое распространение маммографических обследований, которое, по мнению специалистов, позволяет выявить заболевания на самых ранних стадиях развития и в большинстве случаев предотвратить смертность от указанной причины. Поэтому для анализа мы решили привлечь некоторые данные медицинской статистики, хотя и нельзя не учитывать тот факт, что качество этих данных не всегда адекватно отражает реальное положение вещей. Но другой информацией мы не располагаем, так как, к сожалению, в России отсутствует практика проведения общенациональных эпидемиологических обследований по изучению причин и факторов смертности от отдельных причин смерти.

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, 2003-2004 гг. только в Центральном и Северо-Западном федеральных округах коэффициенты смертности были выше общероссийского показателя соответственно на 17 и 11%. Напротив, в Дальневосточном федеральном округе смертность была ниже среднероссийской на 20%. Взаимосвязь между показателями болезненности и смертности в административных округах прямо пропорциональная: чем выше заболеваемость, тем выше и смертность.

Между тем в развитых странах в результате демографической модернизации, которая коснулась и тенденций смертности от рака молочной железы, в последнее время рост заболеваемости данной патологией не приводит к соответствующему росту смертности от этой причины. Своевременное выявление заболеваний на ранних стадиях его развития и проведение адекватного своевременного лечения способствуют в конце концов увеличению среднего возраста смерти от этой причины и увеличению общей продолжительности жизни. К сожалению, Россия и здесь находится в начале пути. Доля впервые зарегистри­рованных заболеваний раком молочной железы в III и IV стадиях до сих пор остается крайне высокой и в 2004 г. колебалась от 38,8% в Южном и Приволжском федеральных округах до 44,1% в Дальневосточном федеральном округе. В то же время число маммографии в расчете на численность женщин старше 35 лет пока еще остается недостаточным. Несмотря на то, что в целом по РФ частота маммографии в 2004 г. по сравнению с 2003 г. выросла на 9,1%, смертность от этой причины продолжает расти.

Таблица 1. Болезненность, смертность от рака молочной железы и частота маммографии у женщин в России в целом и в федеральных округах

Контингенты больных на конец 2004 г. (на 100000 женщин)

Доля имевших III и IV стадии заболевания среди, всех впервые выявленных в 2004 г.

Число маммографий на 1000 женщин 35 лет и старше

Общий коэффициент смертности от рака молочной железы (на 100000 женщин)

Россияне умирают от рака. Статистика это скрывает?

Антон Барчук: На федеральном уровне пока такой показатель недоступен. Чтобы посчитать выживаемость, нужно для каждого онкологического пациента иметь две даты: когда поставлен диагноз и когда умер.

Ну с этим же все должно быть просто. Разве нет?

Самое сложное в работе с регистрами — получать данные по выживаемости, которые имеют смысл, которыми можно оперировать. Нужна не просто фиксация факта болезни, а еще и корректные данные по стадии, по типу опухоли. Нужно учитывать причину смерти онкологических больных. Также нужно учитывать смертность здоровых людей того же возраста и пола, у которых нет рака. Ведь если высока смертность от других причин, то и расчеты выживаемости больных раком должны это учитывать. Мы как раз сегодня занимаемся тем, что пытаемся считать выживаемость различными методами. Это не так просто.

Значит, когда говорят, что выживаемость при раке в России ниже, чем в Европе и Америке, — это неправильно?

Выживаемость в России и за рубежом мы сегодня не можем сравнить объективно. И не только из-за базалиом или проблем с методикой. Например, в Финляндии выживаемость по раку молочной железы намного выше, чем в России. Но там это происходит не только из-за качественного лечения, но и за счет программы скрининга. То есть выявляется очень много женщин на ранних стадиях, есть и гипердиагностика. Эти пациентки не будут умирать, поэтому показатель выживаемости там выше. Это касается и рака предстательной железы. В Финляндии пациенты с этой опухолью живут гораздо дольше.

Видимо, в России все совсем плохо.

Это не означает, что в России лечат хуже. Чтобы увидеть объективную картину, нужно сравнивать больных с одной и той же стадией рака, с одинаковым морфологическим типом опухоли. И даже тогда могут возникнуть трудности.

А если честно, выживаемость — не самый простой метод оценки качества онкологической помощи, и он мало что может сказать о текущей картине. Есть куда более доступные индикаторы для каждого типа опухоли, но информация о них сейчас не собирается.

Какие это индикаторы?

Для каждой опухоли есть свои диапазоны. Это может быть время от появления симптомов до постановки диагноза; время от диагноза до начала лечения; количество удаленных при операции лимфатических узлов; качество удаленного при операции морфологического препарата; процент больных, получающих дополнительную к операции химиотерапию или лучевую терапию; процент больных, получающих адекватное обезболивание, и так далее. Важно, что для оценки этих показателей не надо ждать год, три или пять, как для того же индикатора выживаемости.

К сожалению, у нас к раковым регистрам относятся как к какой-то системе учета, как к бухгалтерии. Это неправильно. Во всем мире регистры — это мощнейшие научные центры. В скандинавских странах, например, больше половины всех научных исследований в онкологии делается на базе регистров. Смотришь на наши данные и понимаешь, что это материал для адекватных диссертаций. На основании них уже сейчас можно делать научные работы международного уровня.

На данных раковых регистров изучают факторы риска, создают программы скрининга, делают рекомендации для врачей: какие методы лучше не использовать, стоит ли рискнуть при такой локализации опухоли и сделать операцию, насколько эффективно будет такое-то лекарство у той или иной группы пациентов в реальной практике. Можно даже составлять прогнозы по заболеваемости, на этом основании составлять бюджеты на лекарственное обеспечение. Кстати, если врачи увидят, как можно использовать данные раковых регистров, они по-другому будут к ним относиться. Будут передавать корректную информацию, использовать единые классификации при определению диагноза, стадий.

Регистры могут многое рассказать даже о качестве работы онкологов на конкретной территории. Например, мы видим, что в этом регионе много случаев, когда диагноз выставляется уже посмертно. Едем туда и разбираемся. Причин может быть миллион, но, как правило, они системные и вполне устранимые. Это не всегда плохо. Иногда бывает, что онкологи и морфологи в таком регионе внимательнее относятся к постановке диагноза, в том числе посмертного. Или смотрим: а почему в этой больнице выживаемость намного ниже, чем в соседней? Это начинает обсуждаться. Задача не в том, чтобы кого-то наказать, а чтобы всем было лучше, прежде всего — пациентам. Так во всем мире делается. Но над регистрами нужно работать, вкладываться в это, обучать людей.

Российской онкологической статистике верить нельзя?

Наоборот, онкологическая статистика у нас в стране намного лучше, чем по любым другим заболеваниям. Так сложилось исторически. Регистрация онкологических заболеваний у нас ведется с 1953 года. Эта система не была разрушена после перестройки, а продолжала существовать. В конце 1990-х годов приказом Минздрава создали электронную систему регистрации. Практически в каждом регионе есть регистры, куда стекаются цифры по онкологии. То есть население России охвачено учетом на 90-95 процентов. Далеко не все страны могут похвалиться такой базой.

Но при желании ведь можно нарисовать любые цифры. Насколько сведения корректны?

Первичная и самая важная задача регистров — собирать данные по заболеваемости, то есть фиксировать новые случаи рака. С этой точки зрения цифры корректны для большинства опухолей. Это обусловлено объективными причинами. Для подтверждения онкологического заболевания всегда нужен морфологический диагноз — то есть проводится биопсия, исследуется ткань опухоли.

При других патологиях диагнозы часто выставляются субъективно, на основании жалоб или субъективных критериев. К тому же и пациент, и врач заинтересованы в том, чтобы морфологическое исследование было выполнено. Без этого пациенту просто не поставят диагноз, не выпишут дорогие лекарства. Придумать какие-то левые цифры, занизить или, наоборот, завысить первичные данные о новых больных практически невозможно и не имеет большого смысла. Любые манипуляции с табличными данными видно невооруженным глазом.

Все ли больные учитываются в раковых реестрах?

В региональных регистрах могут быть некорректные сведения по детским заболеваниям, гематологическим и опухолям мозга. Но эти проблемы характерны для всего мира. Связано это с тем, что больные с такими локализациями опухолей, как правило, лечатся не в диспансерах или вообще не по месту жительства, поэтому сведения о них могут не попасть в региональные регистры. Это системные недоработки, которые надо решать, но это вовсе не чей-то злой умысел или какая-то целенаправленная политика.

После замечания президента Путина о том, что нужно сделать упор на раннюю диагностику, статистика по пациентам с первыми стадиями рака начала стремительно расти. Совпадение?

Даже без всяких манипуляций, без всяких команд сверху можно десять раз перепутать данные о ранних стадиях. Есть такая опухоль кожи — базалиома. Это не совсем рак. Эти опухоли практически всегда выявляются в самом начале, смертей почти не вызывают. Если их включать в общую статистику онкологических заболеваний, то получится, что у нас высокий процент выявления рака на ранних стадиях и низкая летальность.

За рубежом базалиомы чаще не учитывают в общей статистике. Но эту особенность российской статистики никто не скрывает, она известна всем специалистам. От этой практики действительно нужно постепенно отходить. Мы пытаемся решить задачу по унификации российской и международной статистики. В том числе для этого в прошлом году перевели на русский язык международную классификацию онкологических болезней, а с этого года Минздрав рекомендовал ее использование во всех раковых регистрах страны.

Есть и другие объективные причины, которые могут вызывать путаницу, их нужно и важно объяснять, но это не сильно отражается на общей картине показателей заболеваемости и смертности. В некоторых регионах также есть проблемы с качеством установления стадии болезни. Но сборники с данными по отдельным локализациям опухолей врачам доступны, их можно открыть и посмотреть, как будет выглядеть статистика по тем или другим опухолям.

Важно понимать, что любую цифру, которая озвучивается, нужно воспринимать критически и смотреть, откуда она берется. Если официальные органы оглашают какие-то статистические сведения, которые кому-то кажутся странными, это не значит, что их придумывают. Цифры, по крайней мере, в раковых регистрах реальные, просто нужно уметь их правильно интерпретировать.

Допустим, очень аккуратно надо подходить к показателю увеличения выявления больных онкологией на поздних стадиях. Многие склонны считать, что это индикатор плохой работы онкологической помощи. Когда у нас в регионах начали внедряться аппараты ПЭТ/КТ, мы стали видеть метастазы у тех больных, у которых до этого ничего не выявлялось. Просто раньше не было такой аппаратуры, таких методик. А если не учитывать этого и просто поставить рядом две цифры, то появится ощущение, что у нас поздно выявляют онкологию. Но на самом деле цифры растут не потому, что все плохо. А наоборот — появляются пациенты, которых раньше просто не могли диагностировать, и они умирали. Любая попытка использовать статистические данные без должного осмысления обречена.

Еще раз говорю: онкологическая статистика у нас в стране в разы лучше статистики по другим заболеваниям. Это было показано в научных работах. Ученые из Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ и немецкого Института демографических исследований Макса Планка смотрели различия при установлении причин смерти в регионах России — насколько они корректны, совпадают ли между регионами. В числе наименее проблемных причин были в том числе смерти от ДТП и онкологические заболевания. Как вы понимаете, смерть по причине ДТП трудно с чем-то перепутать. А то, что онкологические заболевания также вошли в этот список, косвенно свидетельствует о том, что качество установления данной причины смерти лучше, чем других причин.

Могу открыть вам большой секрет, который вовсе и не секрет, но в него никто не верит. Смертность от онкологических заболеваний в России снижается уже долгие годы. Например, до 1990 года она росла, а после плавно идет вниз.

Но Минздрав отчитывается, что лишь в 2017 году пошло снижение, а до этого онкология росла.

Тут нет противоречий. Есть абсолютные цифры и стандартизированные показатели, которые рассчитываются с учетом возрастного состава населения. Это очень важно. Потому что население стареет, и если мы будем брать голые цифры, то количество умерших будет расти ровно потому, что у нас становится больше людей старшего возраста. Эта методика применяется во всем мире. Простой пример: в 2007 году в России было зарегистрировано около 22 800 смертей от рака молочной железы, а в 2015 — 23 000. То есть вроде бы есть рост. Но при этом стандартизованный показатель в 2007 году был 17,2 смерти на 100 000 женщин, а в 2015-м составил 15,2. То есть стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы снижается.

Выходит, мы зря критикуем российскую онкологию? На самом деле она работает замечательно?

Снижение смертности от рака в основном идет из-за значительного сокращения опухолей легкого и желудка. И связано это скорее с немедицинскими вещами. У нас снижается распространенность курения — а это чуть ли не ведущий фактор риска рака. Если взять всех онкологических больных, которые умирали в Советском Союзе и в России, то чуть больше трети погибали из-за курения, особенно среди мужчин. Сейчас с каждым годом смертность у нас снижается и, надеюсь, будет дальше снижаться благодаря программе по ограничению распространения табака. И что еще интересно — смертность от рака легкого у российских женщин низкая и отстает от Европы лет на 20. Но это как раз тот случай, когда нагонять не надо.

А вот снижение смертности от рака молочной железы и рака кишечника может быть связано с увеличением эффективности лечения.