ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В статье приведены собственные и литературные данные, касающиеся сочетания злокачественных опухолей яичников и беременности. Опухоли яичников среди беременных женщин встречаются достаточно редко — около 1 случая на 1000 беременных. Прогноз злокачественных опухолей яичника, выявленных на фоне беременности, по данным литературы и собственных исследований, не отличается от такового у не беременных. Выбор оптимальной тактики лечения и ведения беременности и родов c опухолями яичников у пациенток должен осуществляться совместно специалистом-онкологом и акушером-гинекологом с целью успешных родов и рождения здорового ребенка.
Актуальность
Тема актуальна тем, что злокачественные опухоли яичников заключаются в уникальности самой природы яичника и его роли в жизнедеятельности женского организма. Рассмотрим более подробно виды новообразований яичников у беременных женщин, клинику, диагностику.
Классификация новообразований
Под злокачественными новообразованиями яичников подразумевается рак. Рак яичников подразделяется на :
Первичный (возникает из неизменной эпителиальной ткани)
Вторичный (развивается в результате доброкачественного процесса)
Злокачественные опухоли делятся на эпителиальные, герминогенные и стромальные. Беременные женщины чаще всего сталкиваются с эпителиальными опухолями яичников.
Среди большого разнообразия опухолей яичников (неэпителиальные гистотипы) выделены:
стромы полового тяжа;
Среди эпителиальных:
муцинозные и серозные доброкачественные кистомы;
пролиферирующие опухоли пограничного типа;
злокачественные новообразования яичников.
Анализируя особенности их клинической картины, диагностики и лечения, постараюсь показать своеобразие течения процесса на фоне беременности, влияние детородной функции на возникновение опухолей яичников и возможность сохранения репродуктивных органов у женщин после лечения.
Этиология
Рак развивается на фоне воздействия канцерогенных факторов ( под ними понимаются радиационное воздействие, чрезмерное пребывание под открытыми лучами солнца, употребление большого количества химической и ГМО пищи, загрязнённость воздуха и воды).
Существует возможность передачи заболевания генетическим путём. Наследственный фактор выявлен у 10% пациенток.
Развитию рака яичников способствует постоянно высокий уровень эстрогенов, который поддерживается из-за дисфункции гипоталамо-гипофизной системы.
“Непрекращающаяся овуляция” также может спровоцировать развитие рака яичников. Это происходит из-за ослабления эпителия и оболочки внутренних органов.
Симптомы
Острый живот (постоянная острая боль в животе, тошнота и рвота), запоры, общая слабость, небольшое повышение температуры, отёчность ног, возникновение тромбозов.
Диагностика рака яичника у беременной
В период беременности диагностика яичников затруднена, поскольку о мере роста матки они подымаются наверх и оказываются практически невидимыми как при внешнем влагалищном осмотре, так и при проведении УЗИ. Сложности диагностики связаны также стем, что нельзя использовать методы лучевого воздействия. Будущим мамам поставить диагноз можно по результатам следующих исследований:
Все современные варианты УЗИ (исследуются органы малого таза, а также молочные железы, щитовидная железа),
Магнитно-резонансная томография проводится с середины второго триместра, когда риск негативного воздействия на плод минимален.
Лапароскопия (проводится в редких случаях, очень аккуратно во избежание стимулирования матки).
Общий и клинический анализ крови и мочи.
Для выявления причин и последствий могут быть проведены такие процедуры, как:
Осложнения
метастазирование в соседние органы
метастазирование в плод ( встречалось 25 раз за последние 100 лет)
ослабление женского иммунитета
отставание в физическом и психическом развитии малыша
Лечение
Если у будущей мамы был выявлен рак яичников, то обязательным является удаление опухоли. Беременная самостоятельно решает, сохранять беременность или нет. В зависимости от её решения специалисты будут выбирать оптимальные варианты дооперационной и послеоперационной терапии. В любом случае пациентке не стоит заниматься самолечением. Бесконтрольный приём лекарственных препаратов и бабушкиных методов не избавит от болезни, но может спровоцировать многие побочные эффекты. Будущей маме, решившей сохранить малыша, необходимо соблюдать спокойствие. Рак редко метастазирует в плаценту и плод, е стоит волноваться о заражении крохи. Мамино спокойствие — это залог правильного детского психологического и физического развития. Очень важно полностью довериться своему лечащему врачу и соблюдать все его назначения и рекомендации.
Полноценный курс лечения состоит из:
химиотерапии (во время беременности возможно использование препаратов на основе платины, они не оказывают негативного воздействия на плод),
удаления опухоли ( операция может проводиться консервативным путём, чаще используют современные методы лазерного, ионного, азотного удаления),
повторной химиотерапии или радиотерапии (она в редких случаях назначается в период беременности),
витаминнотерапии, санаторно-курортного лечения.
Если диагноз был поставлен в 3 триместре, то врачи стараются начать лечение после родов. При обнаружении рака последних стадий в первые 12 недель беременности рекомендуется прерывание беременности, поскольку лечение чревато выкидышем или множественными патологиями плода.
Профилактика
Основной профилактической мерой по предотвращению рака яичников является своевременное выявление и удаление любых новообразований в детородном органе.
Для минимизации риска развития рака яичника женщинам следует:
вести здоровый образ жизни,
оградить себя от постоянных стрессов,
ограничить воздействие канцерогенных факторов,
планировать беременности таким образом, чтобы зачатие происходило не ранее двух лет после родов.
Список литературы
1.Глазунов М. Ф.Опухоли яичников,Л., 1961.
2.Василевская Л. Н. и др.Гинекология, М., 1985.
3. Головин Д.И. Атлас опухолей человека,Л.,1975.
5 Robbins & Cotran. Pathologic basis of disease, Boston, 1996
Почему развиваются онкологические заболевания у беременных? Исследований, изучающих злокачественные процессы во время беременности, недостаточно не потому, что рак во время беременности случается редко, но и в связи с морально-этическими особенностями проблемы. Но, несмотря на это, есть работы, которые показывают, что процессы канцерогенеза (развития рака) и эмбриогенеза (развития и формирования плода) очень похожи, поэтому благоприятный для плода иммунный и гормональный фон женщины становится таким же благоприятным и для злокачественных процессов.
Наиболее частыми онкологическими заболеваниями во время беременности являются: рак шейки матки (12 случаев на 10 000 беременностей), молочной железы (1 случай на 3000 беременностей), яичников (1 случай на 18 000 беременностей), толстой кишки (1 случай на 50 000 беременностей) и желудка, рак щитовидной железы и гематологические заболевания.
Выделяют факторы риска: поздняя беременность (с возрастом повышается заболеваемость раком), нарушения гормонального фона женщины, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), наследственность.
Наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов
Важно отметить, что наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов! Но можно найти описание единичных клинических случаев метастазирования опухоли в плаценту и плод — преимущественно при меланоме (агрессивный рак кожи), мелкоклеточном раке легкого, неходжкинской лимфоме и лейкозе (в 1% случаев лейкоз может передаваться ребенку).
Рак на ранних стадиях протекает преимущественно бессимптомно, но все же выделяют неспецифические жалобы: слабость и утомляемость, отсутствие или снижение аппетита, появление тошноты и рвоты, а также появление уплотнений в молочных железах и выделений из половых путей, — все это легко соотносится и с беременностью в том числе.
Безопасными методами диагностики во время беременности являются эндоскопические (гастро- и колоноскопия с седацией и биопсией), УЗИ и МРТ, не обладающие рентгеновским излучением, и, следовательно, не имеющие тератогенного (повреждающего плод) действия. В отдельных случаях допускается использование рентгена и компьютерной томографии с применением защитных экранов.
Влияние онкологического заболевания на течение и прогноз беременности, а также на жизнь матери и плода зависит от того, в какой период беременности и на какой стадии диагностирован рак, что также определяет возможности в терапии. Тактика определяется только индивидуально и зависит от вида и стадии рака.
Если заболевание диагностировано до 12 недель (1-й триместр), большинство из специфических методов лечения на этом сроке опасны для плода, так как есть высокая вероятность нарушения его развития и/или риск формирования аномалий внутренних органов. Поэтому на данном этапе с пациенткой обсуждается возможность прерывания беременности в интересах сохранения жизни женщины, либо возможность задержать начало терапии до жизнеспособного периода плода (28 недель) с целью родоразрешения, или до 2–3 триместра беременности, когда основные процессы формирования внутренних органов плода закончены. Но даже в этом случае нельзя полностью исключить аномалию развития плода в процессе терапии. В то же время увеличение срока ожидания лечения может быть сопряжено с риском для жизни матери.
Лечение рака во время беременности является комплексным. Самым распространенным и безопасным методом считается операция, особенно после 1 триместра беременности, хотя и здесь для каждого типа рака есть свои особенности.
- При раке молочной железы — на любом сроке возможно выполнение как органосохраняющей операции, так и мастэктомии (удаление молочной железы) с возможностью выполнения биопсии сторожевого лимфоузла в обоих случаях (с помощью радиофармпрепарата можно обнаружить метастазы в регионарных лимфоузлах, но не рекомендуется использовать для этой процедуры метиленовый синий).
- При раке кишечникавозможно хирургическое лечение и до, и после 20 недель беременности при условии, что в патологический процесс не вовлечена матка с плодом и есть возможность ее сохранения; но в случае рака толстой кишки надо помнить, что метастазы в яичники во время беременности случаются в 25% случаев (против 3–8% при отсутствии беременности), поэтому целесообразно выполнение биопсии обоих яичников во время операции, а двустороннее удаление – только в случае гистологического подтверждения их вовлечения в патологический процесс и только после 12–14 недель беременности, но и в этих сроках будет сохраняться высокий риск выкидыша.
- При раке яичников объем операции в зависимости от ситуации может быть минимальным — удаление только пораженного яичника — или стандартным, что предполагает удаление матки с обоими яичниками, и в этом случае на сроках до 24 недель сохранение беременности невозможно, а позже 24 и ближе к 36 неделям — кесарево сечение с последующей радикальной операцией.
- Рак шейки матки на ранних стадиях IA-IB1 (опухоль до 2 см) — конизация (резекция шейки матки) и трахелэктомия (ампутация шейки матки) с удалением регионарных лимфоузлов, в более продвинутых стадиях — решается вопрос о проведении предоперационной химиотерапии и родоразрешении для рассмотрения возможности проведения лучевой терапии.
Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины
Что касается химиотерапии, ситуация с ней довольно простая: когда она показана (рекомендации и цель ее проведения при беременности аналогичны таковым при отсутствии беременности), независимо от типа рака и его распространенности, предоперационная или профилактическая (послеоперационная) — главным условием ее безопасного проведения для матери и плода является 2–3 триместры беременности.
А вот проведение лучевой терапии противопоказано в течение всей беременности и возможно только после родоразрешения. Кормление грудью также запрещено во время всего периода специфической терапии онкологического заболевания.
Если мы говорим про беременность после рака, то надо учитывать множество факторов: объем и сроки специфического лечения, используемые в схеме химиопрепараты (например, если женщина получала в послеоперационном периоде таргетную терапию, то до планирования и наступления беременности должно пройти не менее года), биологию опухоли — ее гормональный статус, т. к. по окончанию основного этапа лечения требуется проведение антигормональной терапии в течение 5, а по последним рекомендациям — 10 лет. В этих случаях до планирования беременности рекомендуется не менее 2–3 лет и возобновление антигормональной терапии после рождения ребенка.
Это общие рекомендации. Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины. Принятие решения должно быть совместным (беременной женщины и консилиума специалистов), очень важно объяснить женщине, что прерывание беременности не останавливает развитие рака, а дает возможность незамедлительного начала комплексного лечения.
Профилактика рака во время беременности — это, прежде всего, планирование беременности с необходимым комплексом обследований перед ее наступлением.