Заболеваемость
Заболеваемость опухолями яичка в Европе удваивается каждые 20 лет. В среднем заболеваемость раком яичка в Европе составляет 6,3 на 100 тыс. чел мужского населения, достигая наивысших показателей в странах севера Европы ― 6,8 на 100 тыс. чел. в год. При этом смертность остается крайне низкой ― 0,38/100 тыс. мужчин. Около 60% герминогенных опухолей являются несеминомными или смешанной гистологии, 40% ― семиномы. Инвазивный рак яичка развивается из внутриканальцевой неоплазии (TIN), которая часто обнаруживается в окружающей опухоль здоровой паренхиме яичка. При выполнении биопсии контралатерального яичка у 2-5% пациентов в нем также обнаруживается TIN, что согласуется с развитием билатеральных опухолей у 2-3% больных.
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования опухоли, удаленной при орхофуникулэктомии [IV,B].
При уровне бета-ХГ свыше 200 МЕ/мл необходимо расценивать опухоль как несеминомную и применять соответствующую лечебную тактику [IV,B].
У пациентов с клинической картиной внегонадной герминогенной опухоли диагноз устанавливается на основании биопсии или высокого уровня b-хорионического гонадотропина (бета-ХГ).
Пациентам с обширным метастатическим поражением легких или других органов по жизненным показаниям показано немедленное начало химиотерапии. Диагноз в этих случаях может быть установлен без выполнения биопсии на основании сочетания типичной клинической картины и повышенных уровнях АФП или бета-ХГ [IV,B].
Стадирование и оценка прогноза
У всех пациентов исследуются опухолевые маркеры (АФП, бета-ХГ, ЛДГ) перед и через 7-10 дней после орхофуникулэктомии, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Ультразвуковое исследование обоих яичек выполняется с использованием датчика 7,5 МГц [III,В].
В обязательном порядке выполняются компьютерная томография органов грудной клетки (не обязательна при I стадии), брюшной полости и малого таза [III, B].
МРТ головного мозга выполняется по клиническим показаниям.
Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета выполняется у больных с отдаленными метастазами, повышенным уровнем щелочной фосфатазы или по клиническим показаниям [IV,B].
ПЭТ не дает дополнительной информации, и рутинное применение не рекомендуется при I стадии [I, B]. ПЭТ показан пациентам II-III стадии с резидуальной опухолью >3см после проведенной химиотерапии.
Если пациент планирует в дальнейшем отцовство, то рекомендуется до начала химиотерапии определить уровни тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), выполнить спермограмму и заморозку спермы. • Если по данным КТ выявляются подозрительные на метастазы забрюшинные лимфоузлы (до 1см), то КТ следует повторить через 6 недель для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.
В случае если у пациента по данным обследования нет метастазов, но имеются повышенные уровни опухолевых маркеров, то необходимо мониторировать их уровень до нормализации. Прекращение снижения уровня маркеров свидетельствует о диссеминации процесса.
Обязательна уже на раннем этапе консультация химиотерапевта.
Возможно выполнение биопсии здорового контралатерального яичка, особенно при его атрофии (объем 34%. Таким образом, у пациентов с высоким риском развития ВПК должна обсуждаться биопсия контралатерального яичка. Данная процедура выполняется одномоментно с орхофуникулэктомией.
У больных с внегонадной герминогенной забрюшинной опухолью ВПК обнаруживается в 34%, но после проведенной химиотерапии ― лишь в 10%. При отсутствии специфического лечения у 70% больных с ВПК в течение 7 лет разовьется инвазивная опухоль яичка. Поэтому больные должны быть информированы о потенциальном риске обнаружения ВПК и им необходимо предложить биопсию контралатерального яичка. Учитывая, что длительная выживаемость этих больных близка к 100% вне зависимости от выбранного лечения, пациенту необходимо самому дать возможность принять решение, выполнять ли биопсию здорового или ограничиться клиническим наблюдением. В случае если больной уже получил химиотерапию, биопсию не имеет смысла выполнять в течение первых 2 лет после ее окончания.
Существуют три основные лечебные опции ― орхофуникулэктомия, лучевая терапия и наблюдение ― которые должны быть обсуждены с каждым пациентом. Орхофуникулэктомия и лучевая терапия позволяют окончательно вылечить ВПК, но ценой потери фертильности. Так как интервал между обнаружением ВПК и развитием опухоли яичка обычно долгий, для больных, желающих завести детей, можно предложить наблюдение. При этом необходимо регулярно выполнять УЗИ яичка.
Лучевая терапия в дозе 20Гр (по 2Гр, 5 фракций в неделю) способна уничтожить все фокусы ВПК. С целью сохранения продукции тестостерона исследовалась возможность снижения суммарной дозы до